Нейрореабилитация при повреждении мозга: двойные задачи и новые технологии

Клинический нейропсихолог Европейского центра нейронаук, Лолес Вильялобос, объясняет в этой статье использование двойных задач и новых технологий для нейрореабилитации при повреждениях мозга.

Выполнение нейрореабилитационных мероприятий, требующих вовлечения различных процессов, позволяет более всесторонний подход и приближает терапию к реальному функционированию нашего мозга и его восстановлению после повреждения мозга. В настоящее время новые технологии позволяют эффективно и мотивирующе для пациентов выполнять эти интегрированные задачи. В результате мы способствуем лучшим результатам в процессе реабилитации.

Повреждение мозга и нейрореабилитация

Повреждение мозга обычно приводит к нарушениям в различных сферах функционирования пациента, наиболее распространёнными из которых являются нарушения моторики, когнитивной деятельности, эмоциональной и поведенческой сфер (Wilson et al., 2017). Эти нарушения существенно меняют повседневную жизнь пациента и его родственников (D’Ippolito et al., 2018).

Традиционно в нейрореабилитации каждый специалист вмешивается в соответствующую сферу. Во многих случаях физиотерапевты, эрготерапевты, логопеды, нейропсихологи и др. обеспечивают координированный и дополняющий, но независимый подход. Однако человеческий мозг функционирует интегрированно: различные процессы взаимосвязаны. Например, любая относительно сложная моторная активность требует соответствующей когнитивной нагрузки для её наиболее эффективного выполнения.

Таким образом в повседневной жизни мы никогда не выполняем такую деятельность, как ходьба, изолированно: одновременно мы думаем, куда идём, какой путь выбрать, что будем делать по прибытии, или даже разговариваем с собеседником. Точно так же при приготовлении пищи мы должны стоять, передвигаться по кухне, использовать руки для манипуляций с продуктами и посудой, а одновременно планировать этапы рецепта, помнить, где находятся ингредиенты, какой шаг выполнен, какой следует дальше и т. д.

Парадигма двойных задач

Поскольку это привычно в повседневной жизни, мы должны перенести это в сферу нейрореабилитации после повреждения мозга и включить в программы, мероприятия и процедуры, объединяющие различные процессы. На основании этой идеи уже несколько лет в нейрореабилитации широко применяют парадигму двойных задач (Woollacott & Shumway-Cook, 2002), при которой пациент в рамках реабилитационной активности должен одновременно выполнять несколько координированных задач, обычно одну с моторной и другую с когнитивной составляющей.

Адаптация двойных задач под профиль пациента с повреждением мозга

У пациента с последствиями черепно-мозговой травмы, испытывающего трудности при ходьбе и проблемы с вниманием или различными процессами исполнительных функций, обычно проводят занятия, при которых во время ходьбы по более или менее сложной среде (можно постепенно менять её) пациенту предлагают выполнять дополнительные задачи на когнитивном уровне, например считать количество раз, когда терапевт совершает определённый жест или произносит слово, выполнять устные расчёты или говорить по телефону. Применение этих двойных задач в реабилитационной программе пациентов с повреждением мозга показало свою эффективность (Kim et al., 2014; Park & Lee, 2019).

Иногда мы работаем с пациентами с серьёзными последствиями повреждения мозга и можем подумать, что использование такого рода задач неуместно или сложно реализуемо. Тем не менее возможности по адаптации и настройке этих задач очень обширны. Фактически мы смогли применить их у большинства пациентов с повреждением мозга.

Случай повреждения мозга после ДТП

В настоящее время в Европейском центре нейронаук (CEN), центре интенсивной нейрореабилитации в Мадриде, мы, например, работаем с пациентом после тяжёлой автокатастрофы, у которого наблюдается значительное нарушение моторики (а также когнитивные и эмоциональные последствия). Текущая цель на этом этапе — удерживать пациента в положении стоя с минимальной помощью. Однако из-за сильной боли в ноге вследствие тяжести травмы, множества переломов и длительного полного покоя это становится для него действительно сложной задачей.

Одновременное выполнение когнитивной задачи, помимо пользы самой по себе, даёт в данном случае переключение внимания на эту деятельность, снижает концентрацию на боли и, как следствие, усиливает пользу от упражнения на удержание стоя. Так, просто стоять, сосредоточившись на своём положении и длительности, можно пять-десять минут; однако при выполнении одновременно когнитивной задачи пациент с повреждением мозга способен оставаться в стоячем положении и эффективно выполнять её более получаса.

Двойные задачи и новые технологии

Новые технологии сегодня являются незаменимыми инструментами в работе с пациентами с повреждением мозга. В CEN у нас есть множество технологических средств и робототехники, которые помогают пациентам и позволяют им продвигаться в своём реабилитационном процессе.

Вернёмся к пациенту с повреждением мозга: он ещё не может самостоятельно стоять, удерживая весь вес на ногах. Использование устройства Rysen (единственная в мире система трёхмерной разгрузки веса, позволяющая работать над равновесием и ходьбой) даёт возможность поддерживать нужный процент его веса с помощью шлейки. Это позволяет регулировать уровень нагрузки и постепенно увеличивать его, так что пациент со временем удерживает всё больший процент своего веса. Находясь в положении стоя, мы можем добавить вторую задачу когнитивного характера с учётом его уровня.

Когнитивная и моторная работа с NeuronUP и Rysen

Кроме того, в центре мы используем NeuronUP с некоторыми пациентами, требующими тренировки определённых нарушенных когнитивных процессов. Уже некоторое время у нас есть большая сенсорная панель, что обеспечивает лучшее взаимодействие пациентов с ней, большую вовлечённость и мотивацию, использование обеих конечностей с большим диапазоном движений, а также выполнение упражнений в положении стоя.

В рассматриваемом случае, когда пациент стоит в шлейке Rysen, мы размещаем перед ним экран с занятиями NeuronUP, адаптированными под его особенности. С учётом его когнитивных нарушений после повреждения мозга важно работать на визуально-внимательном уровне и над исполнительной функцией. В этом смысле очень полезным является упражнение «Копирование схем». В нём пациенту нужно внимательно рассмотреть образец с рядом ячеек и воспроизвести его, размещая точные элементы в соответствующих местах.

Также, если мы хотим добавить движущиеся элементы и увеличить нагрузку на более сложные внимательные процессы и рабочую память, интересными и мотивирующими для пациента с повреждением мозга оказываются упражнения, такие как «Фишки». В них серия фишек с цифрами перемещается по экрану, и пациент должен их найти и отметить в порядке от большего к меньшему. Кроме того, это позволяет работать над наблюдением и подавлением нежелательных реакций.

Ещё одно недавно введённое и мотивирующее для пациента упражнение — «Соотнесение понятий», в котором нужно соединять пары слов по их семантической связи. Это позволяет работать на когнитивном уровне над логическим мышлением и на моторном уровне над движением верхней конечности с большим амплитудным диапазоном, перетаскивая слова по экрану, удерживая их нажатими.

Выводы

Таким образом нам удалось добиться того, что пациент с повреждением мозга удерживает положение стоя, выполняя упражнения в течение гораздо более длительного времени, чем без дополнительной задачи, перенаправляя внимание с боли на внешнюю активность. Кроме того, мы можем работать над различными моторными и когнитивными процессами интегрированно, более подобно повседневным занятиям.

Нейрореабилитация пациентов, перенёсших повреждение мозга, — это область постоянного развития и прогресса. Скоординированная и интегрированная работа всех задействованных специалистов, применяющих техники и инструменты с доказанной научной базой, а также использование новых технологий позволяют развивать индивидуализированные программы, которые значительно способствуют прогрессу пациентов.

Ссылки

D’Ippolito, M., Aloisi, M., Azicnuda, E., Silvestro, D., Giustini, M., Verni, F., Formisano, R., & Bivona, U. (2018). Changes in Caregivers Lifestyle after Severe Acquired Brain Injury: A Preliminary Investigation. BioMed Research International, 1, 1–14. https://doi.org/10.1155/2018/2824081

Kim, G. Y., Han, M. R., & Lee, H. G. (2014). Effect of dual-task rehabilitative training on cognitive and motor function of stroke patients. Journal of Physical Therapy Science, 26(1), 1–6. https://doi.org/10.1589/jpts.26.1

Park, M. O., & Lee, S. H. (2019). Effect of a dual-task program with different cognitive tasks applied to stroke patients: A pilot randomized controlled trial. NeuroRehabilitation, 44(2), 239–249. https://doi.org/10.3233/NRE-182563

Wilson, L., Stewart, W., Dams-O’Connor, K., Diaz-Arrastia, R., Horton, L., Menon, D. K., & Polinder, S. (2017). The chronic and evolving neurological consequences of traumatic brain injury. The Lancet Neurology, 16(10), 813–825. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30279-X

Woollacott, M & Shumway-Cook, A. (2002). Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait Posture, 16: 1–14. https://doi.org/10.1016/S0966-6362(01)00156-4

Если вам понравилась эта статья о нейрореабилитации при повреждениях мозга с использованием парадигмы двойных задач и новых технологий, возможно, вас заинтересуют следующие публикации от NeuronUP:

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
Neurorrehabilitación en daño cerebral: tareas duales y nuevas tecnologías