Il funzionamento sociale nella schizofrenia

Lo psicologo clinico e docente di Neuropsicologia Feliz Inchausti spiega in questo articolo il funzionamento sociale nella schizofrenia e illustra il trattamento per migliorare il funzionamento interpersonale in questo disturbo mentale.

Le difficoltà interpersonali sono state ampiamente descritte negli individui con disturbi dello spettro della psicosi e, nello specifico, costituiscono una caratteristica principale della schizofrenia. Tra i deficit sociali più frequenti vi sono, per esempio, i problemi nel conversare con altre persone in modo fluido, gestire i conflitti o comportarsi in modo assertivo con familiari, amici o membri della comunità. Queste limitazioni, altamente invalidanti, rendono l’allenamento delle abilità sociali (AHS) una parte essenziale del trattamento per queste persone e, inoltre, l’AHS è raccomandato in numerose linee guida cliniche sulla schizofrenia.

Trattamento per migliorare il funzionamento interpersonale nella schizofrenia

I trattamenti attuali per migliorare il funzionamento interpersonale nella schizofrenia possono essere suddivisi in due grandi gruppi: quelli derivati dal comportamentismo e quelli basati sull’allenamento della cognizione sociale.

Trattamenti derivati dal comportamentismo

L’obiettivo generale del primo gruppo di trattamenti è migliorare il funzionamento sociale dei pazienti attraverso l’allenamento sistematico di comportamenti socialmente efficaci, seguendo le teorie della modifica comportamentale e dell’apprendimento sociale.

Alcuni studi supportano l’efficacia di questo tipo di interventi per migliorare il funzionamento sociale dei pazienti con schizofrenia e persino per ridurre i sintomi psicotici, le ricadute e le ospedalizzazioni. Tuttavia, risultati più recenti hanno indicato che i loro effetti e la capacità di generalizzazione sono piuttosto più limitati di quanto si credesse.

Per esempio, una meta-analisi di Pilling et al. [1] non ha riscontrato alcun beneficio significativo negli studi clinici che utilizzavano programmi comportamentali di AHS. Analogamente, Kurtz e Mueser [2] hanno dimostrato che questi trattamenti hanno solo un effetto moderato sul funzionamento psicosociale (d = 0.52) e un effetto piccolo nella riduzione delle ricadute (d = 0.23). In questa direzione, una recente revisione della collaborazione Cochrane [3] ha concluso che non è ancora chiaro se i programmi attuali di AHS producano risultati superiori alle cure convenzionali.

Trattamenti basati sull’allenamento della cognizione sociale

Il secondo gruppo di trattamenti si è concentrato su allenare diverse aree della cognizione sociale con l’obiettivo di migliorare il funzionamento interpersonale dei pazienti con schizofrenia. Il termine cognizione sociale si riferisce a diverse abilità neurocognitive che stanno alla base delle interazioni sociali. Le abilità che hanno suscitato maggior interesse nel campo della schizofrenia sono quelle della teoria della mente (ToM), del riconoscimento emozionale e degli stili di attribuzione.

Un trattamento molto noto di questo tipo è il Social Cognition and Interaction Training (SCIT)[4]. Sono disponibili dati che dimostrano l’efficacia del SCIT nei pazienti con schizofrenia, così come di altri programmi simili che includono moduli specifici per migliorare il riconoscimento facciale delle emozioni, la ToM o lo stile di attribuzione. Nonostante ciò, Kurtz e Richardson [5] hanno rilevato che questo tipo di programmi ha un impatto disomogeneo sulla cognizione sociale. In particolare, è stato osservato che i loro effetti sul riconoscimento facciale delle emozioni variano da moderati ad elevati (identificazione, d = 0.71 e discriminazione, d = 1.01). Tuttavia, il loro impatto sulla ToM è inferiore (d = 0.46) e nullo sulla percezione sociale, sullo stile di attribuzione e sui sintomi positivi e negativi della schizofrenia.

Livello clinico

A livello clinico, è stato inoltre messo in discussione l’uso che questo tipo di programmi fa di compiti informatizzati per l’allenamento interpersonale. Sembra logico supporre che per migliorare efficacemente le abilità mentali che danno senso alle interazioni sociali sia necessario praticarle in contesti interpersonali reali, simili a quelli che i pazienti vivono quotidianamente.

Livello teorico

Da un punto di vista teorico, esistono inoltre abbondanti evidenze che indicano che i deficit sociali della schizofrenia sono correlati in modo più consistente alle difficoltà di comprendere e integrare gli stati mentali propri e altrui in situazioni interpersonali ad alto contenuto emotivo, piuttosto che a deficit neurocognitivi isolati.

AHS orientato alla metacognizione

Alla luce di questi risultati, Ottavi et al. [6] hanno sviluppato un nuovo programma di trattamento che integra AHS e allenamento metacognitivo per migliorare l’impatto sul funzionamento sociale dei pazienti con schizofrenia: l’AHS orientato alla metacognizione, in inglese Metacognition-Oriented Social Skills Training (MOSST).

Le abilità sociali allenate in MOSST sono simili a quelle di altri programmi convenzionali di AHS. Tuttavia, questo trattamento si concentra in modo specifico nel promuovere la metacognizione dei partecipanti, in particolare affinché comprendano correttamente le dinamiche e i processi mentali che sottendono i contesti sociali.

In questo senso, MOSST offre un approccio unico per sviluppare le abilità di autoriflessività, ossia per formare rappresentazioni mentali sempre più complesse di sé come individuo con pensieri, emozioni e desideri propri che, a loro volta, motivano il proprio comportamento sociale e quello degli altri.

L’obiettivo è far capire ai partecipanti che i propri pensieri, sentimenti o desideri sono esperienze soggettive diverse da quelle altrui e che le proprie aspettative interne non devono necessariamente avere un effetto diretto sulla realtà. Una descrizione più dettagliata di MOSST è disponibile in Inchausti et al [7] o cliccando qui.

Un recente studio clinico pubblicato dal nostro team su Schizophrenia Bulletin, la principale rivista scientifica sulla schizofrenia e i disturbi ad essa affini [8, 9] (disponibile cliccando qui), ha dimostrato la superiorità di questo tipo di interventi rispetto ad altri basati unicamente sull’allenamento sistematico di comportamenti sociali desiderabili.

Risultati dello studio

I risultati di questo studio suggeriscono che includere un allenamento sistematico nelle abilità metacognitive genera miglioramenti superiori e più duraturi (i progressi persistono in modo significativo a 6 mesi dalla fine del trattamento) nel numero e nella qualità dei contatti interpersonali, nonché un calo significativo nella frequenza di comportamenti sociali dirompenti e/o aggressivi di questi pazienti.

Implicazioni cliniche

Se replicati, questi risultati hanno importanti implicazioni cliniche. In primo luogo, perché si tratta di un programma di durata relativamente breve (16 sessioni di 90 minuti con frequenza settimanale), in un contesto di gruppo con 5-10 partecipanti per gruppo, il che lo rende piuttosto costo-efficace, manualizzato e capace di produrre miglioramenti sostenuti nel tempo nel funzionamento psicosociale delle persone con schizofrenia.

Tuttavia, a causa dell’enfasi metacognitiva di MOSST, è importante sottolineare che i partecipanti con maggiori difficoltà neurocognitive (ad es. attenzione, memoria o velocità di elaborazione) avranno bisogno di una riabilitazione neurocognitiva preliminare, per esempio con piattaforme come NeuronUP, affinché il trattamento sia pienamente efficace. In questo senso, il funzionamento neurocognitivo di questi pazienti è un aspetto preliminare fondamentale affinché interventi come MOSST risultino veramente utili.

Riferimenti

• Pilling S, Bebbington P, Kuipers E, Garety P, Geddes J, Martindale B, Orbach G, Morgan C: Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychol Med 2002, 32(5):783-791.
• Kurtz MM, Mueser KT: A meta-analysis of controlled research on social skills training for schizophrenia. J Consult Clin Psychol 2008, 76(3):491-504.
• Almerie MQ, Okba Al Marhi M, Jawoosh M, Alsabbagh M, Matar HE, Maayan N, Bergman H: Social skills programmes for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2015(6):Cd009006.
• Penn DL, Roberts DL, Combs D, Sterne A: Best practices: The development of the Social Cognition and Interaction Training program for schizophrenia spectrum disorders. Psychiatr Serv 2007, 58(4):449-451.
• Kurtz MM, Richardson CL: Social cognitive training for schizophrenia: a meta-analytic investigation of controlled research. Schizophr Bul2012, 38(5):1092-1104.
• Ottavi P, Pasinetti M, Popolo R, Salvatore G, Lysaker PH, Dimaggio G: Metacognition-Oriented Social Skills Training. In: Social Cognition and Metacognition in Schizophrenia. edn. Edited by Lysaker P, Dimaggio G, Brüne M. San Diego: Academic Press; 2014b: 285-300.
• Inchausti F, Garcia-Poveda NV, Prado-Abril J, Ortuño-Sierra J, Gainza-Tejedor I: Entrenamiento en habilidades sociales orientado a la Metacognición (MOSST): Marco teórico, metodología de trabajo y descripción del tratamiento para pacientes con esquizofrenia. Pap Psicol2017, 38(3):204-215.
• Inchausti F, García-Poveda NV, Ballesteros-Prados A, Fonseca-Pedrero E, Ortuño-Sierra J, Sánchez-Reales S, Prado-Abril J, Aldaz-Armendáriz JA, Mole J: A pilot study on feasibility, acceptance and effectiveness of metacognitive-oriented social skills training in schizophrenia. BMC Psychiatry 2017, 17:217.
• Inchausti F, García-Poveda NV, Ballesteros-Prados A, Ortuño-Sierra J, Sánchez-Reales S, Prado-Abril J, Aldaz-Armendáriz JA, Mole J, Dimaggio G, Ottavi P et al: The Effects of Metacognition-Oriented Social Skills Training on Psychosocial Outcome in Schizophrenia-Spectrum Disorders: A Randomized Controlled Trial. Schizophr Bul2017, in press.

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