Neuropsicologia delle afasie da un modello di processi: «Non pensavo che parlare fosse così difficile», Afasia di Broca, «Che cosa succede a loro perché non mi capiscono?», Afasia di Wernicke

Il neuropsicopedagogo Juan Carlos Cancelado Rey spiega in questo articolo la neuropsicologia delle afasie da un modello di processi, insistendo sulla definizione, caratteristiche, sintomi e processi interessati della afasia di Broca e della afasia di Wernike.

Neuropsicologia delle afasie da un modello di processi: “non avrei mai pensato che parlare fosse così difficile” Broca, “cosa succede che non mi capiscono?” Wernicke

Il linguaggio, sebbene sia una facoltà dell’essere umano per comunicarsi attraverso l’articolazione per parlare, la sua rilevanza consiste in come configura la mente e fa sì che questa si esprima agli altri. Per questo, varrebbe presentare il linguaggio come una funzione cognitiva che opera insieme alle altre funzioni e integra i processi in modo congiunto.

Questo ci aiuterà a comprendere un po’ di più ciò che, nella pratica clinica, è complicato differenziare nel caso di chi è afasico e chi no. Poiché non esiste un tratto fisico che possa generare una rappresentazione clinica di un quadro afasico specifico o globale, o che sia parte della sua semiologia. In un certo senso, anche se può sembrare paradossale, il modo per saperlo è mediante lo sforzo fonatorio di parlare e comprendere, se nel caso il paziente deve eseguirlo correttamente o, al contrario, il suo interlocutore trova difficoltà a capirlo o a sapere ciò che desidera comunicare.

Che cosa sono le afasie?

Le afasie denotano quelle alterazioni del linguaggio come sequele di un danno cerebrale acquisito, che colpiscono la capacità di comunicazione verbale a livello espressivo, comprensivo e/o globale (Ardila, 2005).

La scuola di Boston i cui rappresentanti Goodglass e Kaplan (2002) la definiscono come compromissioni nell’articolazione, produzione e comprensione del linguaggio che non sono compatibili con una incoordinazione o paralisi muscolare di eziologia fisiologica.

Tuttavia, le etichette diagnostiche di Broca o Wernicke non descrivono specificamente il profilo cognitivo per processi del paziente, a causa di molte sovrapposizioni, ma diventano uno strumento per comunicare nella pratica clinica quotidiana tra professionisti e sapere a cosa fare riferimento. In questo modo, poter entrare più nel dettaglio nei deficit cognitivi che accompagnano l’alterazione primaria del paziente.

Processi del linguaggio: relazione anatomopatologica e aspetti della valutazione neuropsicologica

I processi del linguaggio di Ellis e Young (1992) consentono di differenziare aspetti centrali, come errori commessi in pazienti con danno cerebrale acquisito o in pazienti con alterazione del linguaggio di eziologia neurodegenerativa.

1. Ripetizione

Alla nascita siamo già programmati con una certa predisposizione verso il linguaggio. Dove, i sistemi percettivi come quello uditivo si modulano man mano che maturano e mantengono relazione con l’ambiente. Questo processo è incaricato di trasformare l’informazione acustica in informazione fonologica.

Tuttavia, qui è necessario considerare altri processi sottostanti come il magazzino lessicale e semantico, e la relazione che esiste con il circuito fonologico della memoria di lavoro.

In questo senso, quel meccanismo a cui si fa riferimento è di vitale importanza per l’apprendimento del linguaggio e che prende il nome di conversione acustico-fonologica dal modello cognitivo inteso per processi.

Seguendo il modello della doppia via di Gregory Hickok e David Poeppel (2004), il processo di ripetizione mantiene una stretta relazione anatomopatologica con l’interessamento della via dorsale o sublessicale, con chiara lateralizzazione nell’emisfero sinistro, dove l’informazione fonologica processata viene inviata attraverso questa via per eseguire la risposta articolatoria, partendo da aree di integrazione sensoriomotoria e portandola attraverso la rete articolatoria del giro angolare, fascicolo arcuato e area di Broca per il movimento articolatorio. Inoltre, il fascicolo longitudinale superiore è importante nella ripetizione e negli aspetti fonologici, essendo rilevante in relazione al circuito fonologico della memoria di lavoro.

La valutazione del processo di ripetizione di solito si effettua sia:

• in modo qualitativo durante l’anamnesi con il paziente;
• con test che valutano sillabe, coppie di sillabe, logatomi, coppie di parole con relazione fonologica e frase.

Tenendo presente che sia il test che l’osservazione clinica possono condurci a specificare il tipo di afasia e quale processo è interessato.

2. Comprensione

Nei primi anni di vita l’aumento nella comprensione come espressione del linguaggio è esponenziale; la crescita del lessico fonologico, come magazzino semantico per relazioni ed esperienze con l’ambiente, acquisisce automatismo. Si acquisiscono parole e significati a una velocità che rende possibile il processamento dell’informazione come l’analisi acustico-fonologica per alimentarlo con l’esperienza e le emozioni nel tempo.

Grazie alla formazione di un magazzino lessico-fonologico, la relazione tra la parola udita, l’analisi acustica, il lessico fonologico di ingresso e il sistema semantico (Vega,2012), fa sì che la persona possa:

• comprendere le parole e i codici uditivi come testuali
• rafforzare l’architettura grammaticale del proprio linguaggio espressivo, conservando un ordine, un’intonazione, un lessico, un senso fonetico, sintattico e semantico al momento di articolarlo. 

Modello della doppia via

Il modello della doppia via di Gregory Hickok e David Poeppel (2004) indica che la via ventrale, situata in diverse porzioni del lobo temporale, ha una funzione particolare nei processi lessicali e semantici. Se il fascicolo uncino (che ha il compito di unire le strutture temporali anteriori e le regioni frontali inferiori) è compromesso, la comprensione di strutture sintattiche complesse può risultare compromessa. Mentre le lesioni del fascicolo arcuato potrebbero essere rilevanti per segni di incapacità di comprendere il significato delle parole isolate. 

In questo senso, al processo di valutazione contribuiscono i dati qualitativi di una buona anamnesi e osservazioni cliniche così come la scelta adeguata di test che permettano di valutare visuo-visivi, visuo-verbali e/o verbo-verbali.

Come obiettivo, si potrebbe valutare con tutte le tipologie di compiti possibili, poiché in questo modo potremo differenziare se il deficit nella comprensione corrisponde a un’alterazione primaria o secondaria ad altri processi coinvolti.

3. Produzione

L’idea di produrre linguaggio inizia con la necessità di trasmettere. Quanto più è efficiente il nostro magazzino fonologico e semantico, tanto più potrà generarsi il linguaggio articolato.

Quando parliamo di produzione sottolineiamo una via diretta priva di significato, attraverso il meccanismo di conversione acustico-fonologica e un’altra via di produzione di contenuto semantico.

Questo ci aiuterebbe a comprendere la dissociazione che vediamo in alcuni pazienti tra la capacità di ripetere, ma non di produrre spontaneamente il linguaggio e viceversa. Inoltre, porta alla comprensione del motivo per cui si valuta la ripetizione di pseudoparole e di parole reali separatamente, poiché queste conducono per vie differenti.

In quest’ottica, nella produzione del linguaggio, esso si esprime in modo grammaticalmente corretto per comunicare adeguatamente il suo valore sintattico, fonologico, fonetico, lessicale e semantico. In caso contrario, lo potremmo osservare clinicamente o tramite i test di valutazione neuropsicologica somministrati al paziente.

Le sue vie generatrici sono solitamente le vie dorsali spiegate precedentemente nel modello a doppia via (Gregory e Poeppel, 2004).

Prove di valutazione del linguaggio

Tuttavia, è necessario comprendere che per la valutazione del linguaggio bisogna tenere presente che questa avviene durante tutto il processo di valutazione, essendo che il linguaggio spontaneo della persona risulta una fonte importante di informazioni (Lezak et al., 2012). Di conseguenza, potremo determinare la sua capacità di discriminazione acustico-fonologica, comprensione (magazzino semantico: quale informazione si vuole trasmettere?, magazzino lessicale “parola adeguata”, scelta dei fonemi), fluenza e produzione del parlato.

Per la sua valutazione si usano solitamente tre tipi di prove:

1. Prove a domanda diretta,
2. descrizione di una tavola,
3. risposte a una domanda su un tema storico emozionante.

In questo modo, la valutazione dell’abilità articolatoria, della forma grammaticale e della melodia di solito viene effettuata con il test di Boston.

Alcuni autori attribuiscono maggiore importanza alla lunghezza della frase che emette la persona, poiché si può effettuare una migliore quantificazione e stabilire limiti di normalità in frasi come, per esempio, di nove parole in un’unica espirazione senza fare pause (Helm-Stabrooks e Albert, 2005)

4. Denominazione

La denominazione è il sintomo centrale dell’afasia. I problemi nella denominazione di un oggetto si manifestano in base ai processi che sono stati compromessi. Ciò è conosciuto come anomia del linguaggio, che di solito viene considerata come un problema solo di accesso all’informazione, con circonlocuzioni e alcune parafasie.

Tipi di anomia

In realtà, nella pratica, dalle osservazioni e dalle valutazioni con i pazienti si possono distinguere tre tipi di anomia (Fernández e Vega, 2006):

1. Anomia di accesso

In questo tipo di anomia il paziente di solito manifesta un fenomeno chiamato “sulla punta della lingua“, dovuto all’incapacità di accedere alla parola anche quando la conosce. Tuttavia, quando al paziente viene fornita una chiave fonologica tende a ricordarla completamente.

Per esempio, aiutarlo a denominare tavolo, quando il valutatore gli indichi e fornisca la chiave:

— Valutatore: Inizia con emme,

— Paziente: Ah, ce l’ho! È tavolo, è tavolo!

Questo tipo di afasia anomica è spesso difficile da localizzare anatomicamente, anche se potrebbero esistere diverse cause nell’accesso alla denominazione della parola. Per problemi in processi più frontali di evocazione; tra le altre che si correlano con la sostanza bianca.

2. Anomia semantica

In questo tipo di anomia si osserva che il paziente conosce gli oggetti che deve denominare, ma non dispone della parola per designarli. Così, quando al paziente viene detto che si tratta di una «sedia» manifesta stupore rispondendo, per esempio:

— Valutatore: È una sedia.

— Paziente: Sedia?, questo si chiama sedia?

Il suo stupore corrisponde a un vocabolario ridotto rispetto a quanto ci si aspetterebbe.

Questo tipo di anomia è spesso correlato alle regioni temporali anteriori a causa della loro funzione semantica verbale.

3. Anomia fonologica

In questo tipo di anomia la scelta del fonema è spesso errata nell’espressione verbale del paziente. Non accede alla parola, e la sua produzione si genera mediante approssimazioni sillabiche con errore nella prima sillaba, come, per esempio:

— Paziente: È un torne…torci…tornito… Vite!

Il giro angolare è spesso correlato a questo tipo di anomia a causa del componente fonologico.

La valutazione dell’anomia viene solitamente effettuata con il test di denominazione di Boston (Kaplan et al., 1978) o il test di denominazione orale di immagini-DO-80 (Deloche e Hannequin, 1997).

Fino a qui è stato necessario spiegare i processi precedenti per facilitare la comprensione di un quadro afasico di Broca e di un’afasia di Wernicke, evitando la dicotomia del modello lesionale, in cui si identifica Broca come colui che non può parlare e Wernicke come colui che non comprende, trascurando naturalmente gli errori articolatori e verbali nella Broca e quelli fonologici nella Wernicke.

In tal modo, seguendo i sindromi afasici perisilviani, cioè i difetti del linguaggio localizzati intorno alla scissura di Silvio dell’emisfero sinistro, composti dai tre principali sindromi afasici (Broca, conduzione e Wernicke), faciliteremo la comprensione dei due sindromi di studio, Broca e Wernicke. Ciò avviene perché la loro semiologia può essere molto varia a seconda che si tratti di un coinvolgimento più anteriore, mediale o posteriore all’area perisilviana.

Afasia di Broca

“Non avrei mai pensato che parlare fosse così difficile“

Conosciuta anche come afasia efferente o afasia cinetica (Luria, 1970), afasia espressiva (Hécaen e Albert, 1978), afasia verbale (Head, 1926) e afasia di Broca (Benson, 1979).

Cos’è l’afasia di Broca?

Questa sindrome comprende alterazioni nella fluidità del linguaggio.

Caratteristiche dell’afasia di Broca

L’afasia di Broca è caratterizzata da:

• un linguaggio espressivo ridotto,
• compromissione della ripetizione,
• composizione di espressioni corte e agrammaticali,
• problemi di produzione relativi ai verbi più che ai sostantivi.
• si localizza solitamente nelle aree fronto-laterali inferiori che circondano la scissura di Silvio, davanti alla scissura prerolandica (aree di Brodmann 44 e 45).

Errori verbali articolatori dell’afasia di Broca

• Semplificazioni verbali: semplificazione dell’insieme sillabico e della ripetizione. Per esempio, il paziente dice “tes” invece di “tre”.
• Anticipazione: il paziente dice, per esempio, “lelota”, invece di “pelota”.
• Perseverazione: l’errore di più consonanti tende a persistere. Per esempio, pronuncia “pepo” invece di “peso”.
• Sostituzione di fonemi fricativi: sostituisce (f, s, j) con occlusivi (p, t, k). Cioè, pronuncia “plor” invece di “flor”.
• Agrammatismo: l’agrammaticalità nella produzione dell’afasia di Broca mostra una comprensione difettosa della frase alterandone l’ordine grammaticale. In questo modo il paziente potrebbe dire invece di “i cani sono nel giardino”, “cane giardino”. L’agrammaticalità e l’anomia nell’afasia di Broca solitamente si verificano per lesioni sottocorticali in coinvolgimenti di territori vascolari danneggiati che interessano l’arteria cerebrale media o la neocorteccia del lobo frontale inferiore.

Processi alterati nell’afasia di Broca

Per quanto riguarda i processi alterati nell’afasia di Broca:

• il linguaggio spontaneo non è fluido, il paziente tende a produrlo con sforzo usando parole isolate e frasi brevi:
• il processo fonetico e fonologico presenta disartria, omette fonemi, riduce i gruppi consonantici ed impiega parafasie fonologiche;
• la morfosintassi tende a essere agrammatica e con linguaggio telegrafico. Presenta aprosodia e la comprensione auditiva verbale è relativamente preservata poiché, non essendo correlate le componenti grammaticali, il linguaggio disorganizzato non permette la comprensione della frase;
• la denominazione è di tipo anomia fonologica che migliora con chiavi sillabiche;
• la ripetizione risulta alterata;
• la lettura a voce alta è deficitaria, comprensione simile a quella orale, con agrammatismo, bradilalia, interrotta e difficoltosa;
• la scrittura; questa presenta errori ortografici, omissioni e sostituzioni di grafemi.

I segni che riscontriamo di alterazioni nei processi del linguaggio in un’afasia di Broca possono tradursi nella pratica nella presenza di pazienti che parlano e si fanno capire ma mantengono piccoli errori di articolazione verbale o di comprensione; come già accennato, ciò può verificarsi anche nell’afasia di Broca, altri pazienti risultano invece poco comprensibili, il loro linguaggio non è fluido e presentano desautomatizzazione nell’articolazione del parlato; altri ancora possono presentare un’anomia di tipo fonologico più marcata, che migliora con chiavi fonetiche che vengono loro fornite; e così, ciascuno di questi pazienti può sia articolare il linguaggio e produrre la frase (con difetti) sia non farlo.

Afasia di Wernicke

“Perché non mi capiscono?“

Conosciuta anche come afasia sensitiva, recettiva, centrale, tra le altre.

Che cos’è l’afasia di Wernicke?

L’afasia di Wernicke si trova in lesioni posteriori della circonvoluzione temporale superiore e media, area denominata corteccia uditiva di associazione.

Alterazioni nell’afasia di Wernicke

Wernicke comprende un insieme di alterazioni che presentano:

• Logorrea: linguaggio fluido ma disorganizzato;
• un numero importante di parafasie:
  • semantiche: sostituendo termini con altri che mantengano relazione con il significato. Un esempio di ciò sarebbe, “mucca” per “latte”.
  • fonologiche: nel sostituire un fonema con un altro all’interno della stessa parola, esempio “casa” per “cata”;
• secondo Jakobson (1964), poiché il paziente perde i limiti della frase non completando l’enunciato, la struttura grammaticale può presentare un numero eccessivo di elementi (disturbo che si definisce “paragramatismo”).

Caratteristiche dell’afasia di Wernicke

1. Mentre nell’afasia di Broca si osserva un maggiore coinvolgimento dell’articolazione e della prassia del linguaggio per la produzione volontaria dello stesso, nell’afasia di Wernicke ciò che la caratterizza sono le parafasie, per coinvolgimento dellinput nell’accesso al deposito semantico così come al deposito lessicale.
2. La discriminazione uditiva nei pazienti con afasia di Wernicke è spesso un po’ deficitosa. Ciò impedisce un adeguato analisi acustico-fonologica che renda possibile la costruzione corretta della grammatica della frase e migliori la capacità di comprensione del linguaggio orale.
3. Secondariamente a questo, la scrittura risulta alterata in quanto compie sostituzioni, omissioni e rotazioni di lettere.
4. Nella ripetizione manifesta una lieve difficoltà a farlo. La sua capacità recettiva è limitata per poi ripetere parole sufficienti in base al carico cognitivo del compito. Può verificarsi in questo momento un effetto fatica dove il paziente capisce varie parole, ma se l’esaminatore o il terapeuta aggiungono carico cognitivo con un numero maggiore di parole, il paziente non riesce a dar loro senso. 

Questo, a sua volta, può trasformarsi in una falsa idea da parte del terapeuta o valutatore nel determinare il livello di gravità o l’evoluzione espressiva nell’afasia di Wernicke, qualora non si tenga presente:

• con quale carico cognitivo il mio paziente svolge il compito che lo affatica,
• la difficoltà a migliorare la comprensione,
• altri processi come denominare, scrivere o leggere.

Come si svolgono le fasi di evoluzione nelle afasie?

È importante tenere presente il momento temporale in cui avviene la lesione poiché, nella maggior parte dei casi, ciò che si osserva a livello ospedaliero del paziente non corrisponde alla stessa semiologia dopo alcuni mesi. Cioè, quando si verifica un coinvolgimento in un ambito vascolare, specificamente in un tipo di arteria cerebrale come media, interna, carotide o posteriori troviamo una lesione focale; tuttavia, a livello superficiale un’infiammazione che comprometteva alcune funzioni cognitive. Così, dopo alcune settimane per recupero spontaneo inizia a migliorare. Quello che all’inizio era un’afasia globale, ora è cambiato, poiché il paziente può articolare un po’ meglio facendo notare con quale tipo di errori o alterazioni nei processi presenta la sua espressione. Inoltre, comincia a comprendere meglio discriminando forse un po’ l’acustica e realizzando la sua adeguata conversione fonologica.

Fasi delle afasie

1. Questa fase in cui inizialmente si instaurano le sequele e si manifestava un’afasia globale, è chiamata fase acuta. In essa la comparsa dei segni può variare nelle prime settimane fino anche a scomparire.
2. Trascorso questo periodo della fase acuta, il paziente entra in un periodo di tempo subacuto. In esso si instaurano sequele che possono migliorare in modo spontaneo grazie all’organizzazione del cervello stesso. Alcuni autori assegnano a questa fase un anno nel quale il cervello recupera.
3. La verità è che, successivamente a questa fase, ci troviamo in una fase cronica. Pazienti che, trascorsi 2 anni dall’evento di un ictus e le cui sequele sono rimaste registrate in compromissioni della loro capacità espressiva come recettiva del linguaggio, possono mostrare miglioramenti significativi poiché decidono di imparare di nuovo il linguaggio. Le terapie possono aiutarli a compensare l’automatismo del linguaggio mediante nuovi apprendimenti. Senza sottovalutare il ruolo che svolge la plasticità cerebrale di un cervello giovane rispetto a uno adulto o, ancor di più; con qualche morbilità neurodegenerativa o genetica di base.  

Bibliografia

• Ardila, A., Rosselli, M., Márquez Orta, E., & Rodríguez Flores, L. (2007). Neuropsicología clínica. México, D. F.: Manual Moderno. https://colombia.manualmoderno.com/catalogo/neuropsicologia-clinica-9786074488074-9786074488135.html
• Ardila, A. (2005). Las Afasias. México. Universidad de Guadalajara. https://elrincondeaprenderblog.files.wordpress.com/2016/01/libro-las-afasias-alfredo-ardila.pdf
• Helm-Estabrooks, N. y Albert, M. L. (2005). Manual de la afasia y de terapia de la afasia. Editorial Médica Panamericana. https://www.casadellibro.com.co/libro-manual-de-la-afasia-y-de-terapia-de-la-afasia-2-ed/9788479038335/1019320
•  Lezak, M., Howieson, D. y Loring, D. (2012). Neuropsychological assessment. Oxford University Press (5ª ed.). https://global.oup.com/academic/product/neuropsychological-assessment-9780195395525?cc=co&lang=en&
• Nakase-Thompson, R., Manning, E., Sherer, M., Yablon, S. A., Gontkovsky, S. L. T. y Vickery, C. (2005). Brief assessment of severe language impairments: initial validation of the Mississippi aphasia screening test. Brain Injury, 19(9), 685-691. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16195182/

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