Afasia dopo l’ictus: cause, tipi e riabilitazione

Javier Esteban Libiano, neuropsicologo, spiega in questo articolo cos’è un accidente cerebrovascolare o ictus e quali tipi di afasie possono affrontare le persone colpite.

Accidente cerebrovascolare o ictus, che cos’è

L’Ictus o accidente cerebrovascolare, conosciuto colloquialmente come ictus, si riferisce a qualsiasi disturbo del funzionamento cerebrale originato da una condizione patologica dei vasi sanguigni.

Dopo un accidente cerebrovascolare, una delle conseguenze che si possono osservare è la perdita o la difficoltà nella capacità di usare il linguaggio nei pazienti. Questa sintomatologia la chiamiamo afasia e ha come caratteristica principale un deficit nella comunicazione verbale, caratterizzato da errori nella produzione e nella comprensione del linguaggio. Dalla neuroriabilitazione e attraverso strumenti utilizzati dalla neuropsicologia possiamo intervenire in questa situazione per favorire il recupero e il ristabilimento dei pazienti che hanno subito la patologia menzionata. 

L’accidente cerebrovascolare (Ictus), chiamato anche ictus, infarto cerebrale, apoplessia, attacco cerebrale o emorragia cerebrale, si definisce come un disturbo della circolazione cerebrale che si divide in due tipi:

1. Ictus ischemico, di insorgenza improvvisa, che si verifica per un’occlusione arteriosa, ossia un’arteria risulta tappata dall’azione di un coagulo o di un embolo. Rappresenta approssimativamente il 85% dei casi.
2. Ictus emorragico, che si verifica dopo la rottura di un’arteria, aneurisma, con la conseguente fuoriuscita di sangue dal suo percorso abituale. 

Incidenza dell’ictus

Incidenza dell’ictus a livello globale

Si stima che una persona su sei nel mondo subirà un ictus nel corso della vita. L’ictus continua a essere un problema di salute pubblica a livello mondiale, associato a elevata mortalità e disabilità se non trattato adeguatamente. È la prima causa di morte nelle donne e la principale causa di disabilità in Europa. 

Incidenza dell’ictus in Spagna

In Spagna, secondo i dati tratti dal Rapporto Annuale del Sistema Nazionale di Salute 2023-2024, la malattia cerebrovascolare colpisce l’1,6% della popolazione in Spagna, con prevalenza più elevata a partire dai 40 anni, e colpendo oltre il 10% della popolazione oltre gli 85 anni. Può verificarsi a qualsiasi età, anche se la prevalenza è più alta negli uomini in tutti i gruppi di età eccetto nella popolazione dai 25 ai 44 anni, dove è leggermente più elevata nelle donne. Tuttavia, la mortalità per malattia cerebrovascolare ha seguito una tendenza decrescente dal 2012, raggiungendo nel 2022 i valori più bassi della serie: 44,0 per 100.000 abitanti. Inoltre, è una malattia che provoca un enorme sofferenza psicologica, una limitazione nelle attività basilari della vita quotidiana, come mangiare o lavarsi, e nelle attività strumentali, come prendere un mezzo pubblico o gestire le proprie finanze. Allo stesso modo, genera un impatto in tutte le altre sfere della vita, come quella sociale, lavorativa… 

Le previsioni indicano che l’incidenza dell’accidente cerebrovascolare continuerà ad aumentare a causa, tra le altre cause, dell’invecchiamento della popolazione. In tal modo, si stima che tra gli anni 2015 e 2035 il numero di persone che subiranno un accidente cerebrovascolare (Ictus) supererà i quattro milioni e mezzo di persone nell’Unione Europea (UE), il che comporterà un aumento globale del 34% del numero totale di pazienti con Ictus nella regione europea. 

Fattori di rischio dell’ictus

Fino al 90% degli ictus potrebbero essere evitati controllando i fattori di rischio modificabili:

1. ipertensione arteriosa,
2. diabete,
3. fumo,
4. obesità,
5. ipercolesterolemia,
6. vita sedentaria,
7. consumo di alcol,
8. fattori psicosociali come lo stress,
9. e malattie cardiache pregresse. 

Diagnosi e trattamento dell’ictus

La diagnosi e il trattamento precoci sono decisivi per migliorare la sopravvivenza e le possibilità di recupero del paziente che subisce un accidente cerebrovascolare. 

Il 10 aprile dell’anno in corso 2024, il Ministero della Salute insieme alle Comunità Autonome ha approvato l’aggiornamento della Strategia sull’Ictus del Sistema Nazionale di Salute, che era stata pubblicata nel 2009 e aveva stabilito gli obiettivi di miglioramento a tutti i livelli dell’assistenza sanitaria per questa malattia. 

L’approccio all’Ictus deve essere da una prospettiva integrale, interdisciplinare, coordinata e centrata sulla persona. I trattamenti di neuroriabilitazione e la cura dei bisogni nella vita dopo l’ictus sono cruciali per ridurre la disabilità funzionale e migliorare la qualità della vita delle persone che hanno subito un ictus. Dalla riabilitazione neuropsicologica si possono affrontare i deficit dopo un episodio di Ictus. 

A seconda della zona interessata del sistema nervoso centrale, una delle conseguenze che si possono verificare dopo un Ictus sono le afasie, tra molte altre sequele, che si definiscono come un’alterazione della capacità di usare il linguaggio, un disturbo del linguaggio che causa difficoltà nel leggere, scrivere, esprimersi oralmente e/o comprendere ciò che gli altri vogliono trasmettere oralmente. 

Afasia dopo Ictus

Quali tipi di errori nel linguaggio presentano i pazienti con afasia?

Dopo un Ictus le persone colpite potrebbero presentare difficoltà nella comunicazione verbale, caratterizzata da errori nella produzione, fallimenti nella comprensione e/o difficoltà a trovare le parole (anomìa). Gli errori possibili sono: grammaticali, di articolazione verbale, di fluenza nella produzione di parole, di comprensione… Ciò si verifica dopo un danno nelle regioni del cervello che controllano il linguaggio.

L’abilità verbale è una funzione lateralizzata. La maggior parte delle anomalie linguistiche si verifica dopo una lesione del lato sinistro del cervello, siano le persone mancine o destrorse. Se l’emisfero sinistro subisce una malformazione o un danno in una fase precoce della vita, è molto probabile che la dominanza emisferica per il linguaggio passi all’emisfero destro (Vikingstand y cols., 2000), il che ci fa confidare nella teoria della neuroplasticità cerebrale, che indica che il sistema nervoso centrale può riformarsi, ristrutturarsi, riaggiustarsi, riconvertirsi… e pertanto altre strutture cerebrali possono assumere funzioni che erano state svolte da regioni che hanno subito un danno. 

Aree cerebrali correlate al linguaggio

Le principali aree cerebrali correlate al linguaggio includono:

1. La area di Broca, che si trova nella parte frontale del cervello ed è responsabile della produzione del linguaggio e della formazione delle parole.
2. La area di Wernicke, situata nella parte posteriore del cervello, lobo temporale, ed è responsabile della comprensione del linguaggio.
3. La circonvoluzione angolare, situata nella parte inferiore del lobo parietale e che è responsabile della lettura e della scrittura.

In modo esteso nell’organizzazione neuroanatomica del linguaggio sarebbero implicate:

1. Le aree 44 e 45 di Brodman o area di Broca, nel lobo frontale.
2. La area 22 di Brodman o area di Wernicke, nel lobo temporale.
3. Aree 39 e 40 di Brodman o crocevia parieto-temporo-occipitale, nel lobo occipitale.
4. Aree 17, 18 e 19 di Brodmann o aree visive primarie, secondarie e di associazione, nel lobo occipitale.
5. La corteccia prefrontale.
6. Polisubcorticalità in particolare i gangli della base; caudato, putamen e globo pallido.
7. Leucosubcorticalità; i fascicoli intraemisferici e interemisferici.
8. Talamo; nuclei pulvinar e nucleo dorso-mediale.
9. Mesencefalo, ponte, midollo allungato, cervelletto e il midollo spinale.

Che tipo di afasie possono verificarsi dopo un ictus

Le afasie possono essere suddivise in:

1. Afasie perisilviane: la lesione è localizzata intorno alla Scissura di Silvio dell’emisfero sinistro.
2. Afasie extrasilviane (trancorticali): la lesione è nell’area vascolare tra i territori delle arterie cerebrali anteriore e media e dell’arteria cerebrale media e posteriore. 

All’interno delle afasie perisilviane possiamo trovare l’afasia di Broca, l’afasia di conduzione e l’afasia di Wernicke. All’interno delle afasie extrasilviane abbiamo le afasie transcorticali motorie e le afasie transcorticali sensoriali.

I pazienti che hanno compromessa l’area extrasilviana conservano la ripetizione, ma la denominazione sarà compromessa. Tuttavia, i pazienti con danni nell’area perisilviana probabilmente avranno alterata la ripetizione fluida o espressiva. I pazienti mostrano difficoltà a formulare frasi ben strutturate e il loro discorso è limitato a espressioni brevi. Le persone con questo tipo di afasia possono leggere, ma hanno limitazioni nella scrittura. 

Afasia di Broca

All’interno delle afasie motorie riscontriamo un deficit del linguaggio caratterizzato da un linguaggio non fluente, buona comprensione e ripetizione normale o quasi normale. La prosodia, l’articolazione e la grammatica risultano preservate; tuttavia, il paziente presenta lunghe latenze nell’inizio verbale, espressioni poco elaborate e talvolta parafasie verbali.

Afasia di Wernicke

Nell’afasia di Wernicke la capacità di comprendere il significato delle parole e delle frasi è compromessa. I pazienti con questo tipo di afasia generalmente presentano profonde difficoltà nella comprensione del linguaggio, anche nel caso di parole isolate o frasi semplici. Tuttavia, si conserva la capacità di produzione del linguaggio orale.

Le persone con afasia di Wernicke possono produrre molte parole e spesso parlano usando frasi grammaticalmente corrette con prosodia normale. Nonostante ciò, spesso ciò che dicono non ha senso o includono nelle loro frasi parole inesistenti o irrilevanti.

L’afasia di Wernicke è anche conosciuta come afasia fluente o recettiva. La lettura e la scrittura sono spesso gravemente compromesse. 

Afasia di conduzione

Uno dei tratti distintivi dell’afasia di conduzione è la difficoltà a ripetere correttamente parole o frasi, nonostante una comprensione relativamente preservata e una produzione del parlato fluente .  

Afasia sensoriale

Per quanto riguarda le afasie sensoriali, condividono con le afasie motorie la buona conservazione della ripetizione. Il linguaggio conversazionale è fluente, ma contaminato da una notevole quantità di parafasie e con caratteristiche di parlato vuoto. Esiste un’eccellente ripetizione e frequentemente ecolalia (ripetizione involontaria di parole dette da un’altra persona).

	Ripetizione	Fluenza	Comprensione
Afasia di Broca
Afasia di Wernicke
Afasia di conduzione
Afasia motoria
Afasia sensoriale			–

Neuroriabilitazione delle afasie dopo Ictus

Attraverso la neuroriabilitazione possiamo intervenire su questo tipo di deficit che possono presentarsi dopo un ictus, con l’intenzione di attenuarli e migliorare la loro sintomatologia con la conseguente influenza sul miglioramento dell’autonomia e dell’indipendenza dei pazienti.

L’intervento sul linguaggio va affrontato con una prospettiva compartimentata, poiché dobbiamo intervenire in diverse abilità: espressione orale, comprensione orale, espressione scritta e comprensione scritta. Senza trascurare la prosodia, tono, ritmo, volume… 

Come indicato nel paragrafo precedente, il linguaggio è suddiviso in quattro dimensioni:

1. L’espressione orale, definita come ogni comunicazione che si realizza tramite la parola. In un’analisi approfondita, l’espressione orale comprende il linguaggio conversazionale, il linguaggio riflesso o di ripetizione, sequenze automatiche, recitazione, canto e ritmo, denominazione e linguaggio narrativo.
2. La comprensione orale, che è un’abilità attiva, che mette in moto una serie di meccanismi linguistici e non linguistici e che implica sviluppare la capacità di ascoltare per comprendere ciò che dicono gli altri. La comprensione orale è costituita dall’udito fonemico, comprensione delle parole, comprensione di frasi semplici e complesse e comprensione di strutture logico-grammaticali.
3. L’espressione scritta, che consiste nell’esporre, tramite segni convenzionali e in modo ordinato, qualsiasi pensiero o idea. L’espressione scritta comprende la meccanica della scrittura, scrittura seriata, dettato di lettere isolate, dettato di numeri, dettato di parole e frasi, copia, trovare parole scritte, elaborazione di frasi e scrittura narrativa.
4. La comprensione scritta che è la capacità di capire ciò che si legge, sia in riferimento al significato delle parole che formano un testo sia rispetto alla comprensione globale di uno scritto. La comprensione scritta è costituita dalla discriminazione di simboli e parole, associazione fonetica e lettura di frasi e paragrafi. 

Al momento di affrontare la riabilitazione del linguaggio, in quanto abilità cognitiva fondamentale nella vita delle persone, possono esserci di grande aiuto gli strumenti di neuroriabilitazione di cui dispone la neuropsicologia per affrontare, da una prospettiva multidisciplinare, la sintomatologia prodotta a seguito di un Ictus. 

Bibliografia

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• Ministerio de Sanidad, S. D. S. I. (2020). Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2020-2021. Informes, Estudios e Investigación 2022. 
• N. Carlson. (2006). Fisiología de la conducta. Pearson, Madrid
• Perea, M.V. Ardilla, A. (2005). Síndromes neuropsicológicos. Amarú, Salamanca 
• Perea, M.V. Ladera, V. Echeandia, C. (1998) Neuropsicologia libro de trabajo. Amarú, Salamanca 
• Vikingstad, E. M., Cao, Y., Thomas, A. J., Johnson, A. F., Malik, G. M., Welch, K. M. A. (2000).Language hemispheric dominance in patients with congenital lesions of eloquent brain. Neurosurgery, 47, 562–570

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