La valutazione della presa di decisione in neuropsicologia

Marcos Ríos-Lago espone la complessità di valutare il processo decisionale in neuropsicologia clinica, analizzandone la base cerebrale e gli strumenti più utilizzati per la sua valutazione.

Valutazione neuropsicologica e funzioni esecutive

I neuropsicologi dobbiamo affrontare, come parte del nostro lavoro quotidiano, la valutazione dell’attenzione, della memoria e di altri processi cognitivi. Tra tutti i meccanismi, possiamo sottolineare la complessità della valutazione delle funzioni esecutive. Si tratta di un costrutto complesso (forse l’unione di più costrutti sotto lo stesso ombrello concettuale) per il quale non disponiamo di un modello cognitivo accettato da tutta la comunità scientifica.

Modelli attuali per lo studio delle funzioni esecutive

Esistono alcuni modelli come quello di Mateer (1999), di grande utilità clinica, o quello di Diamond (2013), che trova un buon equilibrio tra la realtà del funzionamento del sistema nervoso e il pragmatismo necessario nella pratica quotidiana della neuropsicologia clinica. Tuttavia, nessuno di essi, pur essendo eccellenti strumenti, descrive in dettaglio un’attività quotidiana come il processo decisionale, che molti direbbero potrebbe rientrare in questo insieme di funzioni esecutive.

Proposte teoriche recenti

Ci sono alcune proposte teoriche, come quelle raccolte da Morelli et al. (2022) o da Lebreton e Lopez-Persem (2022), che mostrano ancor più chiaramente la straordinaria complessità di un processo decisionale.

Cos’è il processo decisionale da una prospettiva neuropsicologica?

Il processo decisionale è una funzione che integra processi cognitivi, affettivi e motivazionali. Si tratta di una funzione complessa volta a selezionare un’opzione o un’azione tra diverse alternative e scegliere quella più adattiva per raggiungere un obiettivo, basandosi sulle capacità/abilità dell’individuo, emozioni, valori, preferenze e convinzioni, ed è influenzata da fattori contestuali, motivazionali e sociali.

Questo processo di solito termina con una scelta, che può o meno essere portata all’azione. Inoltre, è applicabile a elementi più concreti (come scegliere cosa mangiare o quale strada seguire), o astratti (come scegliere cosa credere, se lasciare o meno un lavoro, se investire in bitcoin, ecc.).

Tipi di decisioni e fattori implicati nel processo decisionale

Secondo Glimcher (2013), esistono decisioni di tipo percettivo, decisioni basate sul valore, o decisioni generali.

Ma gli elementi coinvolti sono molteplici, complessi e la cui interazione ci è sconosciuta:

• livelli di astrazione o tangibilità della decisione,
• impatto della decisione (a breve e lungo termine),
• automatismo nel processo (vs. controllo),
• analisi di guadagni e perdite,
• calcolo delle probabilità,
• gestione dell’incertezza,
• elementi emotivi implicati,
• nonché il contesto fisico e sociale.

Importanza clinica della valutazione del processo decisionale in neuropsicologia

Da un punto di vista neuropsicologico, lo studio del processo decisionale è fondamentale per comprendere come alcune alterazioni nel funzionamento cerebrale possano influire sulla capacità di una persona di scegliere in modo adattivo, il che ha implicazioni dirette nella vita quotidiana, nell’autonomia e nella qualità della vita.

Modelli teorici utili per guidare la valutazione del processo decisionale

Come sempre, disporre di modelli che guidino la valutazione e ci aiutino a interpretare i risultati è fondamentale.

Alcuni includono le seguenti fasi (Ernst, 2005; Doya, 2008; Robinson, 2016; Heilbronner e Hayden, 2016):

1. Presentazione di vari stimoli che predicono risultati misurabili.
2. Valutazione delle opzioni e formazione delle preferenze.
3. Selezione delle opzioni.
4. Scelta delle azioni ed esecuzione.
5. Valutazione delle azioni e dei risultati.

Inoltre, conosciamo il costo elevato di analizzare freddamente le informazioni disponibili (se siamo onesti dobbiamo riconoscere l’impossibilità di farlo) e partire da lì per calcolare l’opzione migliore possibile.

La prospettiva evoluzionistica sottolinea che, a causa di questa complessità inaffrontabile con il ragionamento freddo, disponiamo di un sistema che applica euristiche. In altre parole, mettiamo a disposizione del processo decisionale presente tutta la nostra storia di apprendimento (Van der Pligt, 2015; Lerner et al., 2015; Damasio, 1996; Bechara et al., 1994).

Strutture cerebrali implicate nei processi decisionali

Nonostante la complessità, oggi si conoscono alcune strutture coinvolte in questi processi, riepilogate nella Tabella 1.

Struttura cerebrale	Funzione principale
Corteccia dorsolaterale prefrontale	Pianificazione, ragionamento, regolazione emotiva
Corteccia orbitofrontale	Rappresentazione di ricompense e probabilità, flessibilità adattativa
Corteccia ventromediale	Codifica del valore soggettivo
Cingolo anteriore	Sorveglianza, valutazione dello sforzo, rilevazione degli errori
Insula	Valutazione degli stati interni, anticipazione emotiva
Amygdala	Valutazione della rilevanza
Striato	Predizione della ricompensa, apprendimento per rinforzo
Corteccia parietale	Calcolo probabilistico e spaziale delle opzioni

Alterazioni cliniche nel processo decisionale

Le lesioni di queste strutture, o la loro degenerazione associata a malattie, sono spesso causa di deficit in ciascuno degli elementi che costituiscono il processo decisionale. Il loro studio dalla prospettiva neuropsicologica permette di comprendere le alterazioni associate a diverse condizioni neurologiche e psichiatriche.

In sintesi, si evidenziano alcune delle caratteristiche principali riscontrabili in diversi gruppi clinici (Tabella 2). Gli errori più frequenti portano gli individui a fornire risposte disadattative, diverse da quelle osservate nella popolazione sana.

Disturbo	Alterazione nel processo decisionale
TCE	Impulsività, disinibizione, rischio elevato
Demenzia frontotemporale	Disregolazione sociale, apatia, scelte rigide
Alzheimer	Perdita di giudizio, valutazione inadeguata delle conseguenze
ADHD	Decisioni precipitate, basso controllo inibitorio
Disturbo bipolare	Comportamenti rischiosi in mania, indecisione in depressione
Schizofrenia	Deficit nella motivazione, attribuzione di valore e apprendimento per feedback
Depressione e ansia	Bias negativo, evitazione, sovrastima del rischio, ruminazione e indecisione, deficit nella ricerca di rinforzo, alterazioni nella valutazione del costo
Apatia	Assenza di preferenza tra le opzioni, valore diluito delle opzioni, mancanza di esecuzione
Dipendenze	Sopravalutazione del rinforzo immediato

Strumenti disponibili per la valutazione del processo decisionale

Per quanto riguarda gli strumenti disponibili per la sua valutazione, non esiste un metodo unico accettato da tutta la comunità scientifica. Non ci sono nemmeno linee guida cliniche per la registrazione adeguata di questo processo e i criteri esistenti sono variabili e con scarso consenso.

In ogni caso, è necessario incorporare alcuni elementi etici (che complicano ulteriormente il compito di valutazione), come trovare un equilibrio tra il rispetto della libertà dell’individuo e la sua sicurezza, essere qualificati per valutare il processo decisionale e saper selezionare, applicare e interpretare adeguatamente gli strumenti e i risultati ottenuti.

La valutazione, come nella maggior parte dei casi in neuropsicologia, deve essere in grado di rispondere a una domanda specifica. Questa può mirare a stabilire una diagnosi, individuare una difficoltà per un’eventuale indennizzo, progettare un piano di riabilitazione o, addirittura, rispondere a una domanda specifica in ambito forense (capacità genitoriale, gestione delle finanze personali, responsabilità per la commissione di un reato, capacità di fare testamento, ecc.).

Vediamo alcuni esempi:

1. Diagnosi differenziale: alcuni disturbi presentano profili specifici di alterazione nel processo decisionale (per esempio, il gioco d’azzardo patologico, la demenza frontotemporale, l’ADHD o la schizofrenia).
2. Valutazione dell’autonomia funzionale: particolarmente rilevante negli anziani, nelle persone con declino cognitivo o danno cerebrale, poiché decisioni inadeguate possono influire sulla loro capacità di gestire le finanze, firmare documenti legali o vivere in modo indipendente.
3. Pianificazione degli interventi: una valutazione precisa consente di progettare strategie di riabilitazione o supporto che migliorino la capacità di scelta o compensino i loro deficit.

Secondo Freedman, Stuss e Gordon (1991), è necessaria la valutazione dei processi cognitivi sottostanti alla capacità di prendere decisioni competenti, con enfasi sull’identificazione delle funzioni preservate che possano essere utilizzate per compensare i deficit esistenti.

Così, bisogna valutare le prestazioni di attenzione, linguaggio, memoria e funzioni esecutive. Il paziente deve avere un’attenzione adeguata per partecipare alla valutazione di funzioni cognitive specifiche. Occorre verificare se il paziente è in grado di comprendere le istruzioni rilevanti, mantenere le informazioni per il tempo sufficiente a valutarle in relazione a esperienze recenti e passate, ed esprimere i propri desideri.

Successivamente, si deve determinare se il paziente possiede una capacità di giudizio sufficientemente intatta e un livello adeguato di consapevolezza delle proprie prestazioni e delle difficoltà. Gli specialisti devono conoscere anche quali elementi esecutivi possono influenzare il processo decisionale.

Per esempio, l’inibizione delle risposte impulsive, la capacità di pianificare e sequenziare le azioni, la flessibilità per adattarsi a nuove contingenze e la capacità di sorvegliare le prestazioni, individuare e correggere gli errori. L’esaminatore deve decidere se le abilità cognitive preservate del paziente sono sufficienti a permettergli di prendere una decisione adeguata rispetto alla domanda specifica che gli viene posta.

Se si rileva un deterioramento cognitivo significativo, l’esaminatore deve effettuare una valutazione dettagliata delle abilità compensatorie che possano aiutare a superare i deficit. A questa valutazione neuropsicologica iniziale vanno aggiunte le prove che consentono di valutare in modo specifico alcuni componenti del processo decisionale.

Per questo sono disponibili alcune attività specifiche raccolte nella Tabella 3.

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Prova	Valutazione specifica
Iowa Gambling Task	Decisione sotto incertezza e apprendimento emotivo
Cambridge Gambling Task	Rischio noto e avversione al rischio
Game of Dice Task	Rischio esplicito e pianificazione
Balloon Analogue Risk Task	Impulsività e propensione al rischio
Delay Discounting Task	Preferenza per ricompense immediate
Columbia Card Task	Regolazione emotiva e sensibilità a perdita/ricompensa
Probabilistic Reversal Task	Flessibilità cognitiva, sensibilità ai cambiamenti di contingenza
Dilemmi morali (es. Problema del carrello)	Ragionamento etico ed emotivo

Conclusioni

Il processo decisionale non è un processo puramente logico e freddo, né esclusivamente emotivo. È il risultato di un’interazione dinamica tra molteplici variabili cognitive, emozioni, contesto ed esperienza pregressa.

Attraverso metodi clinici, test standardizzati e osservazione, il neuropsicologo può identificare alterazioni in questa capacità, contribuendo alla diagnosi, alla pianificazione terapeutica e alle decisioni etiche e legali informate.

Comprendere questi processi in profondità e valutare le loro alterazioni con strumenti adeguati permetterà di rispondere in modo adeguato alle domande per cui è stata progettata la valutazione e, in caso di necessità, programmare gli interventi clinici più efficaci.

Sebbene esistano ancora limitazioni metodologiche, i progressi nei modelli neuroscientifici e negli strumenti con maggiore validità ecologica continuano ad arricchire questo campo, che si situa all’intersezione tra cognizione, emozione e comportamento sociale.

Sembrerebbe che nel prossimo futuro disporremo di modelli ibridi che combinano valutazioni tradizionali con tecnologie avanzate e, come sembra stia diventando norma nella neuropsicologia, l’utilizzo dell’intelligenza artificiale e la predizione algoritmica delle prestazioni.

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