La valutazione del processo decisionale in neuropsicologia

Marcos Ríos-Lago expone la complessità di valutare la presa di decisioni in neuropsicologia clinica, analizzando la sua base cerebrale e gli strumenti più utilizzati per la sua valutazione.

Valutazione neuropsicologica e funzioni esecutive

Noi neuropsicologi dobbiamo affrontare, come parte del nostro lavoro quotidiano, la valutazione dell’attenzione, della memoria e di altri processi cognitivi. Tra tutti i meccanismi, possiamo evidenziare la complessità della valutazione delle funzioni esecutive. Si tratta di un costrutto complesso (forse l’unione di più costrutti sotto lo stesso ombrello concettuale) per il quale non disponiamo di un modello cognitivo accettato da tutta la comunità scientifica. 

Modelli attuali per lo studio delle funzioni esecutive

Esistono alcuni modelli come quello di Mateer (1999), di grande utilità clinica, o quello di Diamond (2013), che trova un buon equilibrio tra la realtà del funzionamento del sistema nervoso e il pragmatismo necessario nella quotidianità della neuropsicologia clinica. Tuttavia, nessuno di essi, pur essendo eccellenti strumenti, descrive in dettaglio un’attività quotidiana come la presa di decisioni, qualcosa che molti direbbero potrebbe rientrare in questo insieme di funzioni esecutive. 

Proposte teoriche recenti

Esistono alcune proposte teoriche, come quelle raccolte da Morelli et al (2022) o Lebreton e Lopez-Persem (2022), che mostrano ancor più, se possibile, l’enorme complessità di un processo decisionale.

Che cos’è la presa di decisioni da una prospettiva neuropsicologica?

La presa di decisioni è una funzione che integra processi cognitivi, affettivi e motivazionali. Si tratta di una funzione complessa diretta a selezionare un’opzione o un’azione tra diverse alternative e scegliere la più adattativa per raggiungere un obiettivo, basandosi sulle capacità/abilità dell’individuo, emozioni, valori, preferenze e convinzioni, ed è influenzata da fattori contestuali, motivazionali e sociali. 

Questo processo solitamente termina con una scelta, che può o non può essere messa in atto. Inoltre, è applicabile a elementi più concreti (come scegliere cosa mangiare o quale strada seguire), o astratti (come scegliere cosa credere, se lasciare o meno un posto di lavoro, se investire in bitcoin, ecc.). 

Tipi di decisioni e fattori implicati nella presa di decisioni

Secondo Glimcher (2013), esistono decisioni di tipo percettivo, decisioni basate sul valore, o decisioni generali.

Ma gli elementi implicati sono molteplici, complessi e la cui interazione ci è sconosciuta: 

• livelli di astrazione o tangibilità della decisione, 
• impatto della decisione (a breve e lungo termine), 
• automatismo nel processo (vs. controllo), 
• analisi di guadagni e perdite, 
• calcoli di probabilità, 
• gestione dell’incertezza, 
• elementi emozionali implicati, 
• così come il contesto fisico e sociale.

Importanza clinica della valutazione della presa di decisioni dalla neuropsicologia

Da un punto di vista neuropsicologico, lo studio della presa di decisioni è cruciale per comprendere come alcune alterazioni del funzionamento cerebrale possano influenzare la capacità di una persona di scegliere in modo adattativo, il che ha implicazioni dirette nella vita quotidiana, nell’autonomia e nella qualità della vita.

Modelli teorici utili per guidare la valutazione della presa di decisioni

Come sempre, disporre di modelli che guidino la valutazione e ci aiutino a interpretare i riscontri è fondamentale. 

Alcuni includono le seguenti fasi (Ernst, 2005; Doya, 2008; Robinson, 2016; Heilbronner e Hayden, 2016): 

1. Presentazione di vari stimoli che predicono esiti misurabili.
2. Valutazione delle opzioni e formazione di preferenze.
3. Selezione delle opzioni.
4. Selezione delle azioni ed esecuzione.
5. Valutazione delle azioni e dei risultati.

Inoltre, conosciamo il costo elevato di analizzare freddamente le informazioni disponibili (se siamo giusti dobbiamo riconoscere l’impossibilità di farlo) e partire da lì, calcolare la migliore opzione possibile. 

La prospettiva evoluzionistica segnala che, a causa di questa complessità inafferrabile con ragionamento freddo, disponiamo di un sistema che applica euristiche. In altre parole, mettiamo tutta la nostra storia di apprendimenti a disposizione delle decisioni presenti (Van der Pligt, 2015; Lerner et al., 2015; Damasio, 1996; Bechara et al., 1994). 

Strutture cerebrali implicate nei processi di presa di decisioni

Nonostante la sua complessità, a oggi sono conosciute alcune strutture implicate in questi processi, raccolte in forma sintetica nella Tabella 1. 

Struttura cerebrale	Funzione principale
Corteccia prefrontale dorsolaterale	Pianificazione, ragionamento, regolazione emotiva
Corteccia orbitofrontale	Rappresentazione delle ricompense e probabilità, flessibilità adattativa
Corteccia ventromediale	Codifica del valore soggettivo
Cingolo anteriore	Supervisione, valutazione dello sforzo, rilevazione degli errori
Insula	Valutazione degli stati interni, anticipazione emotiva
Amigdala	Valutazione della rilevanza
Striato	Predizione della ricompensa, apprendimento per rinforzo
Corteccia parietale	Calcolo probabilistico e spaziale delle opzioni

Alterazioni cliniche nella presa di decisioni

Le lesioni di queste strutture, o la loro degenerazione associata a malattie, di solito producono deficit in ciascuno degli elementi che compongono la presa di decisioni. Il loro studio dalla neuropsicologia permette di comprendere le alterazioni associate a diverse condizioni neurologiche e psichiatriche. 

In sintesi, sono delineate alcune delle caratteristiche principali che possono osservarsi in diversi gruppi clinici (Tabella 2). Gli errori più frequenti portano gli individui a dare risposte disadattative, diverse da quelle osservate nella popolazione sana. 

Disturbo	Alterazione nella presa di decisioni
TBI	Impulsività, disinibizione, rischio elevato
Demenza frontotemporale	Disregolazione sociale, apatia, scelte rigide
Alzheimer	Perdita di giudizio, valutazione scadente delle conseguenze
ADHD	Decisioni frettolose, scarso controllo inibitorio
Disturbo bipolare	Comportamenti rischiosi in mania, indecisione in depressione
Schizofrenia	Deficit di motivazione, attribuzione di valore e apprendimento tramite feedback
Depressione e ansia	Bias negativo, evitamento, sovrastima del rischio, ruminazione e indecisione, deficit nella ricerca di rinforzo, alterazioni nella valutazione del costo
Apatia	Assenza di preferenza tra le opzioni, valore diluito delle opzioni, mancanza di esecuzione
Dipendenze	Sovrastima del rinforzo immediato

Strumenti disponibili per la valutazione della presa di decisioni

Per quanto riguarda gli strumenti disponibili per la sua valutazione, non esiste un metodo unico accettato da tutta la comunità scientifica. Non esistono nemmeno linee guida cliniche per la registrazione adeguata di questo processo e i criteri esistenti sono variabili e con scarso consenso. 

In ogni caso, è necessario incorporare alcuni elementi etici (che rendono ancora più difficile il compito di valutazione), come cercare un equilibrio tra rispettare la libertà dell’individuo e la sua sicurezza, essere qualificati per valutare la presa di decisioni, e essere in grado di selezionare, applicare e interpretare adeguatamente gli strumenti e i risultati ottenuti. 

La valutazione, come nella maggior parte delle occasioni in neuropsicologia, deve essere in grado di rispondere a una domanda specifica. Questa può essere diretta a stabilire una diagnosi, rilevare una difficoltà per un possibile risarcimento, progettare un piano di riabilitazione o, addirittura, rispondere a una domanda specifica nel contesto forense (capacità genitoriale, gestione delle proprie finanze, responsabilità per la commissione di un reato, capacità di fare testamento, ecc.). 

Vediamo alcuni esempi:

1. Diagnosi differenziale: alcuni disturbi presentano profili specifici di alterazione nel processo decisionale (per esempio, il gioco d’azzardo patologico, la demenza frontotemporale, l’ADHD o la schizofrenia).
2. Valutazione dell’autonomia funzionale: particolarmente rilevante negli anziani, nelle persone con deterioramento cognitivo o con danno cerebrale, poiché decisioni inappropriate possono influire sulla loro capacità di gestire le finanze, firmare documenti legali o vivere in modo indipendente.
3. Pianificazione degli interventi: una valutazione precisa consente di progettare strategie di riabilitazione o di supporto che migliorino la capacità di scelta o compensino i loro deficit.

Secondo Freedman, Stuss e Gordon (1991), è necessaria la valutazione dei processi cognitivi sottostanti alla capacità di prendere decisioni competenti, con enfasi sull’identificazione di funzioni preservate che possano essere utilizzate per compensare i deficit esistenti. 

Per questo bisogna valutare le prestazioni dell’attenzione, del linguaggio, della memoria e delle funzioni esecutive. Il paziente deve avere un’attenzione adeguata per partecipare alla valutazione di funzioni cognitive specifiche. Si deve valutare se il paziente è in grado di comprendere istruzioni rilevanti, trattenere le informazioni per il tempo sufficiente a valutarle in relazione a esperienze recenti e passate, ed esprimere i propri desideri. 

Successivamente, si deve determinare se il paziente ha una capacità di giudizio sufficientemente intatta e un livello adeguato di consapevolezza delle proprie prestazioni e delle difficoltà. I clinici devono conoscere anche quali elementi esecutivi possono influenzare il processo decisionale. 

Per esempio, l’inibizione delle risposte impulsive, la capacità di pianificare e sequenziare le azioni, la flessibilità ad adattarsi a nuove contingenze e la capacità di monitorare la prestazione, individuare e correggere gli errori. L’esaminatore deve decidere se le abilità cognitive preservate del paziente siano sufficienti per consentirgli di prendere una decisione adeguata rispetto alla specifica domanda che gli viene posta. 

Se si rileva un deterioramento cognitivo significativo, l’esaminatore deve effettuare una valutazione dettagliata delle abilità compensatorie che possano aiutare a superare i deficit. A questa valutazione neuropsicologica iniziale vanno aggiunti i test che permettono di valutare in modo specifico alcuni componenti del processo decisionale. 

Per questo sono disponibili alcuni compiti specifici riportati nella Tabella 3.  

Test	Valutazione specifica
Iowa Gambling Task	Decisione sotto incertezza e apprendimento emotivo
Cambridge Gambling Task	Rischio noto e avversione al rischio
Game of Dice Task	Rischio esplicito e pianificazione
Balloon Analogue Risk Task	Impulsività e propensione al rischio
Delay Discounting Task	Preferenza per ricompense immediate
Columbia Card Task	Regolazione emotiva e sensibilità a perdita/ricompensa
Probabilistic Reversal Task	Flessibilità cognitiva, sensibilità ai cambiamenti di contingenza
Dilemmi morali (p.ej. Problema del tranvía)	Ragionamento etico ed emotivo

Conclusioni

Il processo decisionale non è un procedimento puramente logico e freddo, né esclusivamente emotivo. È il risultato di un’interazione dinamica tra molteplici variabili cognitive, emozioni, contesto ed esperienza pregressa. 

Attraverso metodi clinici, test standardizzati e osservazione, il neuropsicologo può identificare alterazioni in questa capacità, contribuendo alla diagnosi, alla pianificazione terapeutica e alle decisioni etiche e legali informate. 

Comprendere questi processi in profondità e valutare le loro alterazioni con strumenti adeguati permetterà di rispondere in modo appropriato alle domande per le quali è stata progettata la valutazione e, se necessario, programmare gli interventi clinici più efficaci. 

Nonostante permangano limiti metodologici, i progressi nei modelli neuroscientifici e negli strumenti con maggiore validità ecologica continuano ad arricchire questo campo, che si situa all’intersezione tra cognizione, emozione e comportamento sociale. 

Sembra che in un prossimo futuro disporremo di modelli ibridi che combinino valutazioni tradizionali con tecnologie avanzate e, come sembra ormai diventare una norma in neuropsicologia, l’uso dell’intelligenza artificiale e la predizione algoritmica delle prestazioni.

Bibliografia

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