Neuropsicologia clinica nella valutazione e preparazione della neurochirurgia con paziente sveglio

In questo articolo, lo psicologo Cristian Francisco Liébanas Vega ci parla della tecnica del mappaggio cerebrale intraoperatorio e dei suoi contributi alla diagnosi delle malattie.

Il mappaggio cerebrale intraoperatorio è una tecnica specializzata utilizzata durante la chirurgia cerebrale per ottimizzare l’equilibrio tra la rimozione del tumore e la preservazione delle importanti funzioni cerebrali. Questa tecnica viene utilizzata principalmente in pazienti con tumori o lesioni situati vicino a regioni cerebrali funzionali importanti, come il linguaggio, il movimento, la vista e le emozioni. L’obiettivo principale del mappaggio cerebrale intraoperatorio è identificare ed evitare aree cerebrali critiche durante l’asportazione del tumore.

¿Cómo se realiza el estudio de mapeo cerebral?

Lo studio di mappaggio cerebrale intraoperatorio viene eseguito utilizzando elettrodi per stimolare diverse parti del cervello mentre il paziente è sveglio. Durante la procedura, vengono svolti diversi compiti di linguaggio, movimento, campi visivi ed espressione delle emozioni progettati specificamente per ogni paziente dai neuropsicologi.

Questi compiti permettono ai neurochirurghi e ai neuropsicologi clinici di valutare le risposte del paziente e creare una mappa personalizzata delle aree cerebrali le cui funzioni devono essere preservate. Questa mappa funzionale viene confrontata con la mappa anatomica del tumore ottenuta mediante ecografia e neuronavigazione intraoperatoria, il che consente una migliore comprensione del funzionamento delle funzioni cerebrali superiori e l’esecuzione di asportazioni chirurgiche più ampie con un minor rischio di danno neurologico.

Enfermedades detectables mediante mapeo cerebral

Oltre ai tumori cerebrali, il mappaggio cerebrale può essere utilizzato anche nella diagnosi e nel trattamento di altre malattie neurologiche, come l’epilessia e i disturbi del movimento. Il mappaggio cerebrale intraoperatorio può fornire informazioni cruciali sulle aree cerebrali responsabili delle convulsioni nei pazienti con epilessia, consentendo la pianificazione dell’asportazione chirurgica precisa dell’area interessata.

El papel del neuropsicólogo en el mapeo cerebral

Il neuropsicologo svolge un ruolo fondamentale nello studio di mappaggio cerebrale intraoperatorio. È responsabile della progettazione e dell’esecuzione dei compiti neuropsicologici specifici per valutare le funzioni cerebrali del paziente durante la procedura.

Il neuropsicologo lavora in stretta collaborazione con il chirurgo e il team medico per identificare le aree cerebrali critiche e creare una mappa personalizzata delle funzioni che devono essere preservate durante l’intervento. Inoltre, il neuropsicologo può anche effettuare valutazioni pre e postoperatorie per valutare i possibili cambiamenti nelle funzioni cerebrali dopo l’intervento.

Aportaciones del mapeo cerebral en el diagnóstico de enfermedades

Il mappaggio cerebrale intraoperatorio si è dimostrato uno strumento prezioso nella diagnosi delle malattie neurologiche.

Oltre a servire a determinare il limite anatomico e funzionale dei tumori come abbiamo appena visto, il mappaggio cerebrale può essere utilizzato anche nella diagnosi e nel trattamento di altre malattie neurologiche come, nel caso dell’epilessia, aiutando a determinare le aree responsabili delle convulsioni e guidando la pianificazione dell’intervento per rimuovere le aree colpite.

Valoración psicológica clínica y neuropsicológica

Nei pazienti candidati alla neurochirurgia con paziente sveglio, l’identificazione dei cambiamenti dell’umore, della cognizione, del comportamento e della personalità è una sfida e solo un processo di valutazione esaustivo e molto completo può determinare se sono causati dal tumore o se sono una risposta psicologica allo stress secondario, alla diagnosi o al trattamento (Madhusoodanan, Ting,Farah, & Ugur, 2015). A tal proposito, la bibliografia sottolinea l’importanza della selezione attenta e individualizzata del paziente, mediante una valutazione neuropsicologica preoperatoria minuziosa e obiettiva, nella quale si possono ridurre i rischi e aumentare le probabilità di una buona diagnosi.

Predictores neuropsicológicos de alto riesgo quirúrgico

1. Factores personales

È importante prendere in considerazione tutti quei fattori personali che possono influenzare positivamente o negativamente le prestazioni chirurgiche della persona. Le risorse personali includono il tipo di personalità, la maturità emotiva, le strategie di coping e le esperienze pregresse. L’esistenza di esperienze pregresse correlate al cancro o la morte di un familiare a causa di un tumore si associa a un maggior carico emotivo per il paziente all’inizio del processo, mentre l’esistenza di risorse sociali e familiari è considerata un fattore di protezione nello sviluppo della malattia.

Variabili come il consumo eccessivo di alcol o droghe e i disturbi del dolore cronico sono fattori di rischio noti per il fallimento della sedazione (Chui, 2015). Inoltre, il livello di stress, le aspettative del paziente e il modo in cui affronta situazioni spaventose sono presi in considerazione in diversi studi e sono considerati variabili importanti.

2. Capacidad decisional

La valutazione della capacità di comprendere il trattamento è una parte necessaria del processo di cura. Secondo Palmer & Harmell (2016) e Lutters & Broekman (2019) la valutazione formale della capacità decisionale non è solo un obbligo etico e legale del team responsabile, ma costituisce un diritto all’autonomia del paziente. Palmer & Harmell (2016) affermano che la capacità decisionale del paziente deve essere definita in base a quattro dimensioni:

• Comprensione: si riferisce alla capacità di accettare e comprendere la malattia, le informazioni fornite, i rischi, i benefici e i possibili trattamenti.
• Apprezzamento: descritta come l’abilità di applicare le informazioni fornite a sé stesso e alla propria situazione.
• Ragionamento: si riferisce all’evidenza che le decisioni riflettono la presenza di un processo comparativo e di manipolazione delle informazioni.
• Espressione della decisione: intesa come la capacità di comunicare una decisione chiara e coerente.

A questo proposito, va considerato che, nei processi della malattia, la capacità di scelta diventa più complessa, per cui è comune che sia il paziente sia la famiglia presentino difficoltà nel decidere sulla propria salute (Mattavelli, Casarotti, Forgiarini, Riva, Bello, & Papagno, 2012). A ciò si aggiunge che i pazienti con tumore cerebrale tendono a presentare un deterioramento cognitivo, il che si associa in alcuni casi a gravi impedimenti nelle abilità di prendere decisioni nella vita quotidiana (Ouerchefani, Ouerchefani, Allain, Rejeb, & Le Gall, 2017, Lutters & Broekman, 2019).

Come conseguenza della stessa malattia, molti pazienti presentano solo una consapevolezza limitata dei loro sintomi e tendono a sottostimare l’impatto sulla loro vita. La mancanza di autoconsapevolezza, che è conseguenza dello stesso tumore o di qualche meccanismo di difesa psicologico, comporta difficoltà per il processo decisionale informato riguardo al loro stato di salute, il che è stato indicato come una limitazione alla partecipazione del paziente a questo tipo di procedura (Boele et al., 2015).

3. Alteraciones emocionales y psiquiátricas

Secondo la letteratura, un paziente altamente ansioso tenderà a commettere più errori e perderà i suoi livelli di attenzione-concentrazione e memoria, per cui né i risultati della linea di base né quelli in tempo reale sarebbero affidabili e influenzerebbero sia il piano d’azione che la delimitazione della resezione (Ruis et al., 2017 e Huget et al, 2019). Nella neurochirurgia con paziente sveglio, è molto importante che il paziente gestisca l’ansia e i propri movimenti, in modo da garantire che possieda abilità di autocontenzione. L’autocontenzione è intesa come la capacità del paziente di regolare volontariamente il proprio comportamento durante la procedura (Rughani, Rintel, Desai, Cushing & Florman, 2011; Howie at al., 2016).

4. Trastornos neurocognitivos

La valutazione neuropsicologica costituisce una procedura fondamentale che permette non solo di creare una linea di base del funzionamento cognitivo, ma anche di identificare deficit neuropsicologici importanti che rendono il paziente incapace di eseguire i compiti richiesti durante il mappaggio cerebrale (Ruis, Wajer, Robe, & van Zandvoort, 2014).

Secondo Hervey-Jumper & Berger (2016) il grave deterioramento del funzionamento cognitivo preoperatorio, la presenza di afasie, disturbi neurologici pronunciati e l’incapacità di essere esaminato a causa di problemi di attenzione e di coscienza, sono considerati criteri di esclusione, poiché ostacolano la cooperazione del paziente in sala operatoria.

D’altra parte, Becker (2016) menziona alcune funzioni cognitive di base che la persona deve conservare per assumere un ruolo attivo durante una neurochirurgia con paziente sveglio:

• un linguaggio sufficientemente fluido per esprimersi ed essere in grado di comunicare le alterazioni cognitive, fisiche e i fastidi durante il procedimento;
• comprensione verbale per la cooperazione e il rispetto delle istruzioni;
• memoria per garantire l’immagazzinamento delle informazioni e delle istruzioni da seguire riguardo all’intervento chirurgico;
• attenzione per lo svolgimento delle attività intraoperatorie;
• e abilità visive nel caso in cui debba denominare immagini.

5. Considerazioni per la preparazione preoperatoria

Oltre a superare i filtri di valutazione psicologica clinica e neuropsicologica, è necessario che il paziente soddisfi i requisiti della valutazione propri della preparazione preoperatoria per adeguarsi alle esigenze dell’intervento chirurgico (Rughani et al., 2011). L’esperienza sviluppata presso l’HM ha permesso al team di identificare che tale preparazione deve coinvolgere la rete familiare o sociale e che deve contenere i due aspetti fondamentali che saranno sviluppati di seguito:

A. Informazioni riguardo all’intervento chirurgico

Questo tipo di intervento richiede la partecipazione coordinata di ogni membro del team. Il paziente, integrandosi come un agente attivo, deve conoscere in dettaglio le proprie funzioni, le procedure da eseguire durante l’intervento e cosa aspettarsi a ogni passo. Inoltre, oltre a conoscere tali informazioni, deve comprenderle.

Autori come Beez et al. (2013) e Ruis et al. (2014) sostengono che, se il paziente mostra riluttanza o negazione a ottenere dettagli sull’intervento, non potrà essere operato con questa modalità, poiché il paziente deve conoscere i vantaggi e la necessità di rimanere sveglio nei momenti chiave dell’operazione.

Tuttavia, nella pratica clinica si osserva che il modo in cui viene fornita l’informazione deve essere conforme al tipo di modalità con cui il paziente affronta la situazione, e alcuni pazienti richiedono più dettagli di altri.

Si deve spiegare ciò che accadrà in sala operatoria includendo la procedura, le possibili complicazioni, il livello di cooperazione desiderato e i compiti da svolgere (Carbone et al., 2019). A tal fine, la psicoeducazione e le sessioni di preparazione sia con il paziente sia con la famiglia sono fondamentali per raggiungere questo obiettivo.

La preparazione psicologica all’intervento richiede anche una familiarizzazione sensoriale con l’ambiente della sala operatoria e con le sensazioni nel proprio corpo. La visita preliminare al blocco operatorio o la presentazione di stimoli visivi e uditivi che abituino la persona alla procedura, allo spazio fisico e agli strumenti, sono un buon strumento e aiutano a sfatare le credenze errate che il paziente può avere sul procedimento (Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, 2015; Molinari, 2015; Acuña, 2017). Il poter anticipare in qualche modo ciò che accadrà o che sentirà, gli darà una sensazione di controllo durante la procedura.

B. Legame con il professionista in neuropsicologia e il team chirurgico

Uno degli aspetti più rilevanti e che differenziano la chirurgia con paziente sveglio da altri tipi di interventi è l’importanza che il paziente riesca a creare un rapporto di fiducia con il neuropsicologo.

A causa dell’impegno richiesto dalla procedura, gli studi hanno dimostrato che i pazienti sentono la necessità di avere una persona conosciuta disponibile a sostenerli emotivamente per tutta la durata dell’intervento chirurgico (Ruis et al., 2014).

Azioni come spiegare prima e durante l’intervento ciò che sta accadendo, addestrarli per i momenti di malessere o ansia, pronunciare parole di incoraggiamento e prendere la loro mano durante l’operazione, sono percepite come di grande valore per i pazienti (Molinari, 2015; Acuña, 2017; Ruis et al., 2014).

Affinché questo tipo di interazione tra paziente e clinico sia possibile, è necessario investire tempo nella preparazione e disporre della volontà del paziente a lavorare insieme (Ruis et al., 2014). Come parte della preparazione, il professionista in neuropsicologia può tentare di estendere il rapporto di fiducia a tutto il team chirurgico, che sarebbe la situazione ideale in sala operatoria.

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