Neuropsychologie clinique dans l’évaluation et la préparation à la neurochirurgie avec le patient éveillé

Dans cette contribution, le psychologue Cristian Francisco Liébanas Vega nous parle de la technique de cartographie cérébrale peropératoire et de ses apports au diagnostic des maladies.

La cartographie cérébrale peropératoire est une technique spécialisée utilisée pendant la chirurgie cérébrale pour optimiser l’équilibre entre l’ablation de la tumeur et la préservation des fonctions cérébrales importantes. Cette technique est principalement utilisée chez des patients présentant des tumeurs ou des lésions situées à proximité de régions cérébrales fonctionnelles importantes, telles que le langage, le mouvement, la vision et les émotions. L’objectif principal de la cartographie cérébrale peropératoire est d’identifier et d’éviter les zones cérébrales critiques lors de l’exérèse de la tumeur.

Comment se réalise l’étude de cartographie cérébrale ?

L’étude de cartographie cérébrale peropératoire se réalise en utilisant des électrodes pour stimuler différentes parties du cerveau pendant que le patient est éveillé. Pendant la procédure, différentes tâches de langage, de mouvement, de champs visuels et d’expression des émotions sont réalisées, conçues spécifiquement pour chaque patient par des neuropsychologues.

Ces tâches permettent aux neurochirurgiens et aux neuropsychologues cliniques d’évaluer les réponses du patient et de créer une carte personnalisée des zones cérébrales dont il faut préserver les fonctions. Cette carte fonctionnelle est comparée à la carte anatomique de la tumeur obtenue par échographie et neuronavigation peropératoires, ce qui permet une meilleure compréhension du fonctionnement des fonctions cérébrales supérieures et la réalisation d’exérèses chirurgicales plus étendues avec un risque réduit de lésions neurologiques.

Maladies détectables par cartographie cérébrale

En plus des tumeurs cérébrales, la cartographie cérébrale peut également être utilisée dans le diagnostic et le traitement d’autres maladies neurologiques, comme l’épilepsie et les troubles du mouvement. La cartographie cérébrale peropératoire peut fournir des informations cruciales sur les zones cérébrales responsables des convulsions chez les patients épileptiques, ce qui permet de planifier l’exérèse chirurgicale précise de la zone affectée.

Le rôle du neuropsychologue dans la cartographie cérébrale

Le neuropsychologue joue un rôle fondamental dans l’étude de cartographie cérébrale peropératoire. Il est chargé de concevoir et d’exécuter les tâches neuropsychologiques spécifiques pour évaluer les fonctions cérébrales du patient pendant la procédure.

Le neuropsychologue travaille en étroite collaboration avec le chirurgien et l’équipe médicale pour identifier les zones cérébrales critiques et créer une carte personnalisée des fonctions qui doivent être préservées pendant la chirurgie. De plus, le neuropsychologue peut également réaliser des évaluations pré- et post-opératoires pour apprécier les éventuels changements des fonctions cérébrales après la chirurgie.

Apports de la cartographie cérébrale au diagnostic des maladies

La cartographie cérébrale peropératoire a démontré être un outil précieux dans le diagnostic des maladies neurologiques.

En plus de servir à déterminer la limite anatomique et fonctionnelle des tumeurs comme nous venons de le voir, la cartographie cérébrale peut également être utilisée dans le diagnostic et le traitement d’autres maladies neurologiques comme, dans le cas de l’épilepsie, pour aider à déterminer les zones responsables des convulsions et guider la planification de la chirurgie visant à retirer les zones affectées.

Bilan psychologique clinique et neuropsychologique

Chez les patients candidats à une neurochirurgie en chirurgie éveillée, l’identification des changements d’humeur, de la cognition, du comportement et de la personnalité est un défi et seul un processus d’évaluation exhaustif et très complet peut déterminer s’ils sont causés par la tumeur ou s’il s’agit d’une réponse psychologique au stress secondaire, au diagnostic ou au traitement (Madhusoodanan, Ting,Farah, & Ugur, 2015). À cet égard, la bibliographie insiste sur la sélection soigneuse et individualisée du patient, au moyen d’une évaluation neuropsychologique préopératoire minutieuse et objective, qui permet de réduire les risques et d’augmenter les probabilités d’un bon diagnostic.

Prédicteurs neuropsychologiques de haut risque chirurgical

1. Facteurs personnels

Il est important de prendre en compte tous les facteurs personnels qui peuvent influencer positivement ou négativement la performance chirurgicale de la personne. Les ressources personnelles incluent le type de personnalité, la maturité émotionnelle, les stratégies d’adaptation et les expériences antérieures. L’existence d’expériences antérieures liées au cancer ou le décès d’un membre de la famille à cause d’une tumeur sont associées à une charge émotionnelle plus importante pour le patient au début du processus, tandis que l’existence de ressources sociales et familiales est considérée comme un facteur de protection dans l’évolution de la maladie.

Des variables comme la consommation excessive d’alcool ou de drogues et les troubles de la douleur chronique sont des facteurs de risque connus pour l’échec de la sédation (Chui, 2015). De plus, le niveau de stress, les attentes du patient et la manière dont il fait face à des situations effrayantes sont pris en compte dans diverses études et sont considérés comme des variables importantes.

2. Capacidad decisional

L’évaluation de la capacité à comprendre le traitement est une partie nécessaire du processus de soins. Selon Palmer & Harmell (2016) et Lutters & Broekman (2019), l’évaluation formelle de la capacité décisionnelle n’est pas seulement une obligation éthique et légale de l’équipe en charge, mais constitue un droit à l’autonomie du patient. Palmer & Harmell (2016) affirment que la capacité de décision du patient doit être définie sur la base de quatre dimensions:

• Compréhension: se réfère à la capacité d’accepter et de comprendre la maladie, l’information fournie, les risques, les bénéfices et les traitements possibles.
• Appréciation: décrite comme la capacité d’appliquer l’information fournie à soi-même et à sa propre situation.
• Raisonnement: fait référence à la preuve que les décisions reflètent la présence d’un processus comparatif et de manipulation de l’information.
• Expression de la décision: entendue comme la capacité de communiquer une décision claire et cohérente.

À ce stade, il convient de prendre en considération que, dans les processus de la maladie, la capacité de choix devient plus complexe, si bien il est courant que tant le patient que la famille rencontrent des difficultés pour décider de leur propre santé (Mattavelli, Casarotti, Forgiarini, Riva, Bello, & Papagno, 2012). De plus, les patients atteints d’une tumeur cérébrale présentent souvent un déclin cognitif, ce qui se traduit dans certains cas par des incapacités sévères dans les compétences de prise de décision de la vie quotidienne (Ouerchefani, Ouerchefani, Allain, Rejeb, & Le Gall, 2017, Lutters & Broekman, 2019).

À la suite de la maladie elle-même, de nombreux patients ne présentent qu’une conscience limitée de leurs symptômes et ont tendance à sous-estimer l’impact sur leur vie. Le manque d’auto-conscience, qui est une conséquence de la tumeur elle-même ou d’un mécanisme de défense psychologique, entraîne des difficultés pour la prise de décisions informées concernant leur état de santé, ce qui a été signalé comme une limitation à la participation du patient à ce type de procédure (Boele et al., 2015).

3. Altérations émotionnelles et psychiatriques

D’après la littérature, un patient fortement anxieux aura tendance à commettre davantage d’erreurs et perdra ses niveaux d’attention-concentration et de mémoire, de sorte que ni les résultats de la ligne de base ni ceux en temps réel ne seraient fiables et impacteraient à la fois le plan d’action et la délimitation de la résection (Ruis et al., 2017 et Huget et al, 2019). En neurochirurgie éveillée, il est très important que le patient sache gérer son anxiété et ses propres mouvements, afin de garantir qu’il possède des capacités d’autocontrôle. L’autocontrôle est compris comme la capacité du patient à réguler volontairement son comportement pendant la procédure (Rughani, Rintel, Desai, Cushing & Florman, 2011; Howie at al., 2016).

4. Troubles neurocognitifs

L’évaluation neuropsychologique constitue une procédure primordiale qui permet non seulement de créer une ligne de base du fonctionnement cognitif, mais aussi d’identifier des déficits neuropsychologiques importants qui empêchent le patient d’exécuter les tâches requises pendant la cartographie cérébrale (Ruis, Wajer, Robe, & van Zandvoort, 2014).

Selon Hervey-Jumper & Berger (2016) l’altération grave du fonctionnement cognitif préopératoire, la présence d’aphasies, de troubles neurologiques prononcés et l’incapacité à être examiné en raison de problèmes d’attention et de conscience sont considérés comme des facteurs d’exclusion, car ils entravent la coopération du patient en salle d’opération.

D’autre part, Becker (2016) mentionne quelques fonctions cognitives de base que la personne doit conserver pour jouer un rôle actif pendant une neurochirurgie en chirurgie éveillée :

• un lenguaje suficientemente fluido para expresarse y ser capaz de comunicar las alteraciones cognitivas, físicas y molestias en el proceso;
• comprensión verbal para la cooperación y el seguimiento de instrucciones;
• memoria para garantizar el almacenamiento de la información y las instrucciones a seguir respecto a la cirugía;
• atención para la realización de las actividades intraoperatorias;
• y habilidades visuales en caso de que deba nombrar imágenes.

5. Considérations pour la préparation préchirurgicale

Outre le fait de passer les filtres d’évaluation psychologique clinique et neuropsychologique, il est nécessaire que le patient remplisse les exigences de l’évaluation propres à la préparation préchirurgicale afin de s’adapter aux exigences de la chirurgie (Rughani et al., 2011). L’expérience développée au HM a permis à l’équipe d’identifier que cette préparation doit impliquer le réseau familial ou social et qu’elle doit contenir les deux aspects de base qui seront développés ci‑dessous :

A. Information concernant la chirurgie

Ce type de chirurgie exige la participation coordonnée de chaque membre de l’équipe. Le patient, en s’intégrant comme un acteur actif, doit connaître en détail ses fonctions, les procédures à réaliser pendant la chirurgie et à quoi s’attendre à chaque étape. De plus, au‑delà de connaître ces informations, il doit les comprendre.

Des auteurs tels que Beez et al. (2013) et Ruis et al. (2014) estiment que, si le patient fait preuve de réticence ou de déni à obtenir des détails sur la chirurgie, il ne pourra pas être opéré selon cette modalité, car le patient doit connaître les avantages et la nécessité de rester éveillé aux moments clés de l’opération.

Cependant, en pratique clinique, on constate que la manière dont l’information est fournie doit être adaptée au style d’adaptation du patient, et certains patients exigent plus de détails que d’autres.

Il faut expliquer ce qui va se passer en salle d’opération, y inclure la procédure, les complications possibles, le niveau de coopération souhaité et les tâches à réaliser (Carbone et al., 2019). Pour cela, la psychoéducation et les séances de préparation tant avec le patient qu’avec la famille sont fondamentales pour atteindre cet objectif.

La préparation psychologique à la chirurgie nécessite également une familiarisation sensorielle avec l’environnement du bloc opératoire et avec les sensations corporelles. La visite préalable du bloc opératoire ou la présentation de stimuli visuels et auditifs qui habituent la personne au procédé, à l’espace physique et aux instruments constituent un bon outil et aident à démystifier les croyances erronées que le patient peut avoir au sujet de la procédure (Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, 2015; Molinari, 2015; Acuña, 2017). Le fait de pouvoir anticiper d’une manière ou d’une autre ce qui se produira ou ce qu’il ressentira lui donnera une sensation de contrôle pendant la procédure.

B. Lien avec le professionnel en neuropsicología y el equipo quirúrgico

Un des aspects les plus importants et qui distinguent la chirurgie éveillée des autres types de chirurgies est l’importance que le patient parvienne à créer un lien de confiance avec le neuropsychologue.

En raison de l’exigence du procédé, les études ont montré que les patients ressentent le besoin d’avoir une personne connue disponible pour les soutenir émotionnellement pendant tout le déroulement de l’intervention chirurgicale (Ruis et al., 2014).

Des actions telles qu’expliquer avant et pendant la chirurgie ce qui se passe, les entraîner pour les moments d’inconfort ou d’anxiété, prononcer des paroles de motivation et tenir leur main pendant la chirurgie sont perçues comme ayant une grande valeur pour les patients (Molinari, 2015; Acuña, 2017; Ruis et al., 2014).

Pour que ce type d’interaction entre le patient et le clinicien soit possible, il est nécessaire d’investir du temps dans la préparation et de disposer de la volonté du patient de travailler en collaboration (Ruis et al., 2014). Dans le cadre de la préparation, le professionnel en neuropsychologie peut tenter de généraliser le lien de confiance à l’ensemble de l’équipe chirurgicale, ce qui serait la situation idéale au bloc opératoire.

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