Brève histoire du TDAH et son impact sur le fonctionnement exécutif

La psychologue, professeure, chercheuse et magistère en développement humain et éducation Carolina Robledo Castro nous offre dans cet article une brève approche de l’histoire du TDAH et de la manière dont il affecte le fonctionnement exécutif de ceux qui en souffrent.

Qu’est-ce que le TDAH

Actuellement, trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) est le terme cliniquement validé pour désigner un trouble du neurodéveloppement caractérisé par des comportements d’inattention, d’impulsivité et d’hyperactivité (APA, 2013). Cependant, ce concept reste une construction psychologique en développement, qui a traversé différentes conceptions et approches au fil des décennies et qui continuera certainement d’évoluer.

Évolution clinique du TDAH

Alexander Crichton

Les premières approches cliniques de ce que nous appelons aujourd’hui le TDAH remontent au XVIIe siècle, lorsque le médecin Alexander Crichton, s’appuyant sur différentes observations cliniques, publia une œuvre intitulée « De l’attention et de ses maladies » (On Attention and its Diseases) dans laquelle il décrivit un tableau caractérisé par l’incapacité de soutenir l’attention sur un objet accompagné d’une agitation motrice constante qu’il appela agitation mentale (Mental Restlessness) et qui ressemble à la description actuelle du TDAH (Lange, 2010). 

Heinrich Hoffmann

On retrouve également une allusion aux manifestations du TDAH dans les écrits du médecin Heinrich Hoffmann en 1844. Hoffmann écrivit une série d’histoires illustrées décrivant le comportement impulsif et inattentif d’un enfant qu’il appela « le remuant Phil » (Struwwelpeter), histoires qui s’appuyaient sur l’observation de son propre fils (Filomeno, 2007). Bien que l’approche de Hoffmann n’ait pas été clinique, l’histoire du remuant Phil est souvent utilisée comme une allégorie du TDAH (Lange, 2010).

George Frederic Still

Dans le domaine de la pédiatrie, l’un des premiers à aborder cliniquement cette condition fut George Frederic Still, qui en 1902 décrivit un schéma comportemental chez des enfants présentant un manque d’attention et qui semblaient manquer de contrôle sur leur conduite.

Initialement, Still attribua ce comportement à un défaut de contrôle moral, mais l’associa ensuite à une possible maladie neurologique ou héréditaire (Robledo, 2017; Filomeno, 2007). Plus tard, ce tableau d’inattention et d’impulsivité fut associé à la encéphalite léthargique pendant l’épidémie qui s’étendit entre 1917 et 1928, car les personnes affectées présentaient des altérations cognitives et comportementales similaires :

• changements significatifs de la personnalité,
• instabilité émotionnelle,
• déficits cognitifs,
• difficultés d’apprentissage,
• contrôle moteur déficient.

Ce tableau fut désigné comme « lésion cérébrale minimale« , et ce terme resta en vigueur jusqu’aux années 1970, lorsque l’on commença à l’appeler « dysfonction cérébrale minimale » (Lange, 2010).

TDAH dans les décennies des années trente à soixante

Entre les années 1930 et 1950, la communauté médicale mit un accent particulier sur les symptômes d’impulsivité et d’hyperactivité au détriment des manifestations cognitives, et le terme évolua vers syndrome hypercinétique, une activité motrice notable qui fait que les enfants ne peuvent rester immobiles ne serait-ce qu’une seconde.

L’influence des perspectives comportementales dans les années soixante démarra de façon notable les travaux d’auteurs comme Stella Chess et on commença à parler de syndrome de l’enfant hyperactif (Robledo, 2017).

Finalement, en 1968, cette condition fut incluse pour la première fois dans le Manuel Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, DSM II, (APA, 1968) sous le nom de réaction hypercinétique.

TDAH dans les décennies des années soixante-dix à quatre-vingt-dix

Les difficultés d’attention soutenue et le manque de contrôle des impulsions retrouvèrent une place dans les années 1970 avec les travaux de Virginia Douglas (Douglas, 1972). Pour les années 1980, le Manuel Diagnóstico des troubles mentaux dans sa troisième version établit que l’hyperactivité n’était pas un critère différentiel diagnostic pour le trouble, et il forgea le terme Trouble du déficit de l’attention (TDA) et indiqua que celui-ci pouvait se présenter sous deux formes, avec hyperactivité et sans hyperactivité (APA, 1980).

Au début des années 1990, le DSM-IV introduisit le terme trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité et élargit la classification de ce trouble en distinguant les sous-types : inattention, hyperactif-impulsif ou combiné (APA, 1990).

À cette époque, ce trouble fut catégorisé dans le groupe des troubles du début de l’enfance et de l’adolescence, spécifiquement dans la classification des troubles de l’attention et du comportement perturbateur.

TDAH des années 1990 à aujourd’hui

Depuis les années 1990 jusqu’à aujourd’hui, des avancées en neurosciences, en génétique, l’utilisation d’imageries diagnostiques et la modélisation informatique ont été à l’origine de nouvelles connaissances qui ont élargi la conceptualisation et l’approche du trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité. 

Avec le manuel diagnostique le plus récent, DSM V, certains changements représentatifs pour la manière de conceptualiser et de comprendre le TDAH ont été incorporés. Bien qu’une grande partie des critères diagnostiques de la version précédente soit conservée, le TDAH a désormais été intégré dans la section des troubles du neurodéveloppement aux côtés d’autres comme le trouble du spectre autistique. De plus, pour la première fois au sein des critères diagnostiques, on reconnaît que cette condition n’est pas exclusivement infantile, mais peut se poursuivre à l’adolescence et à l’âge adulte ; tout en étant différenciée en niveaux léger, modéré et sévère (APA, 2013).

À la suite de plus de 40 ans de travail avec des enfants, des adolescents et des adultes présentant ce profil comportemental, Russel Barkley (2002) affirma : “Ahora veo el TDAH como un trastorno del desarrollo de la habilidad para regular el propio comportamiento y para prever el futuro” (p.35).

Barkley, s’appuyant sur les avancées scientifiques de l’époque, conclut que le TDAH provient de l’hypoactivité d’une zone du cerveau dont la fonction est de fournir davantage de ressources pour l’inhibition du comportement, l’autorégulation, l’auto-organisation et la prévision à mesure que le sujet grandit et que cette zone neurologique mûrit. De plus, cette hypoactivité entraîne un déficit dans la capacité des personnes à réguler leur fonctionnement quotidien, à s’adapter aux demandes de l’environnement et à se préparer pour l’avenir.

Dans les années 2000, les découvertes scientifiques ont confirmé des altérations des mécanismes biochimiques dans le cortex préfrontal chez les individus avec TDAH, en particulier au niveau des neurotransmetteurs dopamine et noradrénaline (Nigg 2006, Duda 2011).

Des études en neuroimagerie suggèrent un possible retard allant jusqu’à trois ans dans la maturation du cortex préfrontal chez les personnes atteintes de TDAH (Shaw 2007), ainsi qu’une association entre le TDAH et une altération du volume et du niveau d’activation dans des zones préfrontales liées aux fonctions exécutives (Seidman et al., 2005). 

En se fondant sur ces découvertes et d’autres constats cliniques, des auteurs comme Brown (2002) et Barkley (2011) ont suggéré que le trouble du TDAH ne s’origine pas principalement dans un déficit d’attention, mais qu’il résulte d’une altération des circuits synaptiques de certaines zones cérébrales, incluant le néocortex préfrontal, qui jouent un rôle crucial dans la régulation et le contrôle cognitif. Par conséquent, il a été conclu que les déficits dans l’organisation et l’autogestion chez les individus avec TDAH sont liés à la altération du fonctionnement exécutif (Barkley, 1997; 2011).

Quelles sont les fonctions exécutives

Les fonctions exécutives (FE) sont des processus cognitifs qui permettent au sujet d’intérioriser des comportements afin d’anticiper des changements futurs et, de ce fait, de maximiser à long terme les bénéfices pour l’individu (Barceló, 2005; Flores & Ostrosky-Shejet, 2012).

Ils sont les précurseurs de la capacité d’autorégulation réussie (Kalbfleisch, 2017), étant ainsi cruciaux pour l’apprentissage scolaire, le suivi des consignes, le respect des règles et le fonctionnement général dans la vie quotidienne.

Ils interviennent dans la réalisation de tâches orientées vers des objectifs, celles qui impliquent d’examiner des options, d’organiser, planifier, surveiller l’exécution, prévoir les conséquences futures, évaluer la performance et s’adapter aux situations nouvelles (Portellano & García, 2014). En d’autres termes, ces processus cognitifs rendent possible de planifier, organiser, guider, réviser, régulariser et évaluer le comportement dans la poursuite d’objectifs.

Fonctions exécutives affectées par le TDAH

Selon Brown (2008), les FE affectées chez les personnes avec TDAH sont les suivantes: 

1. La activation, nécessaire pour organiser les tâches et le matériel, estimer le temps, établir les priorités des tâches et initier l’activité;
2. la focalisation, nécessaire pour focaliser et maintenir l’attention, ainsi que pour changer de foyer d’intérêt; 
3. la régulation de l’effort, qui inclut la gestion du niveau d’éveil, la tolérance à la fatigue et la vitesse de traitement; 
4. la gestion émotionnelle, qui permet au sujet de gérer la frustration et de contrôler les émotions; 
5. la mémoire de travail chargée de retenir l’information entrante et d’évoquer l’information stockée jusqu’à l’achèvement d’une tâche; 
6. et le contrôle de l’action, qui permet le suivi du comportement, d’apprendre des erreurs et d’inhiber des réponses automatiques et impulsives.

Activités difficiles en raison du TDAH

Basée sur les résultats de Brown (2008), Beatriz Duda (2011) propose une description des activités liées au fonctionnement exécutif qui sont souvent difficiles pour les enfants, adolescents et adultes avec TDAH, lesquelles ont été rassemblées dans le tableau suivant :

Fonction exécutive (Brown, 2008)	Sous-fonction	Activités qui sont difficiles pour les personnes avec TDAH (Duda, 2011)
Focalisation: Capacité de focaliser l’attention sur l’essentiel, de la maintenir et de la modifier selon certaines tâches.	Focaliser	Orienter son attention vers l’essentiel. Ex. prêter attention à la professeure au lieu de parler aux camarades.
	Maintenir l’attention	Maintenir l’attention pendant le temps nécessaire qu’une classe dure. Ou alterner l’attention entre deux tâches.
	Flexibilité	Ex. Arrêter de chercher sur Internet et commencer à écrire.
Action: Capacité d’évaluer sa propre conduite, reconnaître les difficultés, s’autoréguler, inhiber les impulsions et les comportements automatiques.	Inhibition	Éviter les comportements automatiques, attendre son tour, différer les récompenses. Ex. Sortir en courant au moment de la récréation.
	Auto-surveillance	Gérer efficacement le temps. Reconnaître les erreurs et les réussites comme des apprentissages pour des situations futures.
Émotion: Capacité à contrôler et gérer les états affectifs, à réagir avec un niveau émotionnel approprié face aux circonstances.	Gestion de la frustration	Garder son calme lorsque les choses ne se déroulent pas comme il le souhaite.
	Gestion des émotions	Réagir de manière appropriée aux situations. Ex. crier ou frapper lorsque quelque chose les dérange.
Mémoire de travail: Capacité à conserver en tête l’information nécessaire pour poursuivre des actions.	Retenir	Maintenir l’information nécessaire pendant le déroulement d’une tâche. Ex. Dans une conversation, ne pas se souvenir de ce dont on parlait après avoir été interrompu.
	Évoquer	Accéder à l’information importante. Ex. Étudier pour une épreuve et ne pas se souvenir au moment de l’examen.
Effort soutenu: Régulation de l’état d’éveil, maintien de l’effort et rapidité de traitement de l’information.	Vitesse de traitement	Effectuer les tâches dans le temps imparti. Ex. Ils ont besoin de plus de temps que les autres camarades pour terminer une tâche.
	Maintien de l’effort	Tolérance à la fatigue. Ex. Leur attention s’épuise plus rapidement que celle des autres enfants.
	Réguler l’état d’alerte	Maintenir leur état d’alerte dans des activités qui ne sont pas motivantes.
Activation: Capacité à s’activer pour travailler, établir un ordre de priorités et planifier des actions en fonction d’objectifs projetés dans le temps.	S’activer	Se lever le matin et commencer les activités du jour. Arrêter de jouer et commencer les devoirs.
	Prioriser	Décider quoi faire en premier et établir un ordre d’actions selon les priorités. Ex. Ils commencent beaucoup de choses en même temps.
	Organiser	Maintenir l’ordre. Ex. Difficulté à planifier la manière de résoudre une situation.

Intervention et réhabilitation des fonctions exécutives chez les enfants avec TDAH et sans TDAH

En ce qui concerne l’intervention et la réhabilitation des fonctions exécutives chez les enfants avec et sans TDAH, Diamond (2011; 2012) distingue quatre types d’interventions qui ont montré des résultats prometteurs :

1. les entraînements cognitifs,
2. les pratiques de pleine conscience orientées vers la régulation de l’attention,
3. les approches curriculaires mettant l’accent sur l’étayage cognitif,
4. des programmes centrés sur les compétences sociales et la régulation émotionnelle.

Entraînement cognitif informatisé

L’entraînement cognitif informatisé a été l’une des interventions les plus mises en œuvre pour améliorer les fonctions exécutives et réduire les symptômes d’impulsivité et d’inattention dans le contexte du TDAH (Pauli-Pott et al., 2021; Robledo et al., 2023).

Ce type d’intervention vise à optimiser le fonctionnement cognitif par la pratique d’instructions intentionnelles et distingue deux paradigmes :

1. l’un basé sur les processus, où l’individu répète l’exécution d’une tâche
2. l’autre basé sur des stratégies, où l’on explore diverses stratégies pour aborder une tâche spécifique (Jolles et Crone, 2012; Portellano, 2018).

Certaines revues systématiques et méta-analyses ont rassemblé des preuves d’études cliniques et d’essais contrôlés dans lesquels des entraînements cognitifs informatisés ont été mis en œuvre pour la stimulation et la réhabilitation des fonctions exécutives dans des populations avec TDAH (Sonuga-Barke et al., 2014; Alabdulakareem and Jamjoom, 2020; Robledo et al., 2023).

Ces travaux ont trouvé que les entraînements cognitifs informatisés ont eu des effets sur :

1. l’attention et la mémoire;
2. la réduction des symptômes du TDAH chez les enfants et adolescents (Sonuga-Barke et al., 2014);
3. effets positifs sur les fonctions exécutives telles que l’attention, le contrôle inhibiteur et la mémoire de travail (Robledo et al., 2023);
4. améliorations du rendement scolaire et de l’autocontrôle des enfants avec TDAH;
5. une plus grande satisfaction et adhérence au traitement (Alabdulakareem and Jamjoom, 2020).

Bien qu’à ce jour des preuves aient été rassemblées sur les usages et les bénéfices des entraînements cognitifs informatisés sur les fonctions exécutives des enfants et sur les symptômes du TDAH, il s’agit encore d’un champ d’étude en développement qui présente sans aucun doute une grande pertinence et un intérêt pour la communauté académique, ainsi que pour tous les professionnels en charge de l’attention et de l’intervention auprès de la population avec TDAH.

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