O andaimagem: um bom conceito na neurorreabilitação

O neuropsicólogo Javier Tomás aborda o conceito de andaime na neurorreabilitação. Como a colaboração entre paciente e terapeuta nos processos de neurorreabilitação permite ganhos que um programa automático e fechado não pode oferecer.

Meu tio (que é pedreiro) diz que uma mistura ruim nos componentes do cimento ou do concreto pode pôr por terra qualquer estrutura perfeita no papel. Na neurorreabilitação, às vezes, acontece o mesmo conosco.

O andaime

Por que muitos profissionais não entendem que a colaboração entre paciente e terapeuta permite ganhos que um programa automático e fechado não consegue proporcionar? Os sistemas computacionais abertos, mesmo correndo o risco de não-generalização na experimentação, têm potência clínica. Qual é? Pois permitem ao seu paciente compreender suas competências de forma real. Que são significativas. Que se concentram em tarefas reais.

Effectiveness e Efficacy

É a mesma diferença entre os termos effectiveness e efficacy. É bom lembrar que Cicerone (que não se destaca por ser pouco rigoroso) usa o termo effectiveness para definir os tratamentos em reabilitação neuropsicológica nas revisões da Cochrane. Ou seja, que na neurorreabilitação queremos coisas que sejam efetivas (com potência clínica e um bom background teórico baseado em evidências), antes que eficazes (com rigor experimental, sem que isso implique um forte background teórico). O que permite formular uma pergunta adicional: os modelos médicos e farmacêuticos de experimentação são extrapoláveis à pesquisa em reabilitação neuropsicológica? Esta é uma questão que daria um bom debate, mas vamos nos concentrar nos ganhos de algo clinicamente relevante. Para ilustrar esse tema, vamos analisar um termo chamado andaime (scaffolding) em reabilitação. O termo tem algumas acepções, então vamos lá:

Andaime como um processo

“Método de análise da tarefa em que o terapeuta controla os aspectos da tarefa que estão fora do alcance de atividade do paciente, o que lhe permite concentrar-se nos aspectos que estão dentro de sua competência” (Wood, Bruner & Ross, 1976, p. 90). Oferece o máximo apoio ao paciente, mas sem ser um método de aprendizagem sem erros. A responsabilidade em uma tarefa é transferida gradualmente, permitindo que o paciente conheça seu desempenho real. Baseia-se em um princípio muito básico: se o paciente melhora na execução da tarefa, na fase seguinte da tarefa ele recebe mais controle; se falhar, o terapeuta é quem assume maior controle.

Tudo isso permite que o paciente ganhe consciência de seus pontos fortes e fracos, e que antecipe erros. Difere das aproximações sucessivas às tarefas e da graduação da dificuldade de uma tarefa no sentido de simplificar versões da tarefa-alvo (uma atividade de nível difícil ou avançado), graduadas pelo terapeuta: foca em uma colaboração em que os dois sujeitos (terapeuta e paciente) são ativos, e não passivos. Claro que um videogame é interativo. Mas um terapeuta/familiar analisando como você usa um videogame, dando feedback… além de ser interativo, é clinicamente mais efetivo. Permite identificar os alvos do tratamento.

Andaime como guia ou instrução em uma tarefa sequenciada

Baseia-se nas ideias de Luria e Vygotsky (Zona de Desenvolvimento Proximal), que propuseram um método parental de orientação verbal para a execução de tarefas em crianças. Trata-se de uma orientação verbal durante a execução da tarefa que serve como apoio ao indivíduo. As ajudas verbais externas são um suporte para o paciente, uma capacidade adicional que permite que ele execute melhor a tarefa do que se a fizesse sem ajuda. Destina-se a: iniciação da conduta, generalização, resolução de problemas, planejamento, sequenciação, monitoramento… Basicamente, o terapeuta funciona como um executivo central externo ao paciente. Útil nas fases iniciais da reabilitação e na aprendizagem de novas condutas que possam ser sequenciadas. Um dos requisitos é que a compreensão verbal, a memória e a resposta motora a comandos verbais estejam preservadas. Nós já começamos a propor um sistema de instruções visuais.

Com tarefas ecológicas, demonstrou-se que os pacientes cometem menos erros e precisam de menos tentativas para aprender (Curran, 2004). Mas leva mais tempo (e isso vai contra a tão propagandeada efetividade custo-tempo-resultado). Minha pergunta: não vale a pena levar mais tempo para reabilitar um paciente, mas reabilitá-lo melhor? A propósito, essas técnicas também podem ser ensinadas a cuidadores e já foi demonstrado que melhoram o desempenho em AVDs (uma boa ideia para o guia para familiares que estamos propondo em um grupo no LinkedIn ao qual todos vocês estão convidados). Sohlberg também faz referência a esse tipo de instrução em algumas revisões.

Andaime como técnica específica de gráficos

Uma nova alternativa que queremos desenvolver é um andaime gráfico de conceitos (um diagrama de conduta). Nesse andaime, o paciente teria que desenvolver um esquema de ação em que desdobra graficamente as condutas e pode adicionar anotações nessas condutas. Por exemplo, um modelo de rotas para comprar pão poderia receber um tratamento de andaimes, com condutas e decisões específicas. Trata-se de um modelo visual em que existe uma representação gráfica dos processos de controle para realizar uma AVD.

Andaime como processo neural

Proposto, entre outros, por Denise C. Park (2009). As pesquisas de neuroimagem de Park chegam à seguinte conclusão: à medida que envelhecemos, quando nos deparamos com uma tarefa de alta demanda, ativamos mais áreas do lobo frontal (que gerenciam recursos cognitivos localizados em outras áreas posteriores do cérebro), produzindo um maior andaime de estruturas neuronais. Essa maturação resulta em um aumento das capacidades cognitivas, desde que o andaime seja abordado como um processo global (dieta, exercício, estilo cognitivo de enfrentamento…). Esses estudos servem para propor um envelhecimento ativo, em que a perda no tempo de reação ou na velocidade de processamento é compensada por outras funções.

O que todas essas acepções têm em comum?

Que são personalizadas. São significativas. São flexíveis. E são efetivas. E requerem colaboração entre terapeuta e paciente. E talvez estejam enganados nisso. No sentido de que não somos apenas supervisores da obra. Nós também somos pedreiros (operários) do cérebro, ajudamos a construir conexões neuronais. Somos parte do fator humano na neurorreabilitação.

Agradecem-se comentários e críticas construtivas.

Um abraço!

PS1: O grupo do LinkedIn em que estamos discutindo essas questões junto com outros profissionais chama-se “A família como parte do processo reabilitador”.

PS2: Este é um trecho de um parágrafo em inglês que encontrei, onde se explica a diferença entre efficacy e effectiveness: “(…) there are different standards of proof for establishing the efficacy of an intervention as opposed to its effectiveness. Efficacy refers to whether the intervention can be successful when it is properly implemented under controlled conditions, whereas effectiveness refers to whether the intervention typically is successful in actual clinical practice”.

Outra acepção:

Effectiveness VS Efficacy: Effective tratamento fornece resultados positivos em uma condição de cuidado usual ou de rotina que pode ou não ser controlada para fins de pesquisa, mas pode ser controlada no sentido de que atividades específicas são realizadas para aumentar a probabilidade de resultados positivos. Estudos de effectiveness usam profissionais e clientes do mundo real, e clientes que têm múltiplos diagnósticos ou necessidades. Em contraste, Efficacious tratamento fornece resultados positivos em um ensaio de pesquisa experimental controlado. Um estudo que mostra que uma abordagem de tratamento é “efficacious” significa que o estudo produziu bons resultados, que foram identificados antecipadamente, em um ensaio experimental controlado, muitas vezes em condições altamente restritas. Traduzir práticas efficacious para cenários de prática de rotina para produzir resultados effective é um dos desafios mais complexos da prática baseada em evidências.

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