Breve panorama histórico do TDAH e seu impacto no funcionamento executivo

A psicóloga, professora, pesquisadora e mestre em desenvolvimento humano e educação Carolina Robledo Castro nos oferece neste artigo uma breve aproximação à história do TDAH e como afeta o funcionamento executivo de quem o sofre.

O que é o TDAH

Atualmente, transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), é o termo clinicamente reconhecido para se referir a um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por comportamentos de desatenção, impulsividade e hiperatividade (APA, 2013). No entanto, esse conceito continua sendo um constructo psicológico em desenvolvimento, o qual passou por diferentes concepções e abordagens ao longo das décadas e que certamente continuará em evolução.

Evolução clínica do TDAH

Alexander Crichton

Os primeiros abordagens clínicas daquilo que hoje conhecemos como TDAH podem ser observados desde o século XVII, quando o médico Alexander Crichton, com base em diferentes observações clínicas, publicou um trabalho denominado “Da atenção e suas doenças” (On Attention and its Diseases) em que descreveu um quadro caracterizado pela incapacidade de manter a atenção de forma sustentada em qualquer objeto acompanhado de uma constante inquietude motora à qual chamou agitação mental (Mental Restlessness) e que se assemelha à descrição atual do TDAH (Lange, 2010). 

Heinrich Hoffmann

Também foi identificada uma alusão às manifestações do TDAH nos escritos do médico Heinrich Hoffmann em 1844. Hoffmann escreveu uma série de histórias ilustradas que descrevem o comportamento impulsivo e desatento de uma criança a que chamou “o inquieto Phil” (Struwwelpeter), histórias que se basearam na observação de seu próprio filho (Filomeno, 2007). Embora a abordagem de Hoffmann não tenha sido clínica, a história do inquieto Phil costuma ser usada como uma alegoria para o TDAH (Lange, 2010).

George Frederic Still

No campo da pediatria um dos primeiros a realizar uma abordagem clínica dessa condição foi George Frederic Still, que em 1902 descreveu um padrão de comportamento em crianças que manifestavam falta de atenção e pareciam carecer de controle sobre sua conduta.

Inicialmente, Still atribuiu esse comportamento a um defeito de controle moral, mas depois o associou a uma possível doença neurológica ou hereditária (Robledo, 2017; Filomeno, 2007). Mais adiante, esse quadro de desatenção e impulsividade foi associado à encefalite letárgica durante a epidemia que se estendeu entre 1917 e 1928, já que os afetados apresentavam alterações cognitivas e comportamentais semelhantes:

• mudanças significativas na personalidade,
• instabilidade emocional,
• déficits cognitivos,
• dificuldades de aprendizagem,
• controle motor deficiente.

Esse quadro foi denominado como “lesão cerebral mínima“, e permaneceu até os anos setenta, quando passou a denominar-se “disfunção cerebral mínima” (Lange, 2010).

TDAH nas décadas de 1930 a 1960

Entre as décadas de 1930 e 1950, a comunidade médica colocou especial ênfase nos sintomas de impulsividade e hiperatividade acima das manifestações cognitivas, e o termo foi mudando para síndrome hiperquinética, uma atividade motora notável que faz com que as crianças não consigam ficar paradas nem um segundo.

A influência das perspectivas comportamentais nos anos sessenta iniciou de forma notável o trabalho de autores como Stella Chess e passou a ser referido como síndrome da criança hiperativa (Robledo, 2017).

Finalmente, em 1968, essa condição foi incluída pela primeira vez no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, DSM II, (APA, 1968) sob o nome de reação hipercinética.

TDAH nas décadas de 1970 a 1990

A dificuldade de atenção sustentada e falta de controle de impulsos voltaram a ganhar reconhecimento nos anos setenta com os trabalhos de Virginia Douglas (Douglas, 1972). Para os anos oitenta, o Manual Diagnóstico de transtornos mentais em sua terceira versão estabeleceu que a hiperatividade não era um critério diferencial diagnóstico para o transtorno, por isso cunhou o termo Transtorno do Déficit de Atenção (TDA) e indicou que este poderia apresentar dois tipos: com hiperatividade e sem hiperatividade (APA, 1980).

No início da década de 1990, o DSM-IV cunhou o termo transtorno do déficit de atenção e hiperatividade e ampliou a classificação desse transtorno ao distinguir os subtipos: desatento, hiperativo-impulsivo ou combinado (APA, 1990).

Naquela época esse transtorno foi categorizado no grupo dos transtornos com início na infância e na adolescência, especificamente na classificação dos transtornos da atenção e do comportamento perturbador.

TDAH desde a década de 1990 até hoje

Desde a década de 1990 até o presente, avanços nas neurociências, na genética, no uso de imagens diagnósticas e na modelagem computacional têm sido precursores de novos conhecimentos que ampliaram a conceitualização e a abordagem do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. 

Com o manual diagnóstico mais recente, DSM V, foram incorporadas algumas mudanças representativas na maneira de conceituar e entender o TDAH. Embora se mantenham grande parte dos critérios diagnósticos da versão anterior, agora o TDAH foi incorporado na divisão de transtornos do neurodesenvolvimento junto com outros, como o transtorno do espectro autista. Adicionalmente, pela primeira vez dentro dos critérios diagnósticos, reconhece-se que esta condição não é exclusivamente da infância, mas que pode persistir na adolescência e na idade adulta; ao mesmo tempo que se diferencia em níveis leve, moderado e severo (APA, 2013).

Como resultado de um trabalho de mais de 40 anos com crianças, adolescentes e adultos que apresentavam esse padrão de comportamento, Russel Barkley (2002) afirmou: “Agora vejo o TDAH como um transtorno do desenvolvimento da habilidade para regular o próprio comportamento e para prever o futuro” (p.35).

Barkley, respaldado nos avanços científicos da época, concluiu que o TDAH procede da hipoatividade de uma área do cérebro cuja função é fornecer maiores recursos para a inibição do comportamento, a autorregulação, a auto-organização e a previsão na medida em que o sujeito vai crescendo e essa área neurológica vai se tornando madura. Além disso, essa hipoatividade resulta em um déficit na capacidade das pessoas de regular seu funcionamento diário, adaptar-se às demandas do ambiente e preparar-se para o futuro.

Na década de 2000, os achados científicos confirmaram alterações nos mecanismos bioquímicos no córtex pré-frontal em indivíduos com TDAH, especialmente nos neurotransmissores dopamina e norepinefrina (Nigg 2006, Duda 2011).

Pesquisas em neuroimagem sugerem um possível atraso de até três anos na maturação do córtex pré-frontal naqueles com TDAH (Shaw 2007), assim como uma associação entre o TDAH e uma alteração do volume e do nível de ativação em áreas pré-frontais relacionadas com as funções executivas (Seidman et al., 2005). 

Com base nessas descobertas e outros achados clínicos, autores como Brown (2002) e Barkley (2011) sugeriram que o transtorno por TDAH não se origina principalmente em um déficit de atenção, mas que é resultado de uma alteração nos circuitos sinápticos de determinadas áreas cerebrais, incluindo o neocórtex pré-frontal, que desempenham um papel crucial na regulação e no controle cognitivo. Em consequência, concluiu-se que os déficits na organização e na autogestão em indivíduos com TDAH estão vinculados à alteração no funcionamento executivo (Barkley, 1997; 2011).

O que são as funções executivas

As funções executivas (FE) são processos cognitivos que permitem ao sujeito internalizar comportamentos para antecipar mudanças no futuro e, desse modo, maximizar a longo prazo os benefícios do indivíduo (Barceló, 2005; Flores & Ostrosky-Shejet, 2012).

São precursoras da capacidade de autorregulação bem-sucedida (Kalbfleisch, 2017), sendo assim cruciais para a aprendizagem escolar, o seguimento de instruções, o cumprimento de regras e o desenvolvimento geral na vida diária.

Intervêm na realização de tarefas dirigidas a metas, aquelas que implicam revisar opções, organizar, planejar, monitorar a execução, prever consequências futuras, avaliar o desempenho e adaptar-se a situações novas (Portellano & García, 2014). Em outras palavras, esses processos cognitivos possibilitam planejar, organizar, guiar, revisar, regular e avaliar o comportamento na consecução de metas.

Funções executivas afetadas pelo TDAH

Segundo Brown (2008) as FE afetadas nas pessoas com TDAH são as seguintes: 

1. A ativação, requerida para organizar as tarefas e materiais, estimar o tempo, estabelecer prioridades das tarefas e iniciar a atividade;
2. a focalização, necessária para focalizar e sustentar a atenção, assim como mudar o foco de interesse; 
3. a regulação do esforço, o que inclui a gestão do estado de alerta, a tolerância à fadiga e a velocidade de processamento; 
4. a gestão emocional, que permite ao sujeito manejar a frustração e controlar as emoções; 
5. a memória de trabalho encarregada de reter informação entrante e evocar a informação armazenada até conseguir o desenvolvimento de uma tarefa; 
6. e o controle da ação, que permite o monitoramento do comportamento, aprender com os erros e inibir respostas automáticas e impulsivas.

Atividades desafiadoras por causa do TDAH

Baseada nos achados de Brown (2008), Beatriz Duda (2011) realiza uma descrição de atividades associadas ao funcionamento executivo que costumam ser desafiadoras para crianças, jovens e adultos com TDAH, as quais foram compiladas na tabela a seguir:

Função executiva (Brown, 2008)	Subfunção	Atividades que são difíceis para pessoas com TDAH (Duda, 2011)
Foco: Capacidade de focalizar a atenção no que é importante, manter e mudar a atenção em certas tarefas.	Focalizar	Orientar sua atenção para o que é importante. Ex. prestar atenção na professora em vez de falar com os colegas.
	Manter foco	Sustentar a atenção pelo tempo necessário que dura uma aula. Ou alternar a atenção entre duas tarefas.
	Flexibilidade	Ex. Parar de pesquisar na internet e começar a escrever.
Ação: Capacidade de avaliar a própria conduta, reconhecer dificuldades, autorregular-se, inibir impulsos e comportamentos automáticos.	Inibição	Evitar comportamentos automáticos, esperar a vez, adiar recompensas. Ex. Sair correndo no momento do recreio.
	Auto-monitoração	Gerenciar eficientemente o tempo. Reconhecer erros e acertos como aprendizados para situações futuras.
Emoção: Habilidade para controlar e manejar os estados afetivos, reagir com o nível emocional adequado frente às circunstâncias.	Gerenciamento da frustração	Manter a calma quando as coisas não estão saindo como ele(a) quer.
	Gestão das emoções	Reagir de maneira adequada às situações. Ex. Gritar ou bater quando algo os incomoda.
Memória de trabalho: Habilidade para reter na mente informação necessária para seguir as ações.	Reter	Manter a informação necessária enquanto se desenvolve uma tarefa. Ex. Em uma conversa, não lembrar do que estava falando após ter sido interrompido.
	Evo c ar	Acessar a informação importante. Ex. Estudar para uma prova e não recordar na hora do exame.
Esforço sustentado: A regulação do estado de alerta, a sustentação do esforço e a rapidez de processamento de informação.	Velocidade de processamento	Fazer as tarefas no tempo atribuído. Ex. Necessitam de mais tempo que os demais colegas para terminar uma tarefa.
	Manutenção do esforço	Tolerância à fadiga. Ex. Sua atenção se esgota mais rápido que a das outras crianças.
	Regular estado de alerta	Manter seu estado de alerta em atividades que não são motivadoras.
Ativação: Capacidade para ativar-se para trabalhar, estabelecer uma ordem de prioridades e planejar ações em função de metas projetadas no tempo.	Ativar-se	Levantar de manhã e começar as atividades do dia. Parar de brincar e começar a fazer as tarefas.
	Priorizar	Decidir o que fazer primeiro e estabelecer uma ordem das ações segundo prioridades. Ex. Começam muitas coisas ao mesmo tempo.
	Organizar	Manter a ordem. Ex. Dificuldade para planejar a forma como vai resolver uma situação.

Intervenção e reabilitação das funções executivas em crianças com TDAH e sem TDAH

Com respeito à intervenção e reabilitação das funções executivas em crianças com TDAH e sem TDAH, Diamond (2011; 2012) diferencia quatro tipos de intervenções que demonstraram resultados promissores:

1. os treinamentos cognitivos,
2. as práticas de atenção plena orientadas à regulação da atenção,
3. as abordagens curriculares com ênfase no andaime cognitivo,
4. programas centrados nas habilidades sociais e na regulação emocional.

Treinamento cognitivo computadorizado

O treinamento cognitivo computadorizado tem sido uma das intervenções mais implementadas para melhorar as funções executivas e reduzir os sintomas de impulsividade e desatenção no contexto do TDAH (Pauli-Pott et al., 2021; Robledo et al., 2023).

Esse tipo de intervenção busca otimizar o funcionamento cognitivo por meio da prática de instruções intencionais e distingue dois paradigmas:

1. um baseado em processos, onde o indivíduo repete a execução de uma tarefa
2. outro baseado em estratégias, onde se exploram diversas estratégias para abordar uma tarefa específica (Jolles y Crone, 2012; Portellano, 2018).

Algumas revisões sistemáticas e meta-análises têm compilado evidência de estudos clínicos e ensaios controlados nos quais foram implementados treinamentos cognitivos computadorizados para a estimulação e reabilitação das funções executivas em população com TDAH (Sonuga-Barke et al., 2014; Alabdulakareem and Jamjoom, 2020; Robledo et al., 2023).

Esses trabalhos encontraram que os treinamentos cognitivos computadorizados tiveram efeitos em:

1. a atenção e a memória;
2. a redução dos sintomas do TDAH em crianças e adolescentes (Sonuga-Barke et al., 2014);
3. efeitos positivos em funções executivas como atenção, controle inibitório e memória de trabalho (Robledo et al., 2023);
4. melhorias no rendimento acadêmico e autocontrole das crianças com TDAH;
5. uma maior satisfação e adesão ao tratamento (Alabdulakareem and Jamjoom, 2020).

Ainda que até o momento se tenha reunido evidência sobre os usos e benefícios dos treinamentos cognitivos computadorizados nas funções executivas das crianças e nos sintomas do TDAH, este continua sendo um campo de estudo em processo de desenvolvimento que sem dúvida tem ampla pertinência e interesse para a comunidade acadêmica, assim como para todos os profissionais responsáveis pelo atendimento e intervenção da população com TDAH.

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