Neuropsicologia das afasias a partir de um modelo de processos: «Nunca pensei que falar fosse tão difícil», afasia de Broca, «O que acontece com eles que não me entendem?», afasia de Wernicke

O neuropsicopedagogo Juan Carlos Cancelado Rey explica neste artigo a neuropsicologia das afasias a partir de um modelo de processos, incidindo na definição, características, sintomas e processos afetados da afasia de Broca e da afasia de Wernicke.

Neuropsicologia das afasias a partir de um modelo de processos: “nunca pensei que falar fosse tão difícil” Broca, “o que lhes acontece que não me entendem?” Wernicke

A linguagem, embora seja uma faculdade do ser humano para comunicar-se através da articulação para falar, sua relevância consiste em como configura a mente e faz com que esta se expresse a outros. Por isso, valeria apresentar a linguagem como uma função cognitiva que opera em conjunto com as demais funções e integra processos de forma conjunta.

Isto nos ajudará a compreender um pouco mais aquilo que, na prática clínica, é complicado de diferenciar no caso de quem costuma ser afásico e quem não. Visto que não existe um traço físico que nos possa gerar uma representação clínica de um quadro afásico específico ou global, ou bem; que seja parte da sua semiologia. De certa forma, embora pareça paradoxal, a maneira de saber é mediante o esforço fonatório para falar e compreender, se for o caso, que o paciente deva realizá‑lo corretamente ou, pelo contrário, seu interlocutor encontre dificuldade em compreendê‑lo ou saber o que deseja comunicar.

O que são as afasias?

As afasias denotam aquelas alterações da linguagem como sequela de um dano cerebral adquirido, que afetam a capacidade de comunicação verbal em nível expressivo, compreensivo e/ou global (Ardila, 2005).

A escola de Boston, cujos representantes Goodglass e Kaplan (2002) a definem como afetações na articulação, produção e compreensão da linguagem que não são compatíveis com uma incoordenação ou paralisia muscular de etiologia fisiológica.

No entanto, os rótulos diagnósticos de Broca ou Wernicke não descrevem especificamente o perfil cognitivo por processos do paciente, devido a muitas sobreposições, mas se convertem em uma ferramenta para nos comunicarmos na prática clínica diária entre profissionais e saber com o que contar. Dessa forma, é possível entrar mais em detalhe nos déficits cognitivos que acompanham a afetação primária do paciente.

Processos da linguagem: relação anatomopatológica e aspectos da avaliação neuropsicológica

Os processos da linguagem de Ellis e Young (1992) permitem diferenciar aspectos centrais, como erros cometidos em pacientes com dano cerebral adquirido ou em pacientes com alteração da linguagem de etiologia neurodegenerativa.

1. Repetição

Ao nascer já viemos programados com certa orientação para a linguagem. Nela, os sistemas perceptivos como o auditivo vão se modulando ao mesmo tempo que amadurecem e mantêm relação com o entorno. Esse processo é encarregado de transformar a informação acústica em informação fonológica.

No entanto, aqui é preciso levar em consideração outros processos subjacentes, como o armazenamento léxico e semântico, e a relação que existe com a alça fonológica da memória de trabalho.

Nesse sentido, esse mecanismo mencionado é de vital importância para a aprendizagem da linguagem e recebe o nome de conversão acústico-fonológica a partir do modelo cognitivo entendido em processos.

Seguindo o modelo da dupla rota de Gregory Hickok e David Poeppel (2004), o processo de repetição mantém uma estreita relação anatomopatológica com a afetação da via dorsal ou subléxica, com clara lateralização no hemisfério esquerdo, onde a informação fonológica processada é enviada por essa rota para realizar sua resposta articulatória, partindo de áreas de integração sensório-motora e levando-a pela rede articulatória  do giro angular, fascículo arqueado e área de Broca para o movimento articulatório. Além disso, o fascículo longitudinal superior é importante na repetição e nos aspectos fonológicos, sendo relevante em relação à alça fonológica da memória de trabalho.

A avaliação do processo de repetição costuma ser realizada tanto:

• de forma qualitativa durante a anamnese com o paciente;
• com testes que avaliam sílabas, pares de sílabas, logatomas, pares de palavras com relação fonológica e frase.

Tendo presente que tanto o teste quanto a observação clínica podem nos conduzir a especificar o tipo de afasia e o processo afetado.

2. Compreensão

Nos primeiros anos de vida, o aumento na compreensão como expressão da linguagem é exponencial: o crescimento do léxico fonológico, como armazenamento semântico por relações e experiências com o entorno, adquire automatismo. Adquirem-se palavras e significados a uma velocidade que possibilita o processamento da informação, como a análise acústico-fonológica, para alimentá-lo com a experiência e as emoções ao longo do tempo.

Graças à conformação de um armazenamento léxico-fonológico, a relação da palavra ouvida, a análise acústica, o léxico fonológico de entrada e o sistema semântico (Vega, 2012) fazem com que a pessoa possa:

• compreender as palavras e códigos auditivos como textuais
• fortalecer a arquitetura gramatical de sua linguagem expressiva, conservando uma ordem, uma entonação, um léxico, um sentido fonético, sintático e semântico no momento de articulá-la. 

Modelo de dupla rota

O modelo da dupla rota de Gregory Hickok e David Poeppel (2004) refere que a via ventral, localizada em diferentes porções do lobo temporal, tem função especial em processos léxicos e semânticos. Ao ser comprometido o fascículo uncinado (encarregado de unir estruturas temporais anteriores e frontais inferiores), a compreensão de estruturas sintáticas complexas pode ficar comprometida. Já as afetações do fascículo arqueado poderiam ser relevantes para sinais de incapacidade de compreensão do significado das palavras isoladas. 

Nesse sentido, para o processo de avaliação contribuem os dados qualitativos de uma boa anamnese e observações clínicas assim como a escolha adequada de testes que permitam avaliar tarefas visuo-visuais, visuo-verbais e/ou verbo-verbais.

Como objetivo, poderia ser avaliado com todas as tipologias de tarefas possíveis, já que dessa maneira poderemos diferenciar se o déficit na compreensão corresponde a uma alteração primária ou secundária a outros processos afetados.

3. Produção

A ideia de produzir linguagem começa com a necessidade de transmitir. Quanto mais capacitado estiver nosso armazenamento fonológico e semântico, mais poderá ser gerada a linguagem articulada.

Quando falamos de produção, damos ênfase a uma via direta que carece de significado, por meio do mecanismo de conversão acústico-fonológica, e a outra via de produção de conteúdo semântico.

Isso nos ajudaria a compreender a dissociação que vemos em alguns pacientes entre sua capacidade de repetir, mas não de produzir de maneira espontânea a linguagem, e no sentido contrário. Além disso, leva à plena compreensão do motivo pelo qual se avalia a repetição de pseudopalavras e de palavras reais de maneira separada, uma vez que estas seguem por vias diferentes.

Nessa ordem de ideias, na produção da linguagem, esta se expressa de forma gramaticalmente correta para comunicar adequadamente seu valor sintático, fonológico, fonético, léxico e semântico. Caso contrário, poderíamos visualizá-lo tanto em observações clínicas quanto em testes de avaliação neuropsicológica aplicados ao paciente.

Suas vias geradoras costumam ser rotas dorsais, explicadas anteriormente nos processos de dupla rota (Gregory e Poeppel, 2004).

Testes de avaliação da linguagem

Não obstante, é necessário compreender que, para a avaliação da linguagem, deve-se levar em conta que ela ocorre durante todo o processo de avaliação, sendo que a linguagem espontânea da pessoa é uma fonte importante de informação (Lezak et al., 2012). Em consequência, poderemos determinar sua capacidade de discriminação acústico-fonológica, compreensiva (armazenamento semântico: que informação se quer transmitir?, armazenamento léxico “palavra adequada”, escolha de fonemas), fluência e produção da fala.

Para sua avaliação costumam ser empregados três tipos de testes:

1. Testes de uma pergunta direta,
2. descrição de uma lâmina,
3. respostas a uma pergunta sobre um tema histórico emocionante.

Dessa forma, a avaliação da destreza articulatória, da forma gramatical e da melodia costuma ser feita com o teste de Boston.

Alguns autores atribuem maior importância ao comprimento da frase que a pessoa emite, já que é possível realizar melhor quantificação e estabelecer cortes de normalidade em frases como, por exemplo, de nove palavras em uma única expiração sem fazer pausas (Helm-Stabrooks e Albert, 2005)

4. Denominação

A denominação é síntoma central da afasia. Os problemas na denominação de um objeto manifestam-se conforme os processos que foram afetados. Isso é conhecido como anomia na linguagem, que costuma ser considerada apenas como um problema de acesso à informação, com circunlóquios e algumas parafasias.

Tipos de anomia

Na prática, sabe-se através de observações e avaliações com pacientes que se podem distinguir três tipos de anomia (Fernández e Vega, 2006):

1. Anomia de acesso

Nesse tipo de anomia o paciente costuma manifestar um fenômeno chamado “na ponta da língua“, devido à incapacidade de acessar a palavra mesmo tendo conhecimento dela. Contudo, quando é dada ao paciente uma pista fonológica, ele costuma lembrar-se completamente.

Por exemplo, ajudá-lo a denominar mesa, quando o avaliador indicar e fornecer a pista:

— Avaliador: Começa por eme,

—Paciente: Ah, já a tenho! É mesa, é mesa!

Esse tipo de afasia anômica costuma ser difícil de localizar anatomicamente, embora possam existir várias causas para a dificuldade de acesso à palavra. Por problemas em processos mais frontais de evocação; entre outras que se correlacionem com a substância branca.

2. Anomia semántica

Nesse tipo de anomia encontraremos que o paciente conhece os objetos que deve denominar, mas não dispõe da palavra para significá-los. Assim, quando se lhe diz que se trata de uma “cadeira” o paciente manifesta estranheza respondendo, por exemplo:

— Avaliador: É uma cadeira.

—Paciente: Cadeira? Isto se chama cadeira?

Sua estranheza corresponde a um vocabulário reduzido em comparação ao esperado.

Esse tipo de anomia costuma relacionar-se com regiões temporais anteriores devido à sua função semântica verbal.

3. Anomia fonológica

Nesse tipo de anomia a escolha do fonema costuma ser incorreta na expressão verbal do paciente. Não acessa a palavra, de modo que sua produção é gerada por aproximações silábicas com erro na primeira sílaba, como, por exemplo:

—Paciente: É um torne…torci…tornito… Parafuso!

O giro angular costuma ter relação com esse tipo de anomia devido ao componente fonológico.

A avaliação da anomia costuma ser realizada com o teste de denominação de Boston (Kaplan et al., 1978) ou o teste de denominação oral de imagens-DO-80 (Deloche e Hannequin, 1997).

Até aqui, foi necessário explicar os processos anteriores para facilitar a compreensão de um quadro afásico de Broca e de uma afasia de Wernicke, sem cair na dicotomia do modelo lesional, em que se conhece Broca como quem não pode falar e Wernicke como quem não compreende, omitindo, claro, os erros articulatórios e verbais em Broca e fonológicos em Wernicke.

Dessa forma, seguindo as síndromes afásicas perisilvianas, ou seja, os déficits da linguagem localizados em torno da cisura de Sylvius do hemisfério esquerdo, compostas pelas três principais síndromes afásicas (Broca, de condução e Wernicke), facilitaremos a compreensão das duas síndromes em estudo, Broca e Wernicke. Isso se deve ao fato de que sua semiologia pode ser bastante variada conforme se trate de acometimento mais anterior, medial ou posterior à área perisilviana.

Afasia de Broca

“Nunca pensei que falar fosse tão difícil“

Também conhecida como afasia eferente ou afasia cinética (Luria,1970), afasia expressiva (Hécaen e Albert, 1978), afasia verbal (Head, 1926) e afasia de Broca (Benson,1979).

O que é a afasia de Broca?

Essa síndrome compreende alterações na fluidez da linguagem.

Características da afasia de Broca

A afasia de Broca caracteriza-se por:

• uma linguagem expressiva reduzida,
• comprometimento da repetição,
• composição de expressões curtas e agramaticais,
• problemas de produção relacionados com verbos mais do que com substantivos.
• costuma localizar-se nas áreas fronto-laterais inferiores que rodeiam a cisura de Sylvius, à frente da cisura prerrolândica (áreas de Brodmann 44 e 45).

Erros verbais articulatórios da afasia de Broca

• Simplificações verbais: simplificação do conjunto silábico e da repetição. Por exemplo, o paciente diz “tes”, em vez de “três”.
• Antecipação: o paciente refere, por exemplo, “lelota”, em vez de “pelota”.
• Perseveração: o erro de mais de uma consoante costuma persistir. Por exemplo, pronuncia “pepo”, em vez de “peso”.
• Substituição de fonemas fricativos: substitui (f, s, j) por oclusivos (p, t, k). Ou seja, diz “plor”, em vez de “flor”.
• Agramatismo: a agramaticalidade na produção da afasia de Broca prejudica a compreensão da frase ao alterar sua ordem gramatical. Assim, o paciente poderia dizer, em vez de “os cães estão no jardim”, “cão jardim”. A agramaticalidade e a anomia na afasia de Broca costumam ocorrer por lesões subcorticais em comprometimento de territórios vasculares danificados que afetem a artéria cerebral média ou o neocórtex do lobo frontal inferior.

Processos alterados na afasia de Broca

Quanto aos processos alterados na afasia de Broca:

• a linguagem espontânea não é fluida, o paciente tende a produzi-la com esforço, usando palavras soltas e frases curtas:
• o processo fonético e fonológico apresenta disartria, omite fonemas, reduz os grupos consonantais e emprega parafasias fonológicas;
• a morfossintaxe tende a ser agramatical e com linguagem telegráfica. Apresenta aprosódia e a compreensão auditiva verbal está relativamente preservada, visto que, ao não relacionar componentes gramaticais, a linguagem desorganizada não permite a compreensão da frase;
• a denominação é de uma anomia fonológica que melhora com pistas silábicas;
• a repetição encontra-se alterada;
• a leitura em voz alta é defeituosa, compreensão semelhante à oral, com agramatismo, bradilalia, entrecortada e com dificuldade;
• a escrita; esta apresenta erros ortográficos, omissões e substituições de grafias.

Os sinais de alterações nos processos da linguagem numa afasia de Broca podem traduzir-se, na prática, na presença de pacientes que falam e conseguem-se fazer entender, mas mantêm pequenos erros de articulação verbal ou de compreensão; como já foi mencionado, isso também pode ocorrer na afasia de Broca. Outros pacientes são realmente pouco compreensíveis, a sua linguagem não é fluida e há desautomatização na articulação da fala; outros podem apresentar uma anomia de tipo fonológico mais marcada que se fortalece com pistas fonéticas que lhes sejam dadas; e assim, cada um destes pacientes pode tanto articular a linguagem e produzir a frase (com defeitos) como não o fazer.

Afasia de Wernicke

“O que acontece com eles que não me entendem?“

Também conhecida como afasia sensitiva, receptiva, central, entre outras.

O que é a afasia de Wernicke?

A afasia de Wernicke está localizada em lesões posteriores da circunvolução temporal superior e média, área denominada córtex auditivo de associação.

Alterações na afasia de Wernicke

Wernicke abrange um conjunto de alterações que mostram:

• Logorreia: linguagem fluente mas desorganizada;
• importante número de parafasias:
  • semânticas: substituindo termos por outros que mantenham relação com o significado. Exemplo disso seria, “vaca” por “leite”.
  • fonológicas: ao substituir um fonema por outro dentro da mesma palavra, exemplo “casa” por “cata”;
• segundo Jakobson (1964), devido a que o paciente perde os limites da frase não terminando a oração, a estrutura gramatical pode apresentar um número excessivo de elementos (transtorno que se denomina ‘paragramatismo’).

Características da afasia de Wernicke

1. Enquanto na afasia de Broca se observa maior comprometimento da articulação e praxia da linguagem para a produção volitiva da mesma, na afasia de Wernicke o característico são as parafasias, por afetação do input ao acesso do armazenamento semântico assim como do armazenamento léxico.
2. A discriminação auditiva que se encontra nos pacientes com afasia de Wernicke costuma ser um pouco defeituosa. Isso impede uma adequada análise acústico-fonológica que possibilite a construção adequada da gramática da frase e melhore a capacidade compreensiva da linguagem oral.
3. Secundário a isso, a escrita encontra-se alterada no que diz respeito a realizar substituições, omissões e rotações de letras.
4. Na repetição manifesta uma leve dificuldade para fazê-lo. É limitante sua capacidade receptiva para posteriormente repetir palavras suficientes segundo a carga cognitiva da tarefa. Pode ocorrer neste momento um efeito de fadiga onde o paciente entende várias palavras, mas se o avaliador ou terapeuta agregam carga cognitiva com maior número de palavras, o paciente não consegue dar-lhes sentido. 

Isso, pode, por sua vez, se tornar em uma falsa ideia por parte do terapeuta ou avaliador ao determinar o nível de gravidade ou evolução expressiva na afasia de Wernicke, caso não se tenha presente:

• com que carga cognitiva meu paciente realiza a tarefa que o fatiga,
• a dificuldade em melhorar a compreensão,
• outros processos como nomear, escrever ou ler.

Como transitam as fases de evolução nas afasias?

É importante ter presente o momento temporal em que ocorre a lesão, pois, na maioria dos casos, o que se observa a nível hospitalar do paciente não corresponde à mesma semiologia ao cabo de alguns meses. Ou seja, quando ocorre comprometimento em algum território vascular, especificamente em um tipo de artéria cerebral — seja média, interna, carótida ou posteriores — encontramos uma lesão focal; no entanto, superficialmente havia uma inflamação que comprometia algumas funções cognitivas. Assim, ao cabo de algumas semanas, por recuperação espontânea, começa a melhorar. O que no início era uma afasia global, agora mudou, já que o paciente pode articular um pouco melhor, deixando notar com que tipo de erros ou alteração nos processos apresenta sua expressão. Além disso, começa a compreender melhor, discriminando talvez um pouco a acústica e realizando sua adequada conversão fonológica.

Fases das afasias

1. Essa fase em que inicialmente se instalam as sequelas e mostrava uma afasia global, denomina-se fase aguda. Nela a aparição dos sinais pode variar nas primeiras semanas até mesmo desaparecer.
2. Passado esse período da fase aguda, o paciente entra em um período de tempo subagudo. Nela instauram-se sequelas que podem melhorar de forma espontânea pela reorganização do próprio cérebro. Alguns autores costumam atribuir a essa fase um ano em que o cérebro se recupera.
3. O certo é que, posterior a essa fase, nos encontramos com uma fase crônica. Pacientes que, passados 2 anos do evento de um AVC e cujas sequelas ficaram registradas em afetações de sua capacidade expressiva assim como receptiva da linguagem, podem mostrar melhorias significativas uma vez que decidem reaprender a linguagem. As terapias podem ajudá-los a compensar o automatismo da linguagem por meio de novos aprendizados. Sem desconhecer o papel que desempenha a plasticidade cerebral de um cérebro jovem em relação ao de um adulto ou, mais ainda, com alguma comorbidade neurodegenerativa ou genética de base.  

Bibliografia

• Ardila, A., Rosselli, M., Márquez Orta, E., & Rodríguez Flores, L. (2007). Neuropsicología clínica. México, D. F.: Manual Moderno. https://colombia.manualmoderno.com/catalogo/neuropsicologia-clinica-9786074488074-9786074488135.html
• Ardila, A. (2005). Las Afasias. México. Universidad de Guadalajara. https://elrincondeaprenderblog.files.wordpress.com/2016/01/libro-las-afasias-alfredo-ardila.pdf
• Helm-Estabrooks, N. y Albert, M. L. (2005). Manual de la afasia y de terapia de la afasia. Editorial Médica Panamericana. https://www.casadellibro.com.co/libro-manual-de-la-afasia-y-de-terapia-de-la-afasia-2-ed/9788479038335/1019320
•  Lezak, M., Howieson, D. y Loring, D. (2012). Neuropsychological assessment. Oxford University Press (5ª ed.). https://global.oup.com/academic/product/neuropsychological-assessment-9780195395525?cc=co&lang=en&
• Nakase-Thompson, R., Manning, E., Sherer, M., Yablon, S. A., Gontkovsky, S. L. T. y Vickery, C. (2005). Brief assessment of severe language impairments: initial validation of the Mississippi aphasia screening test. Brain Injury, 19(9), 685-691. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16195182/

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