Neuropsicologia das afasias a partir de um modelo de processos: «Nunca pensei que falar fosse tão difícil», afasia de Broca, «o que há com eles para não me entenderem?», afasia de Wernicke

O neuropsicopedagogo Juan Carlos Cancelado Rey explica neste artigo a neuropsicologia das afasias de um modelo de processos, incidindo na definição, características, sintomas e processos afetados da afasia de Broca e da afasia de Wernike.

Neuropsicologia das afasias a partir de um modelo de processos: “nunca pensei que falar fosse tão difícil” Broca, “o que há com eles que não me entendem?” Wernicke

A linguagem, embora seja uma faculdade do ser humano para comunicar-se através da articulação para falar, sua relevância consiste em como configura a mente e faz com que esta se expresse a outros. Por isso, valeria apresentar a linguagem como uma função cognitiva que opera em conjunto com outras funções e integra processos de forma conjunta.

Isso nos ajudará a compreender um pouco mais aquilo que, na prática clínica, é complicado diferenciar no caso de quem costuma ser afásico e quem não. Pois não existe um traço físico que nos possa gerar uma representação clínica de um quadro afásico específico ou global, ou que faça parte da sua semiologia. De certo modo, embora pareça paradoxal, a forma de saber é mediante o esforço fonatório para falar e compreender, se for o caso, o paciente deve realizá-lo corretamente ou, pelo contrário, seu interlocutor encontra dificuldade em compreendê-lo ou saber o que deseja comunicar.

¿Qué son las Afasias?

As afasias denotam aquelas alterações na linguagem como sequela de um dano cerebral adquirido, que afeta a capacidade de comunicação verbal ao nível expressivo, compreensivo e/ou global (Ardila, 2005).

A escola de Boston cujos representantes Goodglass e Kaplan (2002) a definem como afetaciones na articulação, produção e compreensão da linguagem que não são compatíveis com uma incoordenação ou paralisia muscular de etiologia fisiológica.

No entanto, as etiquetas diagnósticas de Broca ou Wernicke não descrevem especificamente o perfil cognitivo por processos do paciente, devido a muitas sobreposições, mas tornam-se uma ferramenta para nos comunicarmos na prática clínica diária entre profissionais e saber com o que contar. Deste modo, poder entrar mais em detalhe nos défices cognitivos que acompanhem a afetação primária do paciente.

Procesos del lenguaje: relación anatomopatológica y aspectos de la evaluación neuropsicológica

Os processos da linguagem de Ellis e Young (1992) permitem diferenciar aspetos centrais, como erros cometidos em pacientes com dano cerebral adquirido ou em pacientes com alteração da linguagem de etiologia neurodegenerativa.

1. Repetición

Ao nascer já viemos programados com certa orientação para a linguagem. Onde, os sistemas perceptivos como o auditivo vão se modulando à medida que amadurecem e mantêm relação com o entorno. Este processo é responsável por transformar a informação acústica em informação fonológica.

No entanto, aqui é de ter em consideração outros processos subjacentes como são o armazenamento léxico e semântico, e a relação que existe com o loop fonológico da memória de trabalho.

Nesse sentido, esse mecanismo ao qual se faz menção é de vital importância para a aprendizagem da linguagem e que recebe o nome de conversão acústico-fonológica segundo o modelo cognitivo entendido em processos.

Seguindo o modelo da via dupla de Gregory Hickok e David Poeppel (2004), o processo de repetição mantém uma estreita relação anatomopatológica com comprometimento na via dorsal ou subléxica, com clara lateralização no hemisfério esquerdo, onde a informação fonológica processada é enviada por essa via para realizar sua resposta articulatória, partindo de áreas de integração sensoriomotora e conduzindo-a pela rede articulatória  do giro angular, fascículo arqueado e área de Broca para o movimento articulatório. Além disso, o fascículo longitudinal superior é importante na repetição e em aspetos fonológicos, sendo relevante em relação ao loop fonológico da memória de trabalho.

A avaliação do processo de repetição costuma realizar-se tanto:

• de forma qualitativa durante a anamnese com o paciente;
• com testes que avaliam sílabas, pares de sílabas, logatomos, pares de palavras com relação fonológica e frase.

Tendo presente que tanto o teste como a observação clínica podem nos conduzir a especificar o tipo de afasia assim como o processo afetado.

2. Comprensión

Nos primeiros anos de vida o aumento na compreensão como expressão da linguagem é exponencial o crescimento do léxico fonológico, como depósito semântico por relações e experiências com o entorno, adquire automatismo. Adquire-se palavras e significados a uma velocidade que possibilita o processamento da informação como a análise acústico-fonológica para alimentá-lo com a experiência e emoções ao longo do tempo.

Graças à conformação de um depósito léxico-fonológico, a relação da palavra ouvida, a análise acústica, o léxico fonológico de entrada e o sistema semântico (Vega,2012), faz com que a pessoa possa:

• compreender as palavras e códigos auditivos como textuais
• fortalecer a arquitetura gramatical de sua linguagem expressiva, conservando uma ordem, uma entonação, um léxico, um sentido fonético, sintático e semântico ao momento de articulá-la. 

Modelo de doble ruta

O modelo da via dupla de Gregory Hickok e David Poeppel (2004) refere que a via ventral, localizada em diferentes porções do lobo temporal, tem função especial em processos léxicos e semânticos. Ao ficar comprometido o fascículo uncinado (que é encarregado de unir estruturas temporais anteriores e frontais inferiores) a compreensão de estruturas sintáticas complexas pode ficar comprometida. Enquanto as afecções do fascículo arqueado poderiam ser relevantes para sinais de incapacidade de compreensão do significado das palavras isoladas. 

Nesse sentido, ao processo de avaliação contribuem os dados qualitativos de uma boa anamnese e observações clínicas assim como a escolha adequada de testes que permitam avaliar visuo-visuais, visuo-verbais e/ou verbo-verbais.

Como objetivo, poderia ser avaliado com todas as tipologias de tarefas possíveis, já que desta maneira poderemos diferenciar se o défice na compreensão corresponde a uma alteração primária ou secundária a outros processos afetados.

3. Producción

A ideia de produzir linguagem começa com a necessidade de transmitir. Quanto mais capacitado estiver nosso depósito fonológico como semântico, poderá gerar-se a linguagem articulada.

Quando falamos de produção, enfatizamos uma via direta que carece de significado, através do mecanismo de conversão acústico-fonológica e outra via de produção de conteúdo semântico.

Isso nos ajudaria a compreender a dissociação que vemos em alguns pacientes entre sua capacidade para repetir, mas não para produzir de maneira espontânea a linguagem e, em sentido contrário. Além disso, leva à compreensão do motivo na avaliação da repetição de pseudopalavras e de palavras reais de maneira separada, pois estas conduzem por vias diferentes.

Nesse contexto, na produção da linguagem, esta se expressa de forma gramaticalmente correta para comunicar adequadamente seu valor sintático, fonológico, fonético, léxico e semântico. Caso contrário, poderíamos visualizá-lo em observações clínicas como em testes de avaliação neuropsicológica fornecidos ao paciente.

Suas vias geradoras costumam ser rotas dorsais explicadas anteriormente nos processos da via dupla (Gregory e Poeppel, 2004).

Pruebas de evaluación del lenguaje

No entanto, é necessário compreender que, para a avaliação da linguagem, deve-se ter em conta que esta ocorre durante todo o processo de avaliação, sendo que, a linguagem espontânea da pessoa resulta uma fonte importante de informação (Lezak et al., 2012). Em consequência, poderemos determinar sua capacidade de discriminação acústico-fonológica, compreensiva (depósito semântico: que informação se quer transmitir?, repositório léxico “palavra adequada”, escolha de fonemas), fluidez e produção da fala.

Para sua avaliação costumam ser empregados três tipos de testes:

1. Testes de uma pergunta direta,
2. descrição de uma lâmina,
3. respostas a uma pergunta sobre um tema histórico emocionante.

Dessa forma, a avaliação da destreza articulatória, da forma gramatical e da melodia costuma ser feita com o teste de Boston.

Alguns autores dão maior importância ao comprimento da frase que a pessoa emite, visto que é possível realizar melhor quantificação e estabelecer limites de normalidade em frases como, por exemplo, de nove palavras em uma única expiração sem fazer pausas (Helm-Stabrooks y Albert, 2005)

4. Denominação

A denominação é um sintoma central da afasia. Os problemas na denominação de um objeto tornam-se presentes conforme os processos que foram afetados. Isso é conhecido como anomia na linguagem, a qual costuma ser considerada como apenas de acesso à informação, com circunlóquios e algumas parafasias.

Tipos de anomia

Na prática, sabe-se, por observações e avaliações com pacientes, que é possível distinguir três tipos de anomia (Fernández y Vega, 2006):

1. Anomia de acesso

Nesse tipo de anomia o paciente costuma manifestar um fenómeno chamado “na ponta da língua“, devido à incapacidade de acessar a palavra mesmo quando tem conhecimento dela. No entanto, quando ao paciente é dada uma pista fonológica ele costuma lembrá-la completamente.

Por exemplo, ajudá-lo a nomear mesa, quando o avaliador indicar e fornecer a pista:

— Avaliador: Começa por eme,

—Paciente: ¡Ah, la tengo! ¡Es mesa, es mesa!

Esse tipo de afasia anômica costuma ser difícil de situar anatomicamente; podem existir várias causas para o problema de acesso à palavra, originadas por alterações em processos frontais de evocação, entre outras que se correlacionem com a substância branca.

2. Anomia semántica

Nesse tipo de anomia encontraremos que o paciente conhece os objetos que deve nomear, mas não dispõe da palavra para designá-los. Dessa forma, quando ao paciente se refere que se trata de uma “silla” manifesta estranhamento, respondendo, por exemplo:

— Avaliador: É uma cadeira.

—Paciente: ¿Silla?, ¿esto se llama silla?

Seu estranhamento corresponde a um vocabulário reduzido em relação ao esperado.

Esse tipo de anomia costuma se relacionar com regiões temporais anteriores devido à sua função semântica verbal.

3. Anomia fonológica

Nesse tipo de anomia a escolha do fonema costuma ser incorreta na expressão verbal do paciente. Não acessa a palavra, de modo que sua produção surge por aproximações silábicas com erro na primeira sílaba, como, por exemplo:

—Paciente: Es un torne…torci…tornito… ¡Tornillo!

O giro angular costuma ter relação com esse tipo de anomia devido ao componente fonológico.

A avaliação da anomia costuma ser realizada com o teste de denominação de Boston (Kaplan et al., 1978) ou com o teste de denominação oral de imagens-DO-80 (Deloche y Hannequin, 1997).

Até aqui, foi necessário explicar os processos anteriores para facilitar a compreensão de um quadro afásico de Broca e de uma afasia de Wernicke, sem cair na dicotomia do modelo lesional, no qual se conhece Broca como quem não pode falar e Wernicke como quem não compreende, deixando de lado, é claro, os erros articulatórios e verbais em Broca e os fonológicos em Wernicke.

Dessa maneira, seguindo os síndromes afásicos perisilvianos, ou seja, os defeitos de linguagem localizados em torno da cisura de Silvio do hemisfério esquerdo, compostos pelos três principais síndromes afásicos (Broca, de condução e Wernicke), facilitaremos a compreensão dos dois síndromes em estudo, Broca e Wernicke. Isso porque sua semiologia pode ser bastante variada conforme se trate de acometimento mais anterior, medial ou posterior à área perisilviana.

Afasia de Broca

“Nunca pensei que falar fosse tão difícil“

Também conhecida como afasia eferente ou afasia cinética (Luria,1970), afasia expressiva (Hécaen e Albert, 1978), afasia verbal (Head, 1926) e afasia de Broca (Benson,1979).

O que é a afasia de Broca?

Esse síndrome compreende alterações na fluência da linguagem.

Características da afasia de Broca

A afasia de Broca caracteriza-se por:

• uma linguagem expressiva reduzida,
• afetação na repetição,
• composição de expressões curta e agramaticais,
• problemas de produção relacionados com verbos mais do que com substantivos.
• costuma localizar-se nas áreas frontais-laterais inferiores que rodeiam a cisura de Silvio, por anterior à cisura prerrolándica (áreas de Brodmann 44 e 45).

Erros verbais articulatórios da afasia de Broca

• Simplificações verbais: simplificação do conjunto silábico e de repetição. Por exemplo, o paciente diz “tes”, em vez de “três”.
• Antecipação: o paciente refere, por exemplo, “lelota”, em vez de “pelota”.
• Perseveração: o erro de mais de uma consoante costuma persistir. Por exemplo, pronuncia “pepo”, em vez de “peso”.
• Substituição de fonemas fricativos: substitui (f, s, j) por oclusivos (p, t, k). Ou seja, refere “plor”, em vez de “flor”.
• Agramatismo: a agramaticalidade na produção da afasia de Broca demonstra defeito na compreensão da frase ao alterar sua ordem gramatical. Dessa forma o paciente poderia dizer em vez de “os perros estão no jardim”, “perro jardín”. A agramaticalidade e a anomia na afasia de Broca costumam produzir-se por lesões subcorticais em comprometimentos de territórios vasculares danificados que afetem a artéria cerebral média ou da neocorteza no lobo frontal inferior.

Processos alterados na afasia de Broca

Quanto aos processos alterados na afasia de Broca:

• a linguagem espontânea não é fluida, o paciente tende a produzi-la com esforço usando palavras isoladas e frases curtas:
• o processo fonético e fonológico apresenta disartria, omite fonemas, reduz os grupos consonantais e emprega parafasias fonológicas;
• a morfossintaxe tende a ser agramatical e com linguagem telegráfica. Apresenta aprosódia e a compreensão auditiva verbal está relativamente preservada, já que ao não relacionar componentes gramaticais o discurso desorganizado não permite a compreensão da frase;
• a denominação é de uma anomia fonológica que melhora com pistas silábicas;
• a repetição encontra-se alterada;
• a leitura em voz alta é defeituosa, compreensão similar à oral, com agramatismo, bradilalia, entrecortada e com dificuldade;
• a escrita; esta apresenta erros ortográficos, omissões e substituições de grafias.

Os sinais de alterações nos processos da linguagem em uma afasia de Broca podem, na prática, manifestar-se em pacientes que falam e conseguem ser entendidos, mas mantêm pequenos erros de articulação verbal ou de compreensão; como já foi mencionado, isso também pode ocorrer na afasia de Broca. Outros pacientes são, definitivamente, pouco compreensíveis, sua fala não é fluente e apresentam desautomatização na articulação da fala. Outros podem apresentar uma anomia de tipo fonológico mais marcada, a qual se beneficia de pistas fonéticas que lhe sejam fornecidas; assim, cada um desses pacientes pode tanto articular a linguagem e produzir a frase (com defeitos) quanto não fazê-lo.

Afasia de Wernicke

“O que acontece que vocês não me entendem?“

Também conhecida como afasia sensitiva, receptiva, central, entre outras.

O que é a afasia de Wernicke?

A afasia de Wernicke se encontra em lesões posteriores da circunvolução temporal superior e média, área denominada córtex auditivo de associação.

Alterações na afasia de Wernicke

Wernicke abarca um conjunto de alterações que apresentam:

• Logorreia: linguagem fluente mas desorganizada;
• um número importante de parafasias:
  • semânticas: substituindo termos por outros que mantenham relação com o significado. Exemplo disso seria, “vaca” por “leite”.
  • fonológicas: ao substituir um fonema por outro dentro da mesma palavra, exemplo “casa” por “cata”;
• segundo Jakobson (1964), devido a que o paciente perde os limites da frase não terminando a oração, a estrutura gramatical pode apresentar um número excessivo de elementos (transtorno que se denomina “paragramatismo”).

Características da afasia de Wernicke

1. Enquanto na afasia de Broca se observa maior comprometimento da articulação e praxia da linguagem para a produção volitiva da mesma, na afasia de Wernicke o característico são as parafasias, por afetação do input ao acesso de armazenamento semântico assim como do armazenamento léxico.
2. A discriminação auditiva encontrada em pacientes com afasia de Wernicke costuma ser um pouco defeituosa. Isso impede uma análise acústico-fonológica adequada que possibilite a construção apropriada da gramática da frase e melhore a capacidade compreensiva da linguagem oral.
3. Secundário a isso, a escrita encontra-se alterada no que diz respeito a substituições, omissões e rotações de letras.
4. Na repetição manifesta uma leve dificuldade para fazê-lo. É limitante sua capacidade receptiva para, posteriormente, repetir palavras suficientes conforme a carga cognitiva da tarefa. Pode ocorrer neste momento um efeito de fadiga onde o paciente entende várias palavras, mas se o avaliador ou terapeuta aumentam a carga cognitiva com um maior número de palavras, o paciente não consegue dar sentido a elas. 

Isso, por sua vez, pode levar o terapeuta ou avaliador a ter uma ideia equivocada ao determinar o nível de gravidade ou a evolução expressiva na afasia de Wernicke, caso não se leve em conta:

• com que carga cognitiva meu paciente realiza a tarefa que o fatiga,
• a dificuldade para melhorar a compreensão,
• outros processos como denominar, escrever ou ler.

Como transitam as fases de evolução nas afasias?

É importante ter presente o momento temporal em que ocorre a lesão, pois, na maioria dos casos, o que se observa no ambiente hospitalar do paciente não corresponde à mesma semiologia decorridos alguns meses. Ou seja, quando ocorre comprometimento em algum território vascular especificamente em um tipo de artéria cerebral — seja média, interna, carótida ou posteriores — encontramos uma lesão focal; no entanto, a nível superficial há uma inflamação que comprometia algumas funções cognitivas. Assim, após algumas semanas, por recuperação espontânea, começa a melhorar. O que no princípio era uma afasia global, agora mudou, já que o paciente pode articular um pouco melhor, deixando notar que tipo de erros ou alterações nos processos apresenta sua expressão. Além disso, começa a compreender melhor, discriminando talvez um pouco a acústica e realizando sua adequada conversão fonológica.

Fases das afasias

1. Essa fase em que inicialmente se instalam as sequelas e se manifestava uma afasia global, denomina-se fase aguda. Nela, o aparecimento dos sinais pode variar nas primeiras semanas, podendo até desaparecer.
2. Passado esse tempo da fase aguda, o paciente entra em um período de tempo subagudo. Nele instauram-se sequelas que podem melhorar de forma espontânea por reorganização do próprio cérebro. Alguns autores costumam conceder a essa fase um ano durante o qual o cérebro se recupera.
3. O certo é que, posterior a essa fase, nos encontramos com uma fase crônica. Pacientes que, passados 2 anos do evento de um AVC e cujas sequelas ficaram registradas em acometimentos de sua capacidade expressiva e receptiva da linguagem, podem mostrar melhoras significativas na medida em que decidem reaprender a linguagem. As terapias podem ajudá-los a compensar o automatismo da linguagem por meio de novos aprendizados. Sem desconhecer o papel que desempenha a plasticidade cerebral de um cérebro jovem em relação a um adulto ou, ainda mais, com alguma morbilidade neurodegenerativa ou genética de base.  

Bibliografia

• Ardila, A., Rosselli, M., Márquez Orta, E., & Rodríguez Flores, L. (2007). Neuropsicología clínica. México, D. F.: Manual Moderno. https://colombia.manualmoderno.com/catalogo/neuropsicologia-clinica-9786074488074-9786074488135.html
• Ardila, A. (2005). Las Afasias. México. Universidad de Guadalajara. https://elrincondeaprenderblog.files.wordpress.com/2016/01/libro-las-afasias-alfredo-ardila.pdf
• Helm-Estabrooks, N. y Albert, M. L. (2005). Manual de la afasia y de terapia de la afasia. Editorial Médica Panamericana. https://www.casadellibro.com.co/libro-manual-de-la-afasia-y-de-terapia-de-la-afasia-2-ed/9788479038335/1019320
•  Lezak, M., Howieson, D. y Loring, D. (2012). Neuropsychological assessment. Oxford University Press (5ª ed.). https://global.oup.com/academic/product/neuropsychological-assessment-9780195395525?cc=co&lang=en&
• Nakase-Thompson, R., Manning, E., Sherer, M., Yablon, S. A., Gontkovsky, S. L. T. y Vickery, C. (2005). Brief assessment of severe language impairments: initial validation of the Mississippi aphasia screening test. Brain Injury, 19(9), 685-691. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16195182/

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