Neuropsicologia das afasias a partir de um modelo de processos: «Nunca pensei que falar fosse tão difícil», afasia de Broca, «O que acontece com eles que não me entendem?», afasia de Wernicke

O neuropsicopedagogo Juan Carlos Cancelado Rey explica neste artigo a neuropsicologia das afasias a partir de um modelo de processos, incidindo na definição, características, sintomas e processos afetados da afasia de Broca e da afasia de Wernike.

Neuropsicologia das afasias a partir de um modelo de processos: “nunca pensei que falar fosse tão difícil” Broca, “o que lhes acontece que não me entendem?” Wernicke

A linguagem, embora seja uma faculdade do ser humano para comunicar-se através da articulação para falar, sua relevância consiste em como configura a mente e faz com que esta se expresse a outros. Por isso, valeria apresentar a linguagem como uma função cognitiva que opera em conjunto com as demais funções e integra processos de forma conjunta.

Isto nos ajudará a compreender um pouco mais aquilo que, na prática clínica, é complicado de diferenciar no caso de quem costuma ser afásico e quem não. Visto que não existe um traço físico que nos possa gerar uma representação clínica de um quadro afásico específico ou global, ou bem; que seja parte da sua semiologia. De certa forma, embora pareça paradoxal, a maneira de saber é mediante o esforço fonatório para falar e compreender, se for o caso, que o paciente deva realizá‑lo corretamente ou, pelo contrário, seu interlocutor encontre dificuldade em compreendê‑lo ou saber o que deseja comunicar.

¿Qué son las Afasias?

Las afasias denotan aquellas alteraciones sobre el lenguaje como secuela de un daño cerebral adquirido, que afecta la capacidad de comunicación verbal a nivel expresivo, comprensivo y/o global (Ardila, 2005).

La escuela de Boston cuyos representantes Goodglass y kaplan (2002) la definen como afectaciones en la articulación, producción y comprensión del lenguaje que no es compatible con una incoordinación o parálisis muscular de etiología fisiológica.

Sin embargo, las etiquetas diagnósticas de Broca o Wernicke no describen específicamente el perfil cognitivo por procesos del paciente, debido a muchos solapamientos, pero se convierte en una herramienta para comunicarnos en la práctica clínica diaria entre profesionales y saber a qué atenernos. De este modo, poder entrar más en detalle en los déficits cognitivos que acompañe la afectación primaria del paciente.

Procesos del lenguaje: relación anatomopatológica y aspectos de la evaluación neuropsicológica

Los procesos del lenguaje de Ellis y Young (1992) permiten diferenciar aspectos centrales, como errores cometidos en pacientes con daño cerebral adquirido o en pacientes con alteración del lenguaje de etiología neurodegenerativa.

1. Repetición

Al nacer ya venimos programados con cierta orientación hacia el lenguaje. Donde, los sistemas perceptivos como el auditivo se van modulando al tiempo que maduran y mantienen relación con el entorno. Este proceso es encargado de transformar la información acústica en información fonológica.

Sin embargo, aquí es de tener consideración de otros procesos subyacentes como son el almacén léxico y semántico, y la relación que existe con el bucle fonológico de la memoria de trabajo.

En este sentido, ese mecanismo al que se hace mención es de vital importancia para el aprendizaje del lenguaje y quien; recibe el nombre de conversión acústico-fonológica desde el modelo cognitivo entendido en procesos.

Siguiendo el modelo de la doble ruta de Gregory Hickok y David Poeppel (2004), el proceso de repetición mantiene una estrecha relación anatomopatológica con afectación en la vía dorsal o subléxica, con clara lateralización en el hemisferio izquierdo, donde la información fonológica procesada es enviada por esta ruta para realizar su respuesta articulatoria, partiendo de áreas de integración sensoriomotora y llevándola por la red articulatoria  del giro angular, fascículo arqueado y área de Broca para el movimiento articulatorio. Además, el fascículo longitudinal superior es importante en la repetición y aspectos fonológicos, siendo relevante en relación con el bucle fonológico de la memoria de trabajo.

La evaluación del proceso de repetición suele realizarse tanto:

• de forma cualitativa durante la anamnesis con el paciente;
• con pruebas que evalúan sílabas, pares de sílabas, logatomos, pares de palabras con relación fonológica y frase.

Teniendo presente que tanto la prueba como la observación clínica puede conducirnos a especificar el tipo de afasia como su proceso afectado.

2. Comprensión

En los primeros años de vida el aumento en la comprensión como expresión del lenguaje es exponencial el crecimiento del léxico fonológico, como almacén semántico por relaciones y experiencias con el entorno, adquiere automatismo. Se adquieren palabras y significados a una velocidad que posibilita el procesamiento de la información como el análisis acústico-fonológico para alimentarlo con la experiencia y emociones con el tiempo.

Gracias a la conformación de un almacén léxico-fonológico, la relación de la palabra oída, el análisis acústico, el léxico fonológico de entrada y el sistema semántico (Vega,2012), hace que la persona pueda:

• comprender las palabras y códigos auditivos como textuales
• fortalezca la arquitectura gramatical de su lenguaje expresivo, conservando un orden, una entonación, un léxico, un sentido fonético, sintáctico y semántico al momento de articularlo. 

Modelo de doble ruta

El modelo de la doble ruta de Gregory Hickok y David Poeppel (2004) refiere que la vía ventral ubicada en diferentes porciones del lóbulo temporal, tiene especial función en procesos léxicos y semánticos. Al verse comprometido el fascículo uncinado (quien es encargado de unir estructuras temporales anteriores y frontales inferiores) la comprensión de estructuras sintácticas complejas puede verse comprometida. Mientras las afectaciones del fascículo arqueado podría ser relevante para signos en la incapacidad de comprensión en significado de las palabras aisladas. 

En este sentido, al proceso de evaluación contribuyen los datos cualitativos de una buena anamnesis y observaciones clínicas como de elección adecuada de pruebas que permitan evaluar visuo-visuales, visuo-verbales y/o verbo-verbales.

Como objetivo, podría valorase con todas las tipologías de tareas posibles, ya que de esta manera podremos diferenciar si el déficit en la comprensión corresponde a una alteración primaria o secundaria a otros procesos afectados.

3. Producción

La idea de producir lenguaje comienza con la necesidad de trasmitir. Cuanto capacitado esté nuestro almacén fonológico como semántico, podrá generarse el lenguaje articulado.

Cuando hablamos de producción hacemos hincapié en una vía directa que carece de significado, a través del mecanismo de conversión acústico fonológica y otra vía de producción de contenido semántico.

Esto nos ayudaría a comprender la disociación que vemos en algunos pacientes entre su capacidad para repetir, pero no para producir de manera espontánea el lenguaje y en sentido contrario. Además, lleva a la suma comprensión del motivo en la valoración de la repetición de pseudopalabras y de palabras reales de manera separada, puesto que estas, conducen por vías diferentes.

En este orden de ideas en la producción del lenguaje, este se expresa de forma gramaticalmente correcta para comunicar adecuadamente su valor sintáctico, fonológico, fonético, léxico y semántico. De ser contrario, lo podríamos visualizar en observaciones clínicas como en pruebas de valoración neuropsicológica suministradas al paciente.

Sus vías generadoras suelen ser rutas dorsales explicadas anteriormente en procesos de doble ruta (Gregory y Poeppel, 2004).

Pruebas de evaluación del lenguaje

No obstante, es necesario comprender que para la evaluación del lenguaje se debe tener en cuenta que esta ocurre durante todo el proceso de valoración siendo que, el lenguaje espontáneo de la persona resulta una fuente importante de información (Lezak et al., 2012). En consecuencia, podremos determinar su capacidad de discriminación acústico- fonológica, comprensiva (almacén semántico ¿qué información se quiere transmitir?, almacén léxico “palabra adecuada”, elección de fonemas), fluidez y producción del habla.

Para sua avaliação costumam ser empregados três tipos de testes:

1. Testes de uma pergunta direta,
2. descrição de uma lâmina,
3. respostas a uma pergunta sobre um tema histórico emocionante.

Dessa forma, a avaliação da destreza articulatória, da forma gramatical e da melodia costuma ser feita com o teste de Boston.

Alguns autores atribuem maior importância à comprimento da frase que a pessoa emite, já que é possível realizar melhor quantificação e estabelecer cortes de normalidade em frases como, por exemplo, de nove palavras em uma única expiração sem fazer pausas (Helm-Stabrooks e Albert, 2005)

4. Denominação

A denominação é síntoma central da afasia. Os problemas na denominação de um objeto manifestam-se conforme os processos que foram afetados. Isso é conhecido como anomia na linguagem, que costuma ser considerada apenas como um problema de acesso à informação, com circunlóquios e algumas parafasias.

Tipos de anomia

Na prática, sabe-se através de observações e avaliações com pacientes que se podem distinguir três tipos de anomia (Fernández e Vega, 2006):

1. Anomia de acesso

Nesse tipo de anomia o paciente costuma manifestar um fenómeno chamado “na ponta da língua“, devido à incapacidade de acessar a palavra mesmo tendo conhecimento dela. Contudo, quando é dada ao paciente uma pista fonológica, ele costuma lembrar-se completamente.

Por exemplo, ajudá-lo a denominar mesa, quando o avaliador indicar e fornecer a pista:

— Avaliador: Começa por eme,

—Paciente: Ah, já a tenho! É mesa, é mesa!

Esse tipo de afasia anômica costuma ser difícil de localizar anatomicamente, embora possam existir várias causas para a dificuldade de acesso à palavra. Por problemas em processos mais frontais de evocação; entre outras que se correlacionem com a substância branca.

2. Anomia semántica

Nesse tipo de anomia encontraremos que o paciente conhece os objetos que deve denominar, mas não dispõe da palavra para significá-los. Assim, quando se lhe diz que se trata de uma “cadeira” o paciente manifesta estranheza respondendo, por exemplo:

— Avaliador: É uma cadeira.

—Paciente: Cadeira? Isto se chama cadeira?

Sua estranheza corresponde a um vocabulário reduzido em comparação ao esperado.

Esse tipo de anomia costuma relacionar-se com regiões temporais anteriores devido à sua função semântica verbal.

3. Anomia fonológica

Nesse tipo de anomia a escolha do fonema costuma ser incorreta na expressão verbal do paciente. Não acessa a palavra, de modo que sua produção é gerada por aproximações silábicas com erro na primeira sílaba, como, por exemplo:

—Paciente: É um torne…torci…tornito… Parafuso!

O giro angular costuma ter relação com esse tipo de anomia devido ao componente fonológico.

A avaliação da anomia costuma ser realizada com o teste de denominação de Boston (Kaplan et al., 1978) ou o teste de denominação oral de imagens-DO-80 (Deloche e Hannequin, 1997).

Até aqui, foi necessário explicar os processos anteriores para facilitar a compreensão de um quadro afásico de Broca e de uma afasia de Wernicke, sem cair na dicotomia do modelo lesional, em que se conhece Broca como quem não pode falar e Wernicke como quem não compreende, omitindo, claro, os erros articulatórios e verbais em Broca e fonológicos em Wernicke.

Dessa forma, seguindo os síndromes afásicos perisilvianos, ou seja, os défices da linguagem localizados em torno da cisura de Silvio do hemisfério esquerdo, composto pelos três principais síndromes afásicos (Broca, de condução e Wernicke), facilitaremos a compreensão dos dois síndromes em estudo, Broca e Wernicke. Isso se deve ao fato de que sua semiologia pode ser bastante variada conforme se trate de acometimento mais anterior, medial ou posterior à área perisilviana.

Afasia de Broca

“Nunca pensei que falar fosse tão difícil“

Também conhecida como afasia eferente ou afasia cinética (Luria,1970), afasia expressiva (Hécaen e Albert, 1978), afasia verbal (Head, 1926) e afasia de Broca (Benson,1979).

O que é a afasia de Broca?

Esse síndrome compreende alterações na fluidez da linguagem.

Características da afasia de Broca

A afasia de Broca caracteriza-se por:

• uma linguagem expressiva reduzida,
• comprometimento da repetição,
• composição de expressões curta e agramaticais,
• problemas de produção relacionados com verbos mais do que com substantivos.
• costuma localizar-se nas áreas fronto-laterais inferiores que rodeiam a cisura de Silvio, à frente da cisura prerrolândica (áreas de Brodmann 44 e 45).

Erros verbais articulatórios da afasia de Broca

• Simplificações verbais: simplificação do conjunto silábico e da repetição. Por exemplo, o paciente diz “tes”, em vez de “três”.
• Antecipação: o paciente refere, por exemplo, “lelota”, em vez de “pelota”.
• Perseveração: o erro de mais de uma consoante costuma persistir. Por exemplo, pronuncia “pepo”, em vez de “peso”.
• Substituição de fonemas fricativos: substitui (f, s, j) por oclusivos (p, t, k). Ou seja, diz “plor”, em vez de “flor”.
• Agramatismo: a agramaticalidade na produção da afasia de Broca prejudica a compreensão da frase ao alterar sua ordem gramatical. Assim, o paciente poderia dizer, em vez de “os cães estão no jardim”, “cão jardim”. A agramaticalidade e a anomia na afasia de Broca costumam ocorrer por lesões subcorticais em comprometimento de territórios vasculares danificados que afetem a artéria cerebral média ou a neocorteza do lobo frontal inferior.

Processos alterados na afasia de Broca

Quanto aos processos alterados na afasia de Broca:

• a linguagem espontânea não é fluida, o paciente tende a produzi-la com esforço, usando palavras soltas e frases curtas:
• o processo fonético e fonológico apresenta disartria, omite fonemas, reduz os grupos consonantais e emprega parafasias fonológicas;
• a morfossintaxe tende a ser agramatical e com linguagem telegráfica. Apresenta aprosódia e a compreensão auditiva verbal está relativamente preservada, visto que, ao não relacionar componentes gramaticais, a linguagem desorganizada não permite a compreensão da frase;
• a denominação é de uma anomia fonológica que melhora com pistas silábicas;
• a repetição encontra-se alterada;
• a leitura em voz alta é defeituosa, compreensão semelhante à oral, com agramatismo, bradilalia, entrecortada e com dificuldade;
• a escrita; esta apresenta erros ortográficos, omissões e substituições de grafias.

Os sinais de alterações nos processos da linguagem numa afasia de Broca podem traduzir-se, na prática, na presença de pacientes que falam e conseguem-se fazer entender, mas mantêm pequenos erros de articulação verbal ou de compreensão; como já foi mencionado, isso também pode ocorrer na afasia de Broca. Outros pacientes são realmente pouco compreensíveis, a sua linguagem não é fluida e há desautomatização na articulação da fala; outros podem apresentar uma anomia de tipo fonológico mais marcada que se fortalece com pistas fonéticas que lhes sejam dadas; e assim, cada um destes pacientes pode tanto articular a linguagem e produzir a frase (com defeitos) como não o fazer.

Afasia de Wernicke

“O que acontece com eles que não me entendem?“

También conocida como afasia sensitiva, receptiva, central entre otras.

O que é a afasia de Wernicke?

A afasia de Wernicke está localizada em lesões posteriores da circunvolução temporal superior e média, área denominada córtex auditivo de associação.

Alterações na afasia de Wernicke

Wernicke abarca un conjunto de alteraciones que muestran:

• Logorreia: linguagem fluente mas desorganizada;
• importante número de parafasias:
  • semânticas: substituindo termos por outros que mantenham relação com o significado. Exemplo disso seria, “vaca” por “leite”.
  • fonológicas: ao substituir um fonema por outro dentro da mesma palavra, exemplo “casa” por “cata”;
• segundo Jakobson (1964), devido a que o paciente perde os limites da frase não terminando a oração, a estrutura gramatical pode apresentar um número excessivo de elementos (transtorno que se denomina ‘paragramatismo’).

Características da afasia de Wernicke

1. Enquanto na afasia de Broca se observa maior comprometimento da articulação e praxia da linguagem para a produção volitiva da mesma, na afasia de Wernicke o característico são as parafasias, por afetação do input ao acesso do armazenamento semântico assim como do armazenamento léxico.
2. A discriminação auditiva que se encontra nos pacientes com afasia de Wernicke costuma ser um pouco defeituosa. Isso impede uma adequada análise acústico-fonológica que possibilite a construção adequada da gramática da frase e melhore a capacidade compreensiva da linguagem oral.
3. Secundário a isso, a escrita encontra-se alterada no que diz respeito a realizar substituições, omissões e rotações de letras.
4. Na repetição manifesta uma leve dificuldade para fazê-lo. É limitante sua capacidade receptiva para posteriormente repetir palavras suficientes segundo a carga cognitiva da tarefa. Pode ocorrer neste momento um efeito de fadiga onde o paciente entende várias palavras, mas se o avaliador ou terapeuta agregam carga cognitiva com maior número de palavras, o paciente não consegue dar-lhes sentido. 

Isso, pode, por sua vez, se tornar em uma falsa ideia por parte do terapeuta ou avaliador ao determinar o nível de gravidade ou evolução expressiva na afasia de Wernicke, caso não se tenha presente:

• com que carga cognitiva meu paciente realiza a tarefa que o fatiga,
• a dificuldade em melhorar a compreensão,
• outros processos como nomear, escrever ou ler.

Como transitam as fases de evolução nas afasias?

É importante ter presente o momento temporal em que ocorre a lesão, pois, na maioria dos casos, o que se observa a nível hospitalar do paciente não corresponde à mesma semiologia ao cabo de alguns meses. Ou seja, quando ocorre comprometimento em algum território vascular, especificamente em um tipo de artéria cerebral — seja média, interna, carótida ou posteriores — encontramos uma lesão focal; no entanto, superficialmente havia uma inflamação que comprometia algumas funções cognitivas. Assim, ao cabo de algumas semanas, por recuperação espontânea, começa a melhorar. O que no início era uma afasia global, agora mudou, já que o paciente pode articular um pouco melhor, deixando notar com que tipo de erros ou alteração nos processos apresenta sua expressão. Além disso, começa a compreender melhor, discriminando talvez um pouco a acústica e realizando sua adequada conversão fonológica.

Fases das afasias

1. Essa fase em que inicialmente se instalam as sequelas e mostrava uma afasia global, denomina-se fase aguda. Nela a aparição dos sinais pode variar nas primeiras semanas até mesmo desaparecer.
2. Passado esse período da fase aguda, o paciente entra em um período de tempo subagudo. Nela instauram-se sequelas que podem melhorar de forma espontânea pela reorganização do próprio cérebro. Alguns autores costumam atribuir a essa fase um ano em que o cérebro se recupera.
3. O certo é que, posterior a essa fase, nos encontramos com uma fase crônica. Pacientes que, passados 2 anos do evento de um AVC e cujas sequelas ficaram registradas em afetacões de sua capacidade expressiva assim como receptiva da linguagem, podem mostrar melhorias significativas uma vez que decidem reaprender a linguagem. As terapias podem ajudá-los a compensar o automatismo da linguagem por meio de novos aprendizados. Sem desconhecer o papel que desempenha a plasticidade cerebral de um cérebro jovem em relação ao de um adulto ou, mais ainda, com alguma comorbidade neurodegenerativa ou genética de base.  

Bibliografia

• Ardila, A., Rosselli, M., Márquez Orta, E., & Rodríguez Flores, L. (2007). Neuropsicología clínica. México, D. F.: Manual Moderno. https://colombia.manualmoderno.com/catalogo/neuropsicologia-clinica-9786074488074-9786074488135.html
• Ardila, A. (2005). Las Afasias. México. Universidad de Guadalajara. https://elrincondeaprenderblog.files.wordpress.com/2016/01/libro-las-afasias-alfredo-ardila.pdf
• Helm-Estabrooks, N. y Albert, M. L. (2005). Manual de la afasia y de terapia de la afasia. Editorial Médica Panamericana. https://www.casadellibro.com.co/libro-manual-de-la-afasia-y-de-terapia-de-la-afasia-2-ed/9788479038335/1019320
•  Lezak, M., Howieson, D. y Loring, D. (2012). Neuropsychological assessment. Oxford University Press (5ª ed.). https://global.oup.com/academic/product/neuropsychological-assessment-9780195395525?cc=co&lang=en&
• Nakase-Thompson, R., Manning, E., Sherer, M., Yablon, S. A., Gontkovsky, S. L. T. y Vickery, C. (2005). Brief assessment of severe language impairments: initial validation of the Mississippi aphasia screening test. Brain Injury, 19(9), 685-691. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16195182/

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