Detecção precoce de deterioração cognitiva em deficiência intelectual: guia para profissionais da neurorehabilitação

O psicólogo Alonso Donoso López apresenta as vantagens da neurorreabilitação para a detecção precoce da deterioração cognitiva em deficiência intelectual.

Resumo executivo com os pontos-chave deste artigo:
1. O envelhecimento prematuro em PCDI costuma começar aos 45 anos.
2. A neurorreabilitação aproveita a plasticidade cerebral para frear o declínio.
3. Ferramentas como CAMDEX-DS e NeuronUP são críticas para estabelecer linhas de base.

Introdução: por que existe um envelhecimento prematuro na deficiência intelectual?

Uma das características principais das pessoas com deficiência intelectual é o bem conhecido processo de envelhecimento prematuro dessa população. Essa população inicia seu processo de envelhecimento por volta dos 45 anos (Berjano, E., & García, E. 2010).

O motivo desse envelhecimento prematuro se explica por várias causas destacáveis; uma combinação de fatores biológicos e ambientais como: disfunção genética molecular, aumento do estresse oxidativo, inflamação crônica de baixo grau, comorbidade e fatores médicos associados, fatores ambientais e psicossociais. 

A detecção precoce desse processo pode marcar uma melhoria nas funções da pessoa e permitir planejar os apoios necessários para que sua qualidade de vida seja a melhor possível. 

Intervenção precoce da deterioração cognitiva na deficiência intelectual

Importância da detecção precoce da deterioração cognitiva

Desde o momento do nascimento, ou mesmo antes, é importante poder detectar se existe algum tipo de anomalia que pudesse afetar de forma significativa o desenvolvimento da pessoa. Isso vai condicionar, em parte, as possíveis causas que influenciem seu processo de envelhecimento e as possíveis doenças que possam surgir no futuro. 

A origem da deficiência intelectual pode ter múltiplas causas e ocorrer em fases distintas: prenatal, perinatal e pós-natal. Segundo estudos, cerca de 25% das pessoas com deficiência intelectual apresentam etiologia desconhecida, mas que podem ter origem genética. 

É importante destacar e ter em conta as características da pessoa e o nível de deficiência intelectual em que se encontra (leve, moderado, grave, profundo), as necessidades de apoio e o grau de nível adaptativo. Não é equiparável a deficiência intelectual associada a uma síndrome àquela que surge como condição única, pois suas implicações evolutivas são distintas. 

A deficiência intelectual sindrômica está associada a traços dismórficos, anomalias físicas, congênitas e a possíveis problemas de comportamento. A deficiência intelectual não associada a uma síndrome apresenta apenas a deficiência intelectual como característica evidente, mensurável com um teste de inteligência e comportamento adaptativo. 

Não devemos esquecer que o desenvolvimento da pessoa está intrinsecamente ligado à interação entre suas capacidades e os recursos do seu ambiente. Sob o paradigma de Schalock e Verdugo (2002), a estimulação precoce e a promoção de hábitos saudáveis não são apenas medidas preventivas, mas estratégias essenciais para melhorar as dimensões da qualidade de vida. 

Um sistema de apoios individualizados e alinhados com as necessidades da pessoa ao longo de todas as suas fases de vida não só favorece um envelhecimento mais saudável e positivo, como atua como um fator protetor que diminui a probabilidade de morbidade, promovendo o máximo nível de autonomia possível na fase adulta (Schalock & Verdugo, 2002). 

Por isso, a prevenção desempenha um papel importante no plano de apoios de uma pessoa com deficiência intelectual, independentemente de sua idade ou síndrome associada. 

Sinais de alerta de deterioração cognitiva em deficiência intelectual

O processo de envelhecimento é semelhante em pessoas sem deficiência e com deficiência intelectual, porém, essas últimas apresentam características a ter em conta (Vázquez de Prada y col. 1992).

As pessoas com deficiência intelectual podem apresentar doenças neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer ou demência por corpos de Lewy entre as mais comuns. 

Com base na experiência clínica diária, entre os sintomas mais destacáveis na presença de um possível deterioramento cognitivo costumam aparecer:

• falhas na compreensão de ordens verbais e na memória de curto e médio prazo,
• dificuldades para manter a atenção,
• desorientação espaço-temporal,
• alterações de comportamento,
• falhas funcionais na execução de tarefas previamente consolidadas,
• incontinência,
• falta de apetite,
• sintomas depressivos,
• sintomas ansiosos,
• alucinações e delírios. 

É importante que o profissional (psicólogo, neuropsicólogo, psiquiatra) realize um bom diagnóstico diferencial e possa fazer um exame físico e psicológico completo, a fim de descartar previamente que os sintomas sejam explicados por outra causa orgânica, como uma infecção urinária, ou por uma causa psicológica, como um transtorno depressivo, transtorno adaptativo, transtorno de ansiedade ou transtorno psicótico, bem como outros processos patológicos que provoquem um declínio na pessoa como a apneia do sono, distúrbios da tireoide, deficiência de vitamina B12, doenças metabólicas (renais, diabetes), perda de visão ou audição, cardiopatias ou transtornos convulsivos, entre outros. 

Prevalência de Alzheimer na síndrome de Down

Sabemos que dentro da deficiência intelectual existem certas síndromes que têm maior probabilidade de apresentar um claro declínio cognitivo. O processo de envelhecimento na população com deficiência intelectual não é uniforme, conferindo especial relevância à etiologia da deficiência. Segundo a Fundação Ibero-americana Down 21 (s.d.), as pessoas com síndrome de Down com mais de 60 anos apresentam 75% de probabilidade de desenvolver doença tipo Alzheimer, podendo surgir em idades mais precoces, sendo a média de idade aos 55 anos. 

A prevalência da doença de Alzheimer em deficiência intelectual sem síndrome associada é a mesma que na população sem deficiência intelectual, mas existe um custo adicional, que é o fato de a pessoa com deficiência intelectual não costuma apresentar queixas de memória ou problemas de atenção, o que dificulta significativamente a detecção dos sintomas de deterioração. 

Por isso, estabelecer uma avaliação cognitiva com uma linha de base prévia nos ajuda a detectar precocemente qualquer sintoma associado a um declínio cognitivo. A neurorreabilitação cognitiva, no âmbito da intervenção, nos dá a oportunidade de observar essas mudanças conforme a evolução do paciente. 

Na Fundação AMÁS -entidade criada por associações familiares (AFANDEM, Adfypse e Aspandi) da Comunidade de Madrid, que impulsiona, defende e promove os direitos das pessoas com deficiência intelectual e/ou do desenvolvimento e os de suas famílias- estabelecemos critérios para a avaliação do possível declínio cognitivo em função da idade, da etiologia e de outros fatores relevantes:

• Aos 35 anos: síndrome de Down, paralisia cerebral, esclerose tuberosa, epilepsia, transtorno mental grave, autismo e pessoas com grandes necessidades de apoio ou dificuldades na comunicação. 
• Aos 45 anos: síndrome de Steiner, síndrome do X frágil, síndrome de Williams, síndrome de Prader-Willi, síndrome de Rett e transtorno mental agudo.

Como a neurorreabilitação facilita a deteção precoce de deterioração cognitiva em deficiência intelectual

A neurorreabilitação constitui uma oportunidade estratégica para a prevenção da deterioração cognitiva, fundamentada na capacidade plástica do sistema nervoso.

Existe uma robusta evidência científica que corrobora como o treinamento cognitivo fortalece os circuitos neuronais, baseando-se no princípio de que os neurônios que se ativam juntos reforçam sua conexão (Hebb, 1949). Essa capacidade de reorganização funcional é eficaz mesmo após um dano cerebral, onde intervenções baseadas no uso intensivo e no treinamento específico demonstraram melhorar significativamente as dificuldades cognitivas e motoras (Taub et al., 1993).  

Vantagens da neurorreabilitação na identificação precoce

Um dos conceitos que representou um ponto importante na concepção da neurorreabilitação foi o conceito de plasticidade cerebral. 

No final do século XIX e início do século XX, Santiago Ramón y Cajal propôs que o cérebro pode sofrer mudanças e reorganizar-se. Esse posicionamento foi consolidado por Donald Hebb (1949) quando falou da ativação de neurônios próximos entre si e da modificação destes quando há uma nova aprendizagem. As pessoas com deficiência intelectual também manifestam essa capacidade adaptativa do sistema nervoso. 

Nesse sentido, a neurorreabilitação cognitiva apresenta-se como uma ferramenta eficaz para potenciar funções executivas e processos cognitivos específicos, favorecendo maior autonomia funcional (Vicari, 2006). Pelo contrário, a evidência clínica destaca que a ausência de programas de estimulação e reabilitação cognitiva pode ser um fator de risco associado à deterioração cognitiva (Moreno, Castillo y García, 2023). Essa vulnerabilidade tornou-se especialmente evidente no contexto de isolamento, como por exemplo na época da COVID-19, onde a falta de intervenção direta precipitou processos de deterioração que, em condições de atividade mantida, poderiam ter sido retardados (Courtenay & Perera, 2020). 

Casos de sucesso da avaliação e reabilitação cognitiva na síndrome de Down

Desde a Fundación AMAS apostamos na prevenção da deterioração, aplicando atividades digitais da plataforma de neurorreabilitação NeuronUP. Na nossa experiência, utilizando programas de exercícios de estimulação cognitiva pudemos comprovar como se pode detectar precocemente uma deterioração, facilitando a possibilidade de intervenção e tratamento antes de um diagnóstico, agilizando os exames pertinentes e estabelecendo uma sensibilização adequada tanto para os profissionais quanto para as famílias envolvidas. 

A seguir, detalhamos (figura 1) um caso em que se observa a evolução de uma pessoa de 60 anos, com síndrome de Down e seu processo de deterioração diante do aparecimento de uma demência tipo Alzheimer diagnosticada em fevereiro de 2024. 

Por outro lado, no gráfico seguinte (figura 2) observamos os benefícios que oferecem as atividades programadas de NeuronUP em termos de aprendizagem e plasticidade cerebral de uma pessoa de 53 anos com síndrome de Down. 

Ferramentas e estratégias de avaliação cognitiva para a deterioração cognitiva na síndrome de Down

A prevenção da deterioração cognitiva desempenha um papel chave para melhorar a qualidade de vida das pessoas com deficiência intelectual e suas famílias, mas não é a única coisa que devemos ter em conta para a intervenção, já que uma avaliação anual, ou a cada 6 meses em pessoas mais vulneráveis, vai ajudar-nos a fazer os ajustes necessários e indicar em que estado funcional se encontra a pessoa naquele momento em relação a outras e observar se existe um padrão de deterioração na função neurológica e psicológica. 

Os testes padronizados podem não refletir de forma ótima o perfil cognitivo de pessoas com deficiência intelectual, pelo que é fundamental complementar a avaliação com adaptações e uma análise qualitativa do desempenho.

A avaliação clínica realiza-se mediante a ferramenta adaptada CAMDEX-DS (Prova de Rastreamento CAMBRIDGE para a avaliação dos Transtornos Mentais em Adultos com síndrome de Down ou com Deficiência Intelectual). Esta escala é essencial para estabelecer um diagnóstico diferencial preciso, pois permite triangular a informação obtida diretamente do indivíduo com a observação clínica de familiares e profissionais de referência (Ball et al., 2013). A sua implementação revela-se determinante para identificar sinais precoces de deterioração cognitiva, diferenciando-os das limitações basais próprias da deficiência intelectual. 

Não devemos esquecer de fazer uma avaliação do seu nível intelectual com o WAIS IV (Escala Wechsler de Inteligência para Adultos – Quarta Edição) ou o K-BIT (Teste breve de inteligência de Kaufman), pois os resultados da exploração cognitiva podem estar enviesados se o nível de compreensão e expressão for baixo. 

Poder conhecer a pessoa com deficiência intelectual durante pelo menos 6 meses ajuda a evitar também esses vieses nos resultados. 

Conclusões

Parece evidente que uma correta estimulação neurocognitiva gera no cérebro uma oportunidade de retardar, se possível, essa deterioração precoce que tanta notoriedade tem na deficiência intelectual. 

Por outro lado, o aumento da expectativa de vida das pessoas com deficiência intelectual depara-se com o aparecimento de outras doenças que vão acumulando-se em silêncio ao longo do tempo. Um conhecimento e análise exaustiva das possíveis patologias comórbidas que podem estar surgindo nos diferentes transtornos do neurodesenvolvimento é crucial para um possível e adequado tratamento da sintomatologia. 

Da minha opinião e experiência, a prevenção começa desde o próprio período pré-natal, perinatal e pós-natal onde, como se sabe, a epigenética tem um papel importante no desenvolvimento da pessoa; desde a estimulação precoce, passando por manter bons hábitos de saúde no sono, na alimentação, em relações sociais inclusivas (com presença, participação e contribuição por parte da pessoa com deficiência intelectual) e o exercício físico, podem melhorar a qualidade e funcionalidade das pessoas com deficiência intelectual. 

A neurorreabilitação oferece vantagens tanto na detecção precoce da deterioração cognitiva associada ao processo de envelhecimento como na derivada de uma doença, assim como no atraso do seu aparecimento. 

Bibliografia

• American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR). American Psychiatric Association. 
• Ball, S. L., Holland, A. J., Huppert, F. A., Treppendahl, C., y Watson, P. (2013). CAMDEX-DS: Prova de rastreio Cambridge para a avaliação dos transtornos mentais em adultos com síndrome de Down ou com deficiência intelectual (S. Esteba Castillo, T. Fernández-Turrado, y R. Novell-Alsina, Trads.). TEA Ediciones. 
• Berjano, E., & García, E. (2010). Deficiência intelectual e envelhecimento: um problema social e educativo. 
• Courtenay, K., & Perera, B. (2020). COVID-19 and people with intellectual disability: Impacts of a pandemic. Postgraduate Medicine, 132(6), 487–489. 
• Dennis McGuire, Brian Chicoine. (2009) Bem-estar mental em adultos com síndrome
• de Down. Santander. Fundación Iberoamericana Down21.
• FEAPS. (2007). Envelhecimento em pessoas com deficiência intelectual e necessidades de apoio generalizado (Cadernos de Atenção de Dia No. 3). Confederación Española de Organizaciones en Favor de las Personas con Discapacidad Intelectual. 
• Hebb, D. O. (1949). The organization of behavior: A neuropsychological theory. Wiley. 
• Javier García-Alba, Susanna Esteba-Castillo, Marina Viñas-Jornet. (2018) Neuropsicologia da deficiência intelectual de origem genética. Madrid. Síntesis. 
• McGuire, D., & Chicoine, B. (2009). Bem-estar mental em adultos com síndrome de Down. Fundación Iberoamericana Down21 
• Moreno-Noguez, M., Castillo-Cruz, J., & García-Cortés, L. R. (2023). Factores de riesgo asociados a deterioro cognitivo en adultos mayores: estudio transversal. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 61(Supl. 3), S395–S406. https://revistamedica.imss.gob.mx/index.php/revista_medica/article/view/5070
• Schalock, R. L., & Verdugo, M. A. (2002). Handbook on quality of life for human service practitioners. American Association on Mental Retardation.
• Taub, E., Miller, N. E., Novack, T. A., Cook, E. W., 3rd, Fleming, W. C., Nepomuceno, C. S., Connell, J. S., & Crago, J. E. (1993). Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 74(4), 347–354. 
• Vicari, S. (2006). Neuropsychological development in persons with Down syndrome. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics, 142C (3), 163–173. https://doi.org/10.1002/ajmg.c.30101

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