Traumatismo crânioencefálico: Manejo e tratamento

Beth Rush explica neste artigo o que é o traumatismo cranioencefálico, os tipos, níveis de gravidade e como realizar a avaliação e o tratamento.

Um traumatismo cranioencefálico é qualquer tipo de traumatismo no cérebro, no couro cabeludo ou no crânio. Os traumatismos cranioencefálicos são uma das principais causas de mortalidade e incapacidade em adultos. A cada ano, cerca de 1,5 milhões de estadunidenses sofrem um traumatismo cranioencefálico, com uma taxa de mortalidade estimada em 3%.

Tipos de traumatismo cranioencefálico

Os traumatismos cranioencefálicos podem ser divididos em dois tipos principais: fechados e penetrantes.

Traumatismo craniano fechado

Uma lesão craniana fechada é qualquer traumatismo que atinja a cabeça e que não atravesse o crânio. As lesões podem variar de ferimentos leves até lesões graves e devastadoras, potencialmente fatais, com sequelas físicas, cognitivas ou psicológicas por toda a vida.

Os traumatismos cranioencefálicos fechados são a principal causa de mortalidade em menores de 4 anos e a primeira causa de incapacidade física e de comprometimento cognitivo em jovens.

Podem causar fraturas no crânio, assim como danos consideráveis no cérebro. Podem ocorrer na forma de hematoma, concussão cerebral ou provocar uma hemorragia intracraniana.

O tratamento depende da lesão e da sua gravidade. Existem diferentes tipos de opções de tratamento para quem sofreu um traumatismo craniano fechado, como a reabilitação cognitiva, a educação do paciente e a farmacoterapia. As lesões leves não necessitam de tratamento.

Traumatismo cranioencefálico penetrante

Um traumatismo craniano penetrante ocorre quando um incidente faz com que um objeto estranho fique alojado na cabeça ou a atravesse. Os planos de cuidado para este tipo têm duas fases. É preciso monitorizar a PIC e a pressão arterial e estabilizar a cabeça e a coluna vertebral, além de qualquer outra vigilância necessária em um traumatismo craniano fechado.

Além disso, será necessário retirar o objeto penetrante e desbridar e irrigar a ferida. Se o objeto estranho estiver perto de uma estrutura vascular principal, deve-se realizar uma angiografia para avaliar o risco de lesão vascular antes de removê-lo. Em seguida, desbridar e irrigar para ajudar a prevenir a infecção. Os traumatismos cranianos penetrantes são extremamente suscetíveis a infecções, já que os objetos costumam carregar germes e sujeira, por isso é essencial um cuidado adequado da ferida.

Níveis de gravidade dos traumatismos cranioencefálicos

Traumatismo cranioencefálico leve

Os traumatismos cranioencefálicos leves dividem-se, por sua vez, em traumatismos cranioencefálicos de baixo ou moderado risco. A maioria dos traumatismos cranioencefálicos leves é inicialmente tratada como de baixo risco. No entanto, se os sintomas progredirem em gravidade ou duração, tornam-se um traumatismo cranioencefálico leve de risco moderado e exigem cuidados diferentes.

Traumatismo cranioencefálico leve de baixo risco

Os efeitos secundários habituais dos traumatismos cranioencefálicos leves de baixo risco são náuseas, cefaleas e tonturas. Geralmente, esses pacientes não necessitarão de nenhum tipo de diagnóstico por imagem e podem receber alta após uma observação mínima se tiverem alguém em casa que possa vigiá-los rotineiramente. Envie-os para casa com um plano detalhado de cuidados e sinais aos quais devem estar atentos.

As concussões cerebrais são a causa mais frequente dos sintomas de traumatismo cranioencefálico leve, por isso é importante avaliar seu paciente em conformidade. Você classificará a gravidade da concussão de nível I a nível V.

• Nível I: confusão leve, mas sem alterações na memória.
• Nível II: amnésia anterógrada por menos de cinco minutos e confusão.
• Nível III: sintomas do nível anterior mais amnésia retrógrada e perda de consciência por menos de cinco minutos.
• Nível IV: a perda de consciência dura entre cinco e dez minutos.
• Nível V: perda de consciência superior a 10 minutos.

Traumatismo cranioencefálico leve de risco moderado

Os pacientes que apresentarem náuseas extremas ou prolongadas, dor de cabeça e tonturas ou perda de consciência, amnésia anterógrada ou sinais de intoxicação devem ser classificados na categoria de traumatismo cranioencefálico de risco moderado.

Requerem exames de imagem, como uma TC, e pelo menos oito horas de observação. Para que a alta possa ser autorizada, o paciente deve ter um resultado positivo no scanner, testar negativo no exame de alcoolemia e passar as horas de observação sem problemas.

Na maioria dos traumatismos cranioencefálicos leves, os sintomas melhoram depois de uma ou duas semanas. Se a condição persistir após dois meses, mas sem sintomas novos ou que piorem, é possível que seu paciente sofra de um síndrome pós-concussional (SPC).

A persistência dos sintomas pode dificultar muito a vida cotidiana. Após uma concussão, os pacientes têm entre 5% e 30% de probabilidade de desenvolver SPC. Embora essa condição possa ser bastante debilitante, você pode tranquilizar os pacientes informando que, geralmente, os sintomas desaparecerão com o tempo.

Traumatismo cranioencefálico de moderado a grave

Os traumatismos cranioencefálicos moderados a graves se caracterizam por uma pontuação GCS de 12 ou inferior. Pacientes com um traumatismo cranioencefálico mais grave podem ter sintomas similares aos de um traumatismo cranioencefálico leve, mas também podem experimentar:

• Náuseas, vômitos ou dor de cabeça intensos ou que piorem.
• pupilas dilatadas,
• dificuldade para falar,
• fraqueza ou dormência nos braços ou pernas,
• não despertar do sono,
• perda de coordenação,
• mudanças de humor ou irritabilidade.

A prioridade em um traumatismo cranioencefálico desse tipo é evitar mais lesões ou danos secundários. Pode ser necessário estabilizar a cabeça e a coluna vertebral. Também deve-se controlar a pressão arterial, a pressão intracraniana e o fluxo de sangue e oxigênio ao cérebro.

Trabalhe primeiro para controlar todos esses fatores e estabilizar o paciente na medida do possível. Durante esse processo, avalie o paciente em busca de outras lesões e danos corporais, já que um traumatismo cranioencefálico raramente ocorre isoladamente.

Avaliação de traumatismos cranioencefálicos

A avaliação rápida é essencial para todos os traumatismos cranioencefálicos. Sem atendimento imediato, a situação pode piorar rapidamente. A avaliação por meio de perguntas, a escala de coma de Glasgow (ECG) e a obtenção de imagens devem ser os primeiros passos diante de qualquer traumatismo craniano.

Perguntas

Comece sua avaliação formulando uma série de perguntas básicas para determinar os antecedentes. Pode ser necessário perguntar à equipe de emergência ou a um familiar se o paciente está inconsciente ou estava no momento da lesão. Tome notas e faça as perguntas de acompanhamento necessárias até se sentir seguro sobre os passos a seguir. Algumas perguntas podem ser

• O que estava fazendo quando o incidente ocorreu?
• Onde a cabeça foi lesionada?
• Há outras lesões?
• Perdeu a consciência? Em caso afirmativo, por quanto tempo?
• Qual é o nível de dor?
• Sente algum outro sintoma?

Escala de coma de Glasgow

A escala de coma de Glasgow é o método mais habitual para avaliar lesões cerebrais agudas. Avaliam-se a abertura dos olhos, a resposta verbal e a resposta motora do paciente, terminando com uma pontuação entre três e 15. Esses totais refletem a gravidade atual da lesão craniana.

• Leve: pontuação de 13-15.
• Moderado: pontuação de 9-12.
• Grave: pontuação de 8 ou menos.

Realize-os de forma rotineira para acompanhar os progressos ou a regressão. É provável que já tenha pelo menos uma pontuação de referência com a qual comparar sua avaliação.

Exames e acompanhamento

Em alguns casos, pode ser necessário realizar mais exames de imagem e acompanhamento. As opções tradicionais de diagnóstico por imagem em caso de traumatismo cranioencefálico são a TC ou a RM. Também pode ser necessário colocar um monitor de pressão intracraniana (PIC) para controlar a inflamação dos tecidos e ajudar a prevenir novas lesões cerebrais.

Tratamento das lesões cranianas

Uma vez estabelecido o diagnóstico, proceda com o plano de tratamento adequado de acordo com a gravidade da lesão. O tratamento dos traumatismos cranioencefálicos leves é mínimo: observação a curto prazo e analgésicos de venda livre com acompanhamento se os sintomas piorarem.

No entanto, a maioria dos traumatismos cranioencefálicos fechados de moderados a graves e os traumatismos cranioencefálicos penetrantes exigirão cuidados adicionais.

Medicação

A medicação prescrita pode ajudar os pacientes com vários sintomas.

• Anticonvulsivantes: para prevenir convulsões;
• relaxantes musculares: para reduzir os espasmos musculares;
• anticoagulantes: para prevenir a formação de coágulos sanguíneos;
• fármacos indutores do coma: para reduzir o fluxo de oxigênio ao cérebro;
• diuréticos: para reduzir a PIC diminuindo a quantidade de líquido;
• antidepressivos e ansiolíticos: para estabilizar o humor e diminuir a sensação de pânico.

Cirurgia

Frequentemente é necessária cirurgia em traumatismos cranioencefálicos fechados de moderados a graves ou em traumatismos cranioencefálicos penetrantes. Entre as possibilidades que podem ser necessárias estão:

• Remoção de hematomas,
• desbridamento de tecido morto ou danificado,
• reparação de fraturas do crânio,
• aliviar a pressão no crânio,
• controlar uma hemorragia cerebral.

Reabilitação

Uma vez que o paciente superou o tratamento inicial, a maioria daqueles que sofreram traumatismos cranioencefálicos fechados de moderados a graves ou traumatismos cranioencefálicos penetrantes necessitará algum tipo de serviços de reabilitação. É possível que precisem de encaminhamentos ou atendimento ampliado de um:

• Fisioterapeuta,
• fonoaudiólogo,
• terapeuta ocupacional,
• orientador psicológico,
• neuropsicólogo,
• fisiatra,
• trabalhador social,
• enfermeiro de lesão cerebral traumática ou de reabilitação.

Em resumo

Na avaliação inicial, colete todas as informações pertinentes e avalie a pontuação do paciente na escala de Glasgow.

Uma pontuação de 13-15 indica um traumatismo cranioencefálico leve. Mantenha-o em observação a curto prazo e envie-o para casa com instruções de cuidados.

Uma pontuação de 12 ou menos implica um traumatismo cranioencefálico de moderado a grave e exigirá exames de imagem e monitoramento.

O aspecto mais crítico do tratamento nesses casos é prevenir mais lesões e danos secundários.

Bibliografia

1. Adnan, Cabral, Kufera, Haron, Haase, Lottenberg, et al. (2019). Infection after penetrating brain injury-An Eastern Association for the Surgery of Trauma multicenter study apresentação oral na 32ª reunião anual da Eastern Association for the Surgery of Trauma, de 15 a 19 de janeiro de 2019, em Austin, Texas. Biblioteca Nacional de Medicina.
2. Instruções de alta por concussão. Saint Luke’s.
3. Gaines, Kathleen. (2022). Understanding and Interpreting the Glasgow Coma Scale (Compreensão e interpretação da escala de coma de Glasgow). Full Beaker, Inc.
4. O que é a síndrome pós-concussão cerebral? Fundação Concussion Legacy.

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