Traumatismo crânioencefálico e sua reabilitação neuropsicológica nas funções executivas

A especialista em neuropsicologia María Teresa explica neste artigo o que é o traumatismo cranioencefálico e sua reabilitação neuropsicológica em funções executivas.

O que são os Traumatismos Cranioencefálicos (TCE)?

Define-se como uma alteração no funcionamento cerebral, causada por uma força externa (Menon, Schwab, Wright y Maas, 2010).

Os traumatismos cranioencefálicos (TCE) são um problema crítico de saúde pública, tanto por suas altas taxas de mortalidade, quanto pelas incapacidades que apresentam os pacientes que sobrevivem a eles, evidenciando dificuldade a nível:

Cognitivo, emocional, familiar, social e laboral.

As quais afetam sua qualidade de vida (Arango-Lasprilla, Quijano y Cuervo, 2010; Corrigan, Selassie y Orman, 2010; García-Rudolph y Gibert, 2015; Park et al., 2015; Santana et al., 2015).

Na neuropsicologia, o desenho de programas de reabilitação é realizado a partir do enfoque cognitivo, pois considera-se que melhorar a capacidade mental dos pacientes com traumatismo cranioencefálico tem um efeito direto sobre sua funcionalidade.

Tipos de traumatismo cranioencefálico (TCE):

Os TCE abertos

Os traumatismos cranioencefálicos abertos ocorrem quando se produz uma fratura ou perfuração da calota craniana, produzindo uma ferida no tecido cerebral e expondo ou deixando em contato com o ar a massa encefálica.

Os TCE fechados

Os traumatismos cranioencefálicos fechados apenas afetam o tecido cerebral (León-Carrión, 1995).

Os dois tipos de traumas costumam apresentar uma afetacão focal e outra difusa, por causa do impacto recebido. A primeira corresponde à lesão gerada no local do cérebro que recebeu o impacto. A segunda, é aquela que não ocupa um volume bem definido dentro do compartimento intracraniano, mas que gera, assim como a lesão focal, sequelas neurológicas (González, Pueyo y Serra, 2004).

Comumente, os danos focais se caracterizam por alterações no funcionamento do lobo frontal e temporal, pois são as áreas mais suscetíveis nos TCE fechados; nos abertos, dependerá do lugar em que se possa afetar o osso do crânio. Por sua parte, os danos difusos costumam gerar perda em funções cognitivas complexas como a velocidade de processamento, a concentração e a eficiência cognitiva, em geral (Kolb y Whishaw, 2014).

Gravidade do traumatismo cranioencefálico

A gravidade do traumatismo cranioencefálico geralmente é classificada em três níveis, segundo o tempo que a pessoa permanece em estado de inconsciência ou com amnésia traumática:

leve, moderado, grave.

Escala de Coma de Glasgow (GCS)

A medida padrão para definir o nível de gravidade do TCE é conhecida como a Escala de Coma de Glasgow (GCS). Esta avalia três parâmetros independentes com os quais define a capacidade de resposta consciente do paciente:

• Resposta verbal
• Resposta motora
• Abertura ocular

Pontuações

Quanto maior a pontuação, melhor nível de consciência apresenta o paciente (Hoffmann et al., 2012; Muñana-Rodríguez y Ramírez-Elías, 2013; Santa Cruz y Herrera, 2006; Poca, 2006):

• Pontuações entre 14-15: correspondem a um traumatismo cranioencefálico leve,
• pontuações entre 9-13: moderado,
• pontuações menores ou iguais a 8: grave

Avaliação do dano cerebral

A severidade do dano cerebral deve ser avaliada o mais cedo possível, preferencialmente, uma vez ocorrida a lesão, para fornecer uma linha de base para futuras avaliações e agir oportunamente, tanto para estabilizar medicamente o paciente quanto para iniciar processos de reabilitação, se necessários (Hoffmann et al., 2012; Muñana-Rodríguez y Ramírez-Elías, 2013; Santa Cruz y Herrera, 2006; Poca, 2006).

A intervenção após sofrer um TC

A intervenção posterior a sofrer um TCE costuma incluir reabilitação física e cognitiva. Nesta última, é conveniente que seja direcionada às funções cognitivas de alto processamento, como são as funções executivas, pois costumam ser uma das que mais são afetadas, tanto nas lesões focais quanto nas difusas, geradas pelo TCE (García-Molina, Enseñat-Cantallops, Sánchez-Carrión, Tormos y Roig-Rovira, 2014).

As funções executivas em pessoa com traumatismo cranioencefálico

O conceito de funcionamento executivo refere-se a um conjunto de operações cognitivas de alto nível como planejamento, tomada de decisões, flexibilidade, entre outras, que controlam e regulam o comportamento, direcionando-o para uma meta, formando seus objetivos e planejando como podem ser realizados.

Essas mesmas funções também são reconhecidas como capacidades mentais essenciais para realizar uma conduta criativa e socialmente aceita.

Além disso, as funções executivas vão-se tornando mais complexas ao longo do desenvolvimento; algumas delas surgem precocemente, o que possibilita o aparecimento e a complexificação de outras funções executivas (Bombín-González et al., 2014; Tirapu-Ustárrez, García-Molina, Luna-Lario, Verdejo-García y Rios-Lago, 2012).

Para Tirapu-Ustárrez et al. (2017), a revisão sistemática de análises fatoriais das funções executivas resultou em uma proposta integradora dos processos de controle executivo, tais como:

• A velocidade de processamento: quantidade de informação que pode ser processada por unidade de tempo ou a velocidade para realizar operações cognitivas;
• a memória de trabalho: capacidade para registrar, codificar, manter e manipular informações em linha;
• a fluência verbal: capacidade de acesso à recuperação de informação, da memória semântica e ativação para a busca de palavras;
• a inibição: controle da interferência e dos distractores ou atenção seletiva,
• a execução dual: capacidade para prestar atenção simultaneamente a vários estímulos,
• a flexibilidade cognitiva: alternância,
• o planejamento: monitoramento e controle do comportamento,
• a tomada de decisões: papel das emoções no raciocínio.

A função executiva desempenha um papel primordial na vida dos seres humanos, dado que se trata de um conjunto de processos cognitivos com distintos componentes independentes, mas com íntimas relações entre si para controlar e modular o comportamento.

Uma vez que essas funções são afetadas por um dano neurológico, como em um traumatismo cranioencefálico, as deficiências executivas geram uma multiplicidade de manifestações cognitivas, comportamentais e emocionais, que interferem no adequado desenvolvimento da pessoa em sua vida cotidiana, criando dificuldades para recuperar uma vida normal e produtiva.

Reabilitação neuropsicológica em pacientes com TCE

A reabilitação pode ser definida como uma aplicação sistemática de atividades terapêuticas, orientadas a melhorar a funcionalidade do paciente, a partir da compreensão de seus déficits (Cicerone et al. como se cita en van Heugten, Gregório y Wade, 2012).

A intervenção deve ter validade ecológica, para que tenha um impacto real na vida diária do paciente, com o objetivo de que possa extrapolar e generalizar em seu cotidiano o aprendido na consulta (Carvajal-Castrillón y Restrepo, 2013).

Programas de avaliação e reabilitação personalizados

As propostas da reabilitação cognitiva, a partir da neuropsicologia contemporânea, sugerem a elaboração de programas de avaliação e reabilitação individualizados para cada patologia, com expectativas e objetivos claros e comuns para o paciente e sua família (Calderón, Cadavid-Ruiz e Santos, 2016; Carvajal-Castrillón e Restrepo, 2013; Ríos, Muñoz e Paúl-Lapedriza, 2007; Tate, Aird e Taylor, 2013).

Seus programas de reabilitação consistem em tarefas organizadas hierarquicamente por nível de dificuldade e que requerem o uso repetitivo das funções deterioradas. Esses programas esclarecem que o grau de recuperação funcional do paciente dependerá do número de repetições e do tipo de tarefa realizada durante o tratamento (García-Rudolph e Gibert, 2015).

Na neuropsicologia o desenho de programas de reabilitação é realizado a partir do enfoque cognitivo, pois se considera que melhorar a capacidade mental dos pacientes tem um efeito direto sobre sua funcionalidade.

Além disso, esses programas destacam a importância de ajustar os programas às necessidades individuais do paciente a partir de técnicas restaurativas ou compensatórias. A primeira refere-se ao reforço, fortalecimento ou restauração dos processos cognitivos deteriorados; a segunda apresenta formas de compensar a função alterada por meio do uso de recursos externos ao paciente, por exemplo, lembretes ou alarmes, entre outros (Barman et al., 2016; Evald, 2015; Tsaousides, D’Antonio, Varbanova e Spielman, 2014).

No entanto, a reabilitação cognitiva deve ter em mente que o traumatismo cranioencefálico é uma condição médica que envolve diversos campos da saúde; requer:

• Um manejo neurológico para modular e supervisionar o dano gerado sobre o tecido cerebral,
• uma intervenção neuropsicológica para recuperar o maior grau de funcionalidade possível no paciente,
• um manejo social para apoiar a funcionalidade do paciente nos contextos cotidianos em que ele possa se desenvolver.

Os resultados de pesquisas

Os achados de pesquisas sobre reabilitação em pacientes com traumatismo cranioencefálico indicam que os melhores resultados são alcançados quando os programas de intervenção visam um manejo global e interdisciplinar da condição médica e psicossocial vivida pelo paciente, o que inclui a intervenção em sua esfera cognitiva, emocional, familiar e social.

Essas iniciativas não devem apenas visar a reabilitação do paciente com TCE, mas também devem direcionar-se à promoção de sua saúde, o que supõe a implementação de medidas para adotar estilos de vida saudáveis.

Referências

Arango-Lasprilla, J.C., Quijano, M.C. e Cuervo, M.T. (2010). Alterações Cognitivas, Emocionais e Comportamentais em pacientes com Trauma Cranioencefálico em Cali, Colombia. Revista Colombiana de Psiquiatría, 39 (4), 716-731.

Barman, A., Chatterjee, A. e Bhide, R. (2016). Cognitive Impairment and Rehabilitation Strategies After Traumatic Brain Injury. Indian Journal of Psychological Medicine, 38 (3), 172-81. doi:10.4103/0253-7176.183086.

Bombín-González, I., Cifuentes-Rodríguez, A., Climent-Martínez, G., Luna-Lario, P., Cardas-Ibáñez, J., Tirapu-Ustárroz, J. e Díaz-Orueta, U. (2014). Validade ecológica e ambiente multitarefa na avaliação das funções executivas. Revista Neurología, 59(2), 77-87.

Calderón, A., Cadavid-Ruiz, N. e Santos, O. (2016). Abordagem Prática da Reabilitação da Atenção. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 16 (1), 69-89.

Carvajal-Castrillón, J., Henao, E., Uribe, C., Giraldo, M. e Lopera, F. (2009). Reabilitação cognitiva em um caso de alterações neuropsicológicas e funcionais por Traumatismo Cranioencefálico severo. Revista Chilena de Neuropsicología, 4 (1), 52-63.

Corrigan, J.D, Selassie, A.W. e Orman, J.A. (2010). The epidemiology of traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 25 (2), 72–80. doi: 10.1097/HTR.0b013e3181ccc8b4.

Evald, L. (2015). Prospective memory rehabilitation using smartphones in patients with TBI: What do participants report? Neuropsychological Rehabilitation, 25 (2), 283–297. doi:10.1080/09602011.2014.970557.

García-Molina, A., Enseñat-Cantallops, R., Sánchez-Carrión, R., Tormos, J.M. e Roig-Rovira, T. (2014). Reabilitação das Funções Executivas no Traumatismo Cranioencefálico: Abrindo a Caixa Preta. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 14 (3), 61-76.

García-Rudolpht, A. e Giber, K. (2015). A Data Mining Approach for Visual and Analytical Identification of Neurorehabilitation Ranges in Traumatic Brain Injury Cognitive Rehabilitation. Abstract and Applied Analysis, 1-14.doi:10.1155/2015/823562.

González, M., Pueyo, R. e Serra, J. (2004). Sequelas neuropsicológicas dos traumatismos cranioencefálicos. Anales de Psicología, 20, 303-316.

Hoffmann, M., Lefering, R., Rueger, J.M., Kolb, J.P., Izbicki, J.R., Ruecker, A.H., …Lehmann, W. (2012). Pupil evaluation in addition to Glasgow Coma Scale components in prediction of traumatic brain injury and mortality. British Journal of Surgery, 99, 122-130. doi:10.1002/bjs.7707.

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Más referencias

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Santacruz, L.F. e Herrera, A.M (2006). Traumatismo Cranioencefálico. Recuperado em http://salamandra.edu.co/CongresoPHTLS2014/Trauma%20Craneoencef%E1lico.pdf

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Tirapu-Ustárroz, J., García-Molina, A., Luna-Lario, P., Verdejo-García, A. e Rios-Lago, M. (2012). Córtex pré-frontal, funções executivas e regulação da conduta. En J. Tirapu-Ustárroz, A.G. Molina, M. Ríos-Lago e A.A. Ardila (Eds.), Neuropsicología de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas (pp. 87-120). Barcelona: Viguera.

Tsaousides, T., D’Antonio, E., Varbanova, V. e Spielman, L. (2014). Delivering group treatment via videoconference to individuals with traumatic brain injury: A feasibility study. Neuropsychological Rehabilitation, 24 (5), 784–803. doi:10.1080/09602011.2014.907186.

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