O fenômeno da confabulação (Vol. I): classificações, neuropatologia e mecanismos cognitivos

Lidia García neuropsicóloga clínica e pesquisadora, apresenta neste artigo o que é o fenômeno da confabulação, bem como sua classificação, neuropatologia e mecanismos cognitivos.

Introdução

Um fenômeno cognitivo que aparece em diversos transtornos neurológicos adquiridos, mas também em alguns transtornos psiquiátricos, são as confabulações.

Embora atualmente o termo confabulação seja às vezes utilizado para se referir a falsas percepções corporais ou do mundo exterior (confabulações não mnésticas), tradicionalmente tem-se referido a falsos produtos da memória (confabulações mnésticas)[1].

Trata-se de um fenômeno complexo, para o qual ainda não existe uma definição consensual nem critérios sólidos de classificação dos distintos tipos descritos e cujos modelos explicativos ainda estão em debate [1, 2].

Este artigo constitui o primeiro volume de uma série de duas publicações sobre o fenômeno da confabulação, na qual serão brevemente revisados a fenomenologia, a neuropatologia e os mecanismos cognitivos e modelos teóricos propostos para explicá-lo. Este último ponto será abordado no segundo volume dessa série.

¿Qué entendemos por confabulación?: conceito e classificações

Desde que o termo apareceu pela primeira vez nos trabalhos de Kahlbaum [3] e Wernicke [4] em meados do século XIX, foram diversas as definições e interpretações dadas ao termo confabulação, que foi evoluindo com o debate sobre sua etiologia e outros fenômenos cognitivos estreitamente relacionados [2].

De modo geral, na literatura foram considerados três conceitos de confabulação, dependendo dos aspectos considerados de forma primária:

1. O mnemônico, relacionado à memória.
2. O linguístico, no qual o central é o caráter de enunciado verbal incorreto ou narrativa falsa.
3. O epistemológico, no qual o essencial é que o paciente não questiona a afirmação infundada sobre algo, e esta não é necessariamente de natureza linguística [1].

Uma definição operacional de confabulações proposta recentemente [5] as descreve como falsas lembranças resultantes de um problema de recuperação, das quais o paciente não tem consciência e cuja crença na veracidade da lembrança é genuína. A partir dessa concepção, as confabulações se caracterizam por quatro aspectos:

• Constituem falsas lembranças no contexto da recuperação, que frequentemente contêm também detalhes falsos dentro de seu próprio contexto (podem consistir em memórias reais mal situadas no tempo, ou não se basearem em nenhuma realidade).
• Não ocorrem de maneira intencional, pois o paciente não tem consciência de que está confabulando e muitas vezes também não tem consciência de que sofre de um déficit de memória, o que leva a interpretar que provavelmente não resultem de mecanismos compensatórios.
• Os pacientes podem agir de forma consequente às suas confabulações, refletindo uma crença genuína na falsa lembrança.
• As confabulações se manifestam de forma mais evidente quando se solicita uma coleta autobiográfica e, sob determinadas condições de avaliação, também podem aparecer em tarefas de memória semântica [1]

Classificações de confabulação

Quanto à sua classificação em distintos tipos, também foram diversas as propostas. Uma classificação amplamente aceita atualmente é a proposta por Kopelman [6], que distingue as confabulações em função da forma como surgem, dividindo-as assim em confabulações espontâneas e confabulações provocadas.

• As confabulações espontâneas caracterizam-se por ser pouco frequentes e estarem relacionadas a uma síndrome amnésica, sobreposta a uma disfunção frontal.
• As confabulações provocadas observam-se com frequência em pacientes amnésicos no contexto da avaliação, quando são aplicados testes de memória.

Outra classificação popular na literatura as distingue entre confabulações momentâneas e fantásticas [1].

• As confabulações momentâneas descrevem-se como breves, de caráter passageiro, provocadas “invariavelmente” por perguntas que testam a memória, e consistentes em memórias reais deslocadas em seu contexto temporal.
• As confabulações fantásticas aparecem de forma espontânea, são firmes, de temática variada e geralmente grandiosas e muito evidentes na conversa cotidiana dos pacientes.

Neuropatologia das confabulações

Existe uma grande diversidade de transtornos nos quais se manifestam confabulações; transtornos tanto de caráter adquirido (por exemplo, AVC, TCE traumático, hipóxia com parada cardiopulmonar, etc.) como degenerativo (demência) ou mesmo em condições psiquiátricas como esquizofrenia e outras psicoses. No entanto, os dois transtornos prototípicos onde são observadas são a síndrome de Korsakoff e a hemorragia por ruptura da artéria comunicante anterior (ACoA) [1].

No caso da neuropatologia da síndrome de Korsakoff apontou-se que existem dois sistemas disfuncionais: um composto pela lesão dos corpos mamilares e dos núcleos anteriores do tálamo, que recebe aferências do hipocampo através do fórnix e que se relacionaria com a amnésia severa característica do transtorno; e outro sistema disfuncional composto pela alteração dos núcleos dorsomediais do tálamo, que mantém conexões recíprocas com zonas mediais e orbitofrontais do córtex pré-frontal, e recebe aferências corticais e subcorticais (amígdala e prosencéfalo basal) e estaria relacionado à produção de confabulações [1].

No caso da patologia por hemorragia da ACoA, estudos com pacientes de quadro amnésico e presença de confabulações apontaram lesões no prosencéfalo basal, córtex pré-frontal orbitofrontal e medial [1].

Uma revisão recente [1] conclui que, para que apareçam as confabulações, é necessária a lesão simultânea de áreas ventromediais e orbitofrontais do córtex pré-frontal, enquanto outra revisão, focada mais especificamente em confabulações espontâneas [2], aponta que as evidências atuais identificam quatro áreas envolvidas nesse tipo de confabulações: o córtex fronto-orbitomedial e suas conexões com a amígdala, o giro do cíngulo, o núcleo dorsomedial do tálamo e o hipotálamo medial.

Mecanismos cognitivos das confabulações

Em síntese, foram propostos três mecanismos cognitivos para explicar o fenômeno da confabulação, que basicamente diferem entre si no grau em que está implicado o comprometimento da memória:

1. Uma disfunção da memória de forma primária ou central, como se considerou classicamente.
2. Uma disfunção primária das funções executivas, consideradas condição necessária e suficiente para o surgimento de confabulações.

• Hipótese dual: uma combinação de comprometimento de memória e disfunção executiva.

Atualmente, parece que a explicação para a qual convergem as evidências é a hipótese dual [1], de forma que as confabulações não seriam resultado de um mecanismo compensatório devido a um problema principal de déficit de memória ou amnésia, mas consequência de certo grau de alteração nos sistemas de memória e de certo grau de disfunção nos processos executivos.

Ainda assim, resta dilucidar qual é a contribuição específica dos déficits de memória e qual é a das funções executivas na produção das confabulações e em que tipo de confabulações.

Uma questão a destacar aqui é que os diversos estudos a esse respeito utilizaram testes de memória e de funções executivas diferentes, que avaliam processos executivos distintos e subsistemas de memória distintos, o que torna praticamente inviável comparar os resultados dos diversos estudos para estabelecer conclusões.

Bibliografia

1. Lorente-Rovira E, Berrios G, McKenna P, Moro-Ipola M e Villagrán-Moreno JM (2011). Confabulações I: conceito, classificação e neuropatologia. Actas EspPsiquiatr, 39(4):251-9.
2. Glowinski R,Payman V &Frencham, K. (2008). Confabulation: a spontaneous and fantasticreview.Australian and New ZealandJournal of Psychiatry, 42:932-940.
3. Kahlbaum K (1863). Die Gruppierung der psychischenKrankheitenund die Eintheilung der Seelenstörungen. Danzig: AW Kafemann (Part III, trans. Berrios GE, HistPsychiatry1996; 7:167181.)
4. Wernicke K(1906).Grundriss der Psychiatrie, 2nd edn. Liepzig: Thieme.
5. Gilboa A, Alain C, Stuss DT, Melo B, Miller S, Moscovitch M. (2006). Mechanisms of spontaneousconfabulations: a strategicretrievalaccount. Brain, 129:1399-414.
6. Kopelman MD (1987). Twotypes of confabulation. JNeurolNeurosurgPsychiatry, 50:1482-7.

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