Novas propostas em estimulação sensorial para o tratamento dos transtornos crônicos da consciência

A neuropsicóloga Lidia García Pérez explica as novas propostas em estimulação sensorial para os transtornos de consciência.

Os programas de estimulação sensorial têm uma longa história de uso em neurorreabilitação, sendo uma das opções terapêuticas mais utilizadas na abordagem dos transtornos globais de consciência após um dano cerebral grave[1].

A ideia em que se baseiam é que os ambientes enriquecidos promovem a plasticidade neuronal e, portanto, a recuperação desses pacientes[2, 1]. No entanto, diversas revisões sistemáticas recentes[3, 4, 5, 6], incluindo uma publicada pela A Colaboração Cochrane[3], concluem que ainda faltam evidências confiáveis que sustentem ou controlem a efetividade da estimulação sensorial em pacientes com transtornos globais de consciência (estados de coma, vegetativo ou vigília sem resposta, consciência mínima).

Por outro lado, nos últimos anos ocorreram avanços no conhecimento do cérebro em geral e dos transtornos de consciência em particular, e surgiram novos paradigmas e noções teóricas que tornam necessário avaliar se as principais características do método de estimulação sensorial continuam adequadas em função do que hoje sabemos.

Recentemente, Frontiers in Human Neuroscience publicou um trabalho[2] no qual os autores revisam as características principais da estimulação sensorial, avaliando quais ficaram desatualizadas e quais não, e propondo algumas mudanças que estão de acordo com os conhecimentos e perspectivas teóricas atuais.

No post de hoje falo brevemente sobre a estimulação sensorial e a concepção atual de consciência e transtornos de consciência, para depois dar espaço a um resumo desse trabalho.

Concepção atual de consciência e dos transtornos globais da consciência.

Tradicionalmente, têm sido definidos o estado normal de consciência e os transtornos da consciência (estados de coma, vegetativo ou vigília sem resposta e consciência mínima) em função de dois componentes:

• O arousal (o nível de alerta ou ativação, “estar consciente”) que se define como a capacidade para despertar e manter os ciclos sono-vigília.
• O awareness (conteúdo da consciência ou “estar consciente”) que se define como capacidade de integrar os diferentes estímulos sensoriais em um conhecimento que nos permite perceber a nós mesmos e o que ocorre ao nosso redor[7].

Assim, o estado de coma caracteriza-se por ser uma condição normalmente transitória, na qual o paciente não apresenta arousal nem awareness e permanece com os olhos fechados sem responder à estimulação nem comunicar-se.

No estado vegetativo ou de vigília sem resposta o paciente mostra os olhos abertos, refletindo a preservação do sistema reticular de ativação ascendente e, portanto, arousal. Mas, por não ser capaz de gerar um comportamento determinado, considera-se que carece de consciência ou awareness

E, por fim, no estado de consciência mínima os pacientes são capazes de gerar comportamento, que embora variável é reproduzível, pelo que se considera que possuem awareness além de arousal [8].

No entanto, nos últimos anos, os mecanismos da consciência têm sido associados a novas concepções tais como informação distribuída[9], áreas corticais que interagem e conectividade cerebral [10, 11]. E, atualmente, a consciência é vista como a capacidade de um sistema para integrar informação que parece depender da capacidade do cérebro para sustentar padrões complexos de atividade distribuídos entre as áreas corticais que interagem [2].

Em linha com essa perspectiva, os transtornos da consciência foram recentemente redefinidos como uma síndrome de desconexão, na qual uma interrupção funcional e/ou estrutural a nível de um mesocircuito córtico-estriado-pálido-talâmico-córtico afeta o reaparecimento da capacidade de resposta consciente [12], opinião respaldada por numerosas linhas de evidência recentes [1].

Sob esse paradigma conexionista entram em jogo novas noções teóricas e, portanto, é pertinente considerar também novos fatores ao propor os tratamentos adequados para os pacientes com transtornos da consciência, tanto a nível global no que diz respeito a uma possível integração das diversas abordagens de tratamento existentes (neuromodulação, tratamento farmacológico, estimulação sensorial, etc.), como a nível particular no que respeita a cada uma delas, no caso que nos ocupa, em relação aos programas de estimulação sensorial.

O que é a estimulação sensorial?: fundamento e características principais.

A estimulação sensorial para pacientes com transtornos da consciência é uma metodologia dirigida a promover o arousal e a resposta comportamental desses pacientes mediante a aplicação de estímulos ambientais [13], de modo que ao fornecer informação sensorial gradualmente ao seu sistema nervoso provoquemos que o paciente realize alguma ação, ao nível que este possa responder [7].

Para isso, faz-se uso de cheiros e sabores diferentes de intensidade moderada-alta, sons verbais e não verbais (dentre estes últimos, ruído branco ou música), estímulos visuais (objetos, fotografias) e estímulos táteis (contato físico, sentir o próprio corpo, objetos de diferentes texturas, deslocar um objeto, etc.)[7].

Embora tenham sido adotadas diferentes versões e procedimentos dentro desse método, estes coincidem invariavelmente nas seguintes características [2]:

• Os estímulos que se apresentam são simples,
• com uma intensidade de moderada a alta,
• possivelmente têm um conteúdo autobiográfico e/ou emocional,
• apresentam-se repetida e frequentemente,
• administram-se por múltiplos canais sensoriais.

A estimulação sensorial é uma metodologia pouco invasiva, que não traz perigo, econômica e fácil de aplicar, razões pelas quais continua a ser um método de reabilitação atraente [14]. No entanto, como mencionado acima, sua base teórica não foi definida claramente no passado e, em geral, existem resultados contraditórios sobre sua efetividade que tornam necessária investigação adicional de seus procedimentos com uma metodologia mais controlada [3, 4, 5, 6], assim como a atualização de suas características em função do conhecimento atual[2].

Novas propostas em estimulação sensorial para os transtornos de consciência

Abbate et al.[2] avaliaram as características principais do método de estimulação padrão e fazem uma proposta atualizada que inclui algumas modificações. Suas propostas são:

Estimulação complexa, incluindo estímulos estruturados e significativos

Como apontam os autores, nos protocolos padrão de estimulação sensorial costumam-se utilizar estimulações simples e muitas vezes sem significado (descontextualizadas), seguindo a hipótese tácita de que os pacientes com transtornos da consciência têm capacidades de atenção reduzidas e que, portanto, os estímulos simples são mais adequados por serem mais fáceis de processar cognitivamente.

No entanto, estudos recentes indicam que esses pacientes podem participar em tarefas estruturadas e podem ter conservado respostas complexas, que sugerem que mantêm preservadas “ilhas de funcionamento cognitivo de ordem superior”.

Com base nesses achados, os autores propõem que o objetivo dos futuros protocolos seja a estimulação dessas funções cognitivas isoladas, mas preservadas de ordem superior, para o que os estímulos complexos poderiam ser mais eficientes do que os simples.

Evitar a alta frequência e repetição de los estímulos

Geralmente, os programas padrão consistem em apresentar uma estimulação simples, repetitiva, frequente e de intensidade moderada a alta.

Os autores destacam que esse procedimento é contrário aos objetivos de estimulação dos processos cognitivos, pois pode estar ocorrendo uma resposta de habituação, que como lembram, consiste em uma diminuição da resposta neuronal e comportamental que resulta da estimulação repetida.

Portanto, propõem evitar tanto a repetição quanto a alta frequência de apresentação dos estímulos, já que também uma estimulação mais frequente resulta numa diminuição da resposta mais rápida e/ou mais pronunciada.

Administrar estímulos de intensidade apropriada, intercalados ocasionalmente com estímulos de alta intensidade

Quanto à intensidade, a vantagem da estimulação intensa (estímulos de início abrupto e alta energia) é que dispara a atenção facilmente; não obstante, dados os resultados mistos que a investigação tem mostrado a esse respeito, os autores questionam se a estimulação intensa pode também induzir habituação ou não, pelo que propõem intercalar estimulação de intensidade adequada (por isso eu entendo, de intensidade natural) com estímulos intensos de forma ocasional.

Estimulação multissensorial integrada e simultânea

Um típico protocolo de estimulação sensorial costuma implicar a estimulação de muitas modalidades sensoriais diferentes (visual, auditiva, tátil, etc.), por isso costuma ser definido como multimodal. No entanto, os estímulos utilizados são de uma única modalidade, estimulando cada canal sensorial separadamente. Assim, a estimulação que se pratica não é realmente multissensorial, já que são administrados em série diferentes estímulos unimodais.

Como indicam os autores, a pesquisa recente em integração multissensorial aponta que a atenção tende a orientar-se mais facilmente para os inputs ou entradas sensoriais que possuem propriedades multissensoriais e que isso acontece automaticamente.

Além disso, também aludem a diversos estudos neurofisiológicos que sugerem que o processamento cerebral cortical é multissensorial não só nos córtices associativos, mas também nos córtices primários. Por isso, concluem que os estímulos multissensoriais são uma melhor opção do que os unimodais, pois potencialmente são mais capazes de captar processos atencionais e as funções cognitivas de alto nível preservadas de forma isolada em pacientes com transtornos globais da consciência.

Estímulos emocionais

Com base em estudos publicados desde o ano de 2005, os autores concluem que o uso de estímulos emocionais continua a ser uma opção valiosa nos procedimentos de estimulação sensorial.

Em concreto, reúnem achados sobre:

• O acesso prioritário que a informação emocional tem à cognição (atenção e consciência)
• seu melhor recordação em relação à informação sem conteúdo emocional,
• sua influência em representações de alto nível como pensamentos e ações,
• sobre a possível facilitação da integração do processamento emocional com processos cognitivos top-down como a atenção, o contexto da tarefa e a consciência.

Estímulos com conteúdo autobiográfico

Os estímulos com conteúdo autobiográfico também contam com o respaldo da pesquisa recente para serem considerados opções adequadas, já que com base na evidência apontada promoveriam a integração que favorece a consciência e teriam as mesmas vantagens que o processamento emocional.

Em concreto, as memórias autobiográficas ativam uma grande rede de regiões cerebrais e com isso diversos sistemas de memória (episódica, semântica pessoal) e outros processos (imagética visual, autorreferência, processos emocionais e de controlo executivo), o que sugere que essas memórias facilitam a integração da informação.

Também se propôs uma estreita relação entre a memória episódica e um alto nível de consciência (nível autonoético) como mecanismo de facilitação da consciência.

Estimular as respostas pedindo ao paciente que realize ações

Os protocolos padrão de estimulação sensorial costumam limitar-se a estimular a perceção, ou no máximo, a memória e o processamento emocional associado a alguns estímulos.

Com base em estudos de neuroimagem funcional e neurofisiológicos que recentemente relataram que um subconjunto de pacientes com transtornos da consciência mostra “respostas encobertas”, os autores sugerem que pode ser benéfico solicitar ao paciente durante a sessão que realize ações complexas, de modo que além de estimular seu arousal também estimulemos comportamentos definidos, mediante repetições e exercícios.

Embora a evidência indique que praticamente cada experiência (incluindo a perceção) tem o potencial de modificar o cérebro e produzir mudanças duradouras, essa plasticidade em muitos casos é específica. Por isso, a estimulação limitada à perceção poderia induzir mudanças restritas, enquanto que se esperariam maiores resultados ao estimular tanto o processamento de entrada ou perceptivo, como o de saída ou ação.

Além disso, propôs-se uma teoria da representação da ação que considera a ação como o núcleo das redes representacionais mais importantes (pelo que, os autores sugerem que a abordagem das ações, além da das percepções, poderia promover a integração.).

Ações naturalistas e dinâmicas em um contexto real ou virtual

Os contextos em que normalmente se realizam as sessões de estimulação (clínicos) costumam ser artificiais, predispondo o terapeuta a utilizar estímulos simples e repetitivos e a administrá-los de forma controlada de modo semelhante ao que se poderia fazer num laboratório. Sendo, além disso, estímulos sem relevância emocional nem conteúdo autobiográfico, e direcionados a estimular apenas o processamento de entrada.

Os autores propõem realizar ações naturalistas e dinâmicas em contextos mais adequados, que permitam introduzir os pacientes em situações que envolvam roteiros de comportamento específicos (por exemplo, tomar o pequeno-almoço com a família).

As tarefas naturalistas, seja em situações reais ou virtuais, implicam estímulos complexos e requerem tanto processamento de entrada (perceção) como de saída (ação). Por isso, segundo os autores, são espaços ideais para a introdução de estímulos emocionais e autobiográficos.

Portanto, as possíveis direções para uma estimulação sensorial atualizada apontadas por estes autores baseiam-se fundamentalmente em conceitos de estimulação complexa. O que implica a utilização de estímulos estruturados e significativos, administrados por múltiplos canais sensoriais simultaneamente de forma integrada. Assim como a abordagem do processamento cognitivo tanto de entrada quanto de saída, e a realização de ações dinâmicas e naturalistas que evitariam as estimulações repetitivas e frequentes sem significado. Também incluiriam estimulações com a intensidade adequada, as quais seriam intercaladas ocasionalmente com estímulos intensos.

Todas essas ações manteriam os aspectos válidos de relevância emocional e relevância autobiográfica.

Bibliografia

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3. Lombardi FFL, Taricco M, De Tanti A, Telaro E,Liberati A (2002). Sensorystimulationforbraininjuredindividuals in coma orvegetativestate (Review). Cochrane Database of SystematicReviews, CD001427. DOI: 10.1002/14651858.CD001427.
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13. Giacino JT(1996). Sensorystimulation: theoreticalperspectives and theevidenceforeffectiveness. Neurorehabilitation 6, 69–78. doi: 10.3233/NRE1996-6108.
14. Abbate&Mazzucchi (2011). “La riabilitazioneneuropsicologicadeidisturbiglobalidellacoscienza,” in La RiabilitazioneNeuropsicologica, ed A. Mazzucchi (Milano: MassonElsevier),389–406.

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