Avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH – Respondendo dúvidas

O catedrático de psicologia Mateu Servera responde às dúvidas pendentes sobre sua palestra acerca da avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH que foi realizada no passado 24 de março de 2022.

Palestra sobre Avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH

O professor universitário Mateu Servera ministrou uma palestra online e gratuita na NeuronUP Academy sobre avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH. Sua atividade docente se concentra em Psicopatologia e na avaliação e intervenção em transtornos do comportamento infantil. Sua área de pesquisa tem se centrado no transtorno por déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), e mais especificamente no Tempo Cognitivo Lento (TCL).

Ao final da palestra, abriu-se um espaço para perguntas ao vivo. No entanto, ficaram algumas pendentes, as quais serão respondidas a seguir:

Dúvidas sobre a palestra

1. Paz Fernández:

• Pergunta:

Ao aplicar os testes do paradigma de vigilância e do paradigma de execução contínua, em qual dos 2 é previsível que as crianças com TDAH tenham pior desempenho?

• Resposta:

Ao aplicar os testes de atenção e se compararmos os dois estilos que mais utilizamos, paradigma de vigilância e execução contínua, onde deveriam apresentar mais problemas é na vigilância. 

Geralmente, no paradigma de vigilância tendem a ter mais problemas do que na execução contínua. Além disso, devo dizer que a diferença, mais do que no desempenho (no resultado final ou capacidade atencional), costuma estar na variabilidade do tempo de reação. Essa é a medida-chave nas crianças com TDAH. 

Um aumento da variabilidade fora do normal, ou seja, que estão em momentos muito focados e parecem rápidos na média, e em outros momentos muito fora da tarefa, em geral detecta melhor a variabilidade do tempo de reação do que o resultado final. Mas, o resultado final deveria ser comparativamente pior na vigilância que na execução contínua.

2. Cynthia Canales:

• Pergunta:

Trabalho com crianças com Altas Habilidades, aplico regularmente o WISC-V e tenho detectado com frequência a queixa de pais e professores sobre TDAH. No entanto, ou os resultados estão na norma, ou acima dela em muitos casos há tendência à baixa no índice de memória de trabalho e velocidade de processamento. Sabe-se que essas crianças dependem muito do interesse ou motivação que a tarefa gera nelas. Por exemplo, provas mais repetitivas tendem a se envolver menos. Qual seria a chave para detectar o TDAH nessa população?

• Resposta:

Testes como o WISC-V talvez não sejam o melhor indicador para detectar TDAH. Isso se deve ao fato de que o desempenho deles em geral costuma ser alto em quase todas as medidas. Em geral, quando há tendência a índices baixos de memória de trabalho e velocidade de processamento, a chave costuma estar na memória de trabalho.
Em Altas Habilidades, geralmente as diferenças são muito menores e é mais difícil de detectar. Por isso, o WISC-V não seria o melhor teste de avaliação, porque em geral eles podem superá-lo ou obter resultados elevados em todas as escalas.

Para mim, nessas crianças a chave é mais clínica, isto é, ver se seus problemas de atenção, impulsividade e hiperatividade motora estão muito fora do normal, e, desde logo, não podem ser explicados por um problema de falta de motivação dadas suas altas habilidades na sala de aula. Muitas vezes, em problemas de condutas assimiladas ao TDAH, é preciso ter muita certeza de que não fazem parte de suas próprias características comportamentais.

3. Inés Ferreira:

• Pergunta:

Até que ponto os problemas de atenção invalidam testes que medem QI, ou seja, QI baixos ou no limite, que são mais bem devidos às dificuldades que a criança apresenta enquanto realiza a tarefa? Nesse caso, qual teste seria menos sensível a isso que comento?

• Resposta:

Sim, os problemas de focalização atencional dessas crianças afetam seu QI global. No entanto, é preciso diferenciar que as crianças com TDAH têm seu QI global algo baixo, mas dentro da normalidade (entre 90 e 97 aproximadamente). Então, o problema atencional não deveria chegar ao ponto de invalidar e provocar um QI limítrofe ou baixo. Se apresentam QIs muito baixos, eu duvidaria que tudo seja TDAH e seria preciso considerar se essa criança tem baixas capacidades cognitivas e se aproxima mais desse âmbito.

Neste momento, embora seja permitido o diagnóstico duplo entre deficiência intelectual e TDAH, eu faço parte do grupo de clínicos que não é muito a favor disso. Ou seja, para mim o que prevalece nesse diagnóstico é a deficiência intelectual. Deve-se destacar que crianças com deficiência intelectual têm problemas de atenção e impulsividade, portanto, eu acho que enfocaria dessa maneira.

4. Emma morales:

• Pergunta:

Quando há um diagnóstico principal como o Transtorno do Espectro do Autismo, que aspectos devemos levar em conta para suspeitar que haja uma comorbidade com o TDAH?

• Resposta:

Um duplo diagnóstico TEA e TDAH é feito com muita frequência. Se aparecem os dois, para mim prevalece o TEA, que é um transtorno que pode abranger mais problemas para a criança do que o TDAH. Tais como problemas no âmbito social, emocional e da comunicação.

Além disso, a maioria das crianças com TEA apresenta problemas de desatenção e impulsividade. O duplo diagnóstico faria sentido se for um TEA leve porque poderia trabalhar-se com a criança tanto do ponto de vista farmacológico quanto do ponto de vista psicoeducativo.

Mas, tirando esse caso, particularmente no TEA padrão, não creio que o duplo diagnóstico acrescente muito só porque existam condutas de TDAH.

5. Antonia García Jiménez:

• Pergunta:

Como deve ser esse primeiro contato com uma criança com suspeita de TDAH em uma avaliação neuropsicológica? Deve-se seguir certos passos de forma protocolar na primeira vez que ela vem à consulta?

• Resposta:

Estamos em uma unidade onde as crianças já vêm encaminhadas com suspeitas de TDAH e os pais já sabem para que vêm, mas as crianças não. Uma pergunta que costumamos fazer à criança antes de começar é: ¿você sabe por que está aqui?

As respostas são múltiplas. Doeu-me muito a de uma criança de 7 anos uma vez que disse: “estou aqui porque sou burro”. Foi muito duro, tendo em conta que é uma criança de 7 anos acostumada ao fracasso escolar, a ser muito repreendida, castigada, etc. Chega um momento em que passa por várias avaliações e ele deduz que é burro. Por essa razão, é muito importante explicar a essas crianças que não são burros nem estranhos, são formas diferentes de funcionar e todos temos maneiras diferentes de ser. Deve-se focar nesse aspecto. Existem vários livros infantis sobre TDAH que servem para introduzir essas crianças ao seu possível problema, mas sem dúvida deve-se tentar eliminar qualquer contato que guarde relação com deficiência, transtorno e aquelas palavras que para as crianças não têm muito sentido nem relevância.

A ideia é dizer-lhes que todo mundo é diferente, que eles podem ter algum problema que não é o esperado que os impeça de funcionar melhor e que devem treinar certas coisas. É preciso conquistar a confiança deles para que possam prestar atenção, ouvir e compreender melhor, e focar nesse âmbito sua possível problemática.

6. Linda Ornelas:

• Pergunta:

Em caso de haver obtido um resultado inespecífico, devemos seguir um plano de tratamento focado no atendimento de pacientes com TDAH, mesmo sem ter um diagnóstico como tal? Deve-se encaminhar ao médico imediatamente ou fazer isso só depois de alguns meses, quando realizarmos a reavaliação?

• Resposta:

Há diferentes opções; para mim, quando nos deparamos com um TDAH inespecífico, o plano a seguir é o acompanhamento. Deve-se fazer uma formação para os tutores das crianças e realizar um acompanhamento de 3 a 6 meses aproximadamente para ver como responde e como vai progredindo em função de como se adapta à escola, como vão as avaliações, etc.

A ideia é que, em no máximo 6 meses, possamos tomar uma decisão definitiva. Se dermos um diagnóstico definitivo e este for TDAH, com o qual a criança deverá receber um tratamento padrão, ou o descartamos e vemos o que pôde ter acontecido.

Se o resultado for inespecífico, o ideal é passá-lo à observação e fazer esse acompanhamento e não a intervenção direta porque ainda não está o transtorno definido e porque há limitações.

7. Eliana Sánchez:

• Pergunta:

No caso em que se observam sinais de TDAH, mas há predominância de um transtorno de linguagem receptiva, pode-se considerar o TDAH como uma comorbidade?

• Resposta:

Todos os transtornos do neurodesenvolvimento atualmente permitem um diagnóstico duplo entre si, o que acontece é que é preciso assinalar bem qual é o diagnóstico principal e quais são os secundários. Eu também colocaria o transtorno de linguagem receptiva como diagnóstico principal. Para mim o TDAH é, por assim dizer, um transtorno residual diante da clara predominância de um transtorno mais diagnosticável como um transtorno de linguagem ou da comunicação. Seria preciso resolver esse problema primeiro antes de ir ao TDAH. Uma vez melhorado, então naturalmente já se pode focalizar nele.

Portanto, do meu ponto de vista e como vou dizendo no caso das comorbidades, o TDAH é um transtorno por exclusão, não o transtorno principal a menos que seja o único ou o prioritário. Se houver outros do neurodesenvolvimento ou de comportamento presentes, eu os coloco em primeiro lugar.

8. Cecilio Pérez:

• Pergunta:

O CARAS-R dá um ICI, eu costumo utilizá-lo nas avaliações com menores de 8 anos, você não o recomenda por algum motivo em concreto? Qual a sua opinião sobre o R2 para maiores de 8? Eu uso estes dois. O que os diferencia do EMI ou do STOP?

• Resposta:

O teste CARAS-R é um teste perceptivo do meu ponto de vista. Não nos deu muito bom resultado em atenção. Usávamos no início, faz já vários anos que não o usamos. Embora eu não seja um especialista, não fiquei convencido. Uma vez que o testamos, passámos para os testes CPT e para os testes de vigilância específicos. Não tenho mais experiência além do seu uso no início, mas considero que no TDAH, tanto por investigação quanto por referências, os testes específicos de atenção são mais recomendáveis.

Nossas formas de escolher os testes são aquelas que vemos que têm um bom respaldo em pesquisa ou que os utilizamos na clínica e nos respondem muito bem.

Os testes EMI e STOP são duas provas de impulsividade, uma cognitiva e outra comportamental. Por um lado, a EMI é um teste no qual a criança tem que desenvolver uma estratégia de resolução. E, por outro lado, o teste STOP é um teste mais direto. É um teste de controle motor muito experimental onde a criança é submetida a uma série de estímulos aos quais aprende a responder. Posteriormente, há um sinal sonoro no qual deve inibir a resposta.

9. Belén Prieto-Corona:

• Pergunta:

Vocês não consideram útil acrescentar a avaliação do funcionamento executivo de forma ecológica com o uso do BRIEF?

• Respuesta:

Totalmente de acordo em incorporar o BRIEF ao protocolo. Além disso, nós utilizamos a prova da escala de Barkley de funcionamento executivo para crianças. É muito parecida com a do BRIEF, que me parece também ideal e que deveria fazer parte da avaliação do funcionamento. Igualmente, os testes de funcionamento executivo ecológico distinguem muito bem o TDAH.

10. Natalia Astudillo:

• Pergunta:

Existe um protocolo deste estilo do IMAT de avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH para TEA? É possível usar testes não padronizados no meu país caso não encontrar um já padronizado adequado?

• Respuesta:

Não temos um protocolo IMAT para TEA, já que não costumamos trabalhar esse transtorno. Entretanto, tratamos alguma medida de TEA em crianças com comorbidade com TDAH. Sim, há várias provas derivadas de muitas teorias que abordam este tema. Há bastantes testes que se podem encontrar até mesmo em acesso aberto.

11. Patricia Vázquez:

• Pergunta:

O que você acha sobre algumas opiniões de outros profissionais da Espanha que dizem que o TDAH é um problema de desparentalización?

• Respuesta:

Há movimentos contrários a considerar o TDAH como transtorno. Como, por exemplo, movimentos negacionistas ou movimentos condicionais. Minha forma de entender o problema é uma posição neuropsicológica.

Certamente, há uma base e um funcionamento a nível neuropsicológico que não funciona bem nessas crianças. Este deveria ser o ponto básico do diagnóstico. Embora não tenhamos um teste definitivo, temos muitas evidências em pesquisa que para mim são suficientes para avaliar que este é o ponto de partida. Depois, esse ponto de partida é alterado por fatores ambientais, tais como a criação, a educação, o ambiente escolar, etc. Claro está, o TDAH é um transtorno muito sensível a condições ambientais, mas não do ponto de vista causal. Uma coisa é ter fatores moderadores do problema que devem ser levados em consideração, e outra coisa são fatores de risco.

Em conclusão, eu consideraria o TDAH como um problema do neurodesenvolvimento muito influenciado por problemas contextuais, entre eles o âmbito parental.

12. Juan Carlos Gutiérrez:

• Pergunta:

Qual é a sua opinião a respeito do uso do Nesplora para a avaliação do TDAH?

• Respuesta:

Parece-me uma ferramenta interessante. No entanto, é mais complexa do que os testes de computador, evidentemente. Além disso, oferece um relatório de mobilidade da cabeça e da criança durante os testes, o que me parece interessante e gosto muito.

Nesplora publicou trabalhos apresentando índices de sensibilidade e especificidade de diagnóstico bastante elevados, o que acredito que deveria ser replicado não só por autores do âmbito do Nesplora. Da mesma forma, considero que é um bom teste na área de atenção que deve ser usado de modo complementar a outros.

Por outro lado, pode-se dizer que é um teste com preço mais elevado que os demais e que é possível obter resultados parecidos com outros testes de atenção semelhantes.

13. Maria Fernanda Misti:

• Pergunta:

Podemos utilizar este protocolo de avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH depois que um neurologista nos encaminhe ou a avaliação que fazemos constituiria o processo para dar o diagnóstico como tal?

• Respuesta:

O protocolo que usamos é por encaminhamento. As crianças vêm encaminhadas de todos os âmbitos, pode ser escolar, por suspeita parental, ou encaminhadas por um profissional. Por exemplo, um pediatra, um psicólogo ou um neurologista que nos solicita uma avaliação. Quando o profissional nos pede uma avaliação, é realizado um relatório e posteriormente o profissional vê nossa proposta e então é ele quem realiza a intervenção.

Se a criança for encaminhada por um profissional, nós fazemos o trabalho de avaliação e o profissional realiza a intervenção.

14. Patricia De la Vega:

• Pergunta:

Que diagnóstico se daria a menores de 6 anos quando o TDAH se torna evidente?

• Respuesta:

Nós não fazemos diagnóstico antes dos 6 anos. Nesse caso, colocamos a criança em observação. Ou seja, não teria diagnóstico específico. Entretanto, se a criança apresentar dificuldades em alguns âmbitos, faz-se um acompanhamento mais específico. Uma vez na entrada ao ensino primário, faria-se o diagnóstico.

15. Daniel Óscar Rodríguez: 

• Pergunta:

Crianças com TDAH e autismo, poderia-se usar o IMAT?

• Respuesta:

Poderia ser empregado desde que sejam crianças com autismo leve ou Asperger. Insisto no que disse antes: se há um diagnóstico claro de autismo, o ponto central da intervenção seria este mesmo. Pois o que o TDAH poderia aportar como comorbidade é relativo.

Neste caso de crianças com TDAH e autismo leve aplicamos o protocolo IMAT e não tivemos problemas.

16. Alejandra Olea:

• Pergunta:

Podem ser utilizados instrumentos de avaliação que estejam validados em cada país que avaliem funções similares às que aqui foram nomeadas, seguindo o protocolo IMAT para a avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH?

• Respuesta: 

Nós usamos escalas americanas, mas validadas na Espanha. Da mesma forma, empregamos as duas normas, a americana e a espanhola. Nós as comparamos nos relatórios e são bastante parecidas. Trabalhamos para tentar adequar ao máximo as normas ao contexto.

Em alguns países há trabalho de validação de cada um dos testes e em outros não. Ter-se-ia que procurar nas revistas de publicação para ver se aparecem esses resultados.

17. Marta Cid:

• Pergunta:

Chegou às minhas mãos um relatório no qual o diagnóstico é TDAH negativista desafiante com medicação prescrita. Mas, por enquanto, apenas se mantém a medicação. Isto está correto ou deveria haver um acompanhamento?

• Respuesta:

Se apenas aparece medicação, deve ser um tipo de medicação para TDAH, a qual costuma ser controlada periodicamente. Por essa razão, deve haver também um certo controlo por parte do médico.

Além da medicação, também deveria haver uma parte de formação dos pais, de educadores e trabalho com a criança diretamente sobre controlo e impulsividade. Ou seja, deveria existir um tratamento simultâneo à medicação.

18. Irma Fernández:

• Pergunta:

No TDAH aparecem alterações sensoriais?

• Resposta:

Não é uma característica habitual do TDAH. Se surgirem, teríamos que ver se há alguma outra comorbidade do neurodesenvolvimento que as cause diretamente. Por exemplo, transtorno do espectro autista ou outro transtorno do neurodesenvolvimento.

19. Alma Isabel Hernández:

• Pergunta:

As provas Moxo e Aula Nesplora podem ser determinantes, elas sozinhas, para falar de déficit de atenção?

• Resposta:

As duas são boas provas atencionais. Na minha opinião, não servem para determinar por si sós o TDAH, embora haja resultados muito espetaculares em ambas. Em provas de TDAH como estas, se obtivermos um resultado positivo e foram aplicadas corretamente, geralmente algo está ocorrendo. Mas, se derem negativo, não se pode descartar nada.

20. Ana Pareja:

• Pergunta:

Neste protocolo de avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH não incluem o CABI como questionário para pais e professores?

• Resposta:

A prova CABI é bastante nova e estamos incorporando cada vez mais no protocolo de avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH. Neste momento estamos em um projeto em andamento e confiamos que nos próximos anos conseguiremos um CABI normalizado para todo o território espanhol dos 6 aos 18 anos. De momento, o que temos estamos utilizando, mas até que não o tenhamos mais desenvolvido não é a prova-chave.

21. Susana Liszka:

• Pergunta:

O que determina a utilização de medicação farmacológica no TDAH na sua experiência?

• Resposta:

Fundamentalmente, em relação com as principais diretrizes sobre o tema, a medicação farmacológica não tem de ser a primeira escolha. Contudo, é uma ótima alternativa quando o TDAH ocorre em grau moderado-grave e quando a intervenção psicoeducativa é muito difícil. Além disso, costuma-se usar medicação quando há comorbidades que podem roçar comportamentos graves.

Assim também, como a medicação não é uma solução definitiva, mas uma solução de sintomas, pode ser introduzida quando se quiser. Por exemplo, pode começar por uma intervenção psicoeducativa com a criança e se aos 2 ou 3 meses ver que não vai bem, pode incorporar medicação farmacológica de forma e modo adequado.

22. Daniela Chamblas:

• Pergunta:

Dentro da avaliação cognitiva, poderia supor-se que as crianças com TDAH apresentam um rendimento cognitivo mais deficiente ou lento?

• Resposta:

Uma parte delas sim. Especialmente, os TDAH inatentos mais puros, já que a lentidão e a deficiência na focalização se tornam mais evidentes. Mesmo mais do que nos impulsivos hiperativos que às vezes a própria atividade lhes permite ter melhor rendimento cognitivo.

23. Carolina González:

• Pergunta:

Se há dificuldades marcadas a nível atencional tanto auditivo quanto visual e MT VP levemente alterado, mas se observam dificuldades marcadas na memória, isso ainda é considerado TDAH?

• Resposta:

A parte neuro é complementar. É preciso começar a ver o perfil comportamental do protocolo que se aplica para determinar o que sucede. Uma vez que saibamos o que acontece a nível comportamental, procede-se a analisar a parte neuro. Nessa parte, buscamos uma alteração, mas não específica do TDAH.
Os perfis neuro alterados não são específicos de uma área. Ou seja, há crianças com TDAH onde se pode ver que a memória de trabalho está muito alterada e outras a atenção. Não se deve buscar um protocolo direto que dê TDAH, mas sim, buscar o espectro e ver aí se essa alteração ocorre.

24. Almudena Ibáñez:

• Pergunta:

No subtipo inatento pode ter um perfil comportamental pouco relevante e, na minha opinião, é o mais difícil de diagnosticar, como funcionaria esse subtipo no seu modelo?

• Resposta:

O inatento passa muito mais despercebido fundamentalmente porque no perfil comportamental pode falhar. Também porque no perfil comportamental se pode demonstrar pouca implicação. No perfil comportamental onde costuma notar-se o TDAH são nas condutas de desatenção. Nessa parte tanto pais quanto educadores costumam detectar que algo não vai bem. Isso se deve a que a criança está distraída, desatenta, perdida no seu mundo, costuma confundir, etc. E é nesse ponto que costuma-se detectar o problema na parte comportamental. Embora, evidentemente, passe mais despercebido porque pode ser uma criança sem impulsividade nem hiperatividade.

Nós fixaríamos a parte de desatenção do perfil comportamental e depois olharíamos para ver o que acontece na parte neuro. Um bom conselho seria introduzir a medida de tempo cognitivo lento.

25. Fabio Silva:

• Pergunta:

O Test D2 e o Trail Making test, você acha que são bons para avaliar um caso de TDAH?

• Resposta:

Com respeito ao Test D2, usei-o no início mas não funcionou muito bem para nós. Já que nos detectava muito pouco, pelo menos em crianças. Por outro lado, o Taril Making Test temos empregado mais em adultos algumas vezes, mas não a fundo. Esse teste também não nos convenceu totalmente. No meu caso não aconselharia nenhuma das duas provas porque penso que há outras tarefas atencionais muito mais específicas.

26. Marcela Gómez:

• Pergunta:

Às vezes não é consistente a forma como uma criança interage nos diferentes grupos aos quais pertence (família, escola, clube social ou esportivo e outros). Também há grupos que normalizam condutas pelo que não representa um sintoma para um grupo e sim para outro. Como se procede nesses casos?

• Resposta:

Quando fazemos o protocolo IMAT de avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH, às vezes conseguimos avaliações de pais, tutores escolares, professores extracurriculares e de outros âmbitos. Pode-se recolher informação de 3 ou 4 avaliadores distintos que interagem com a criança em ambientes diferentes. O que pode conduzir a uma falta de consistência. Isso encontramos com certa frequência.

Deve-se ir com muito cuidado, porque, como sabem, o TDAH tem caráter sindrômico. Ou seja, tem de ocorrer em dois ou mais ambientes. E, muitas vezes, isso não é levado em conta.

Se só é TDAH em um ambiente colocamos muita dúvida, e tecnicamente não se poderia fazer o diagnóstico. No entanto, revisamos o caso e ficamos muito atentos ao que aconteceu com os outros avaliadores.

27. Daniela Chamblas:

• Perguntas:

Realizam cursos de capacitação para certificar-se em aplicar a prova IMAT? Quem pode se certificar?

• Resposta:

Não, temos alguns cursos de atualização profissional, mas não específicos do IMAT. Sim, já tivemos gente que passa pela nossa unidade alguns meses para ver como funcionamos, os quais costumam ser alunos.

28. Andrea Lazcanoiturburu:

• Pergunta:

O que você faria se a escola não colaborar e não responder aos questionários?

• Resposta:

É um problema, já que é preciso demonstrar que o problema ocorre pelo menos em dois ambientes. E os ambientes clássicos da criança são a casa e a escola. Por isso você precisa da colaboração da escola. Se o tutor não responde, conversamos com a escola ou procuramos outro professor que tenha no mínimo 3 meses de interação com a criança. Uma vez que o tutor tenha claro como é a criança, ele deveria responder os questionários.

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