Руководство по обзору литературы о апраксиях

Нейропсихолог Лидия Гарсия представляет руководство по апраксиям, чтобы внести простоту и лучшее понимание этого неврологического расстройства.

Возможно, вам когда-то приходилось при обращении к разным источникам об апраксии не находить совпадений между различными определениями, классификациями, диагностическими критериями или терминологией движений, используемых в разных руководствах и авторскими публикациями.

Этот пост призван облегчить чтение материалов об апраксиях и способствовать лучшему пониманию, выделяя аспекты литературы, которые могут стать потенциальным источником путаницы для читателей, и предлагая ключевые моменты для прояснения важных концепций.

Надеюсь, что это будет вам полезно.

Происхождение различия между идеационной vs. идеомоторной апраксией

В текстах об апраксиях конечностей преобладает разделение на идеационную апраксию и идеомоторную апраксию.

Эта классификация исходит из модели Липманна 1920 года, которая объединяла анатомические и психологические объяснения контроля движения, существовавшие в клинической литературе конца XIX века.

Хьюго К. Липманн, предложивший первую модель апраксий, считал, что мозговая основа контроля действия представляет собой поток, соединяющий задние кортикальные области с моторной корой, преобразующий сознательные мысленные образы планируемого движения в моторные команды, которые его выполняют.

По этой концепции контроля движения апраксия может возникнуть либо из-за недостаточной генерации концепта движения (сознательных мысленных образов), либо из-за прерывания постеро-антериорного потока, препятствующего превращению концепта в моторные приказы.

Эти два возможных нарушения последовательности «концепт – выполнение» лежат в основе различения между идеационной апраксией (вызванной недостаточной генерацией концепта движения) и идеокинетической апраксией (вызванной нарушением конверсии в моторное выполнение), позже переименованной в идеомоторную апраксию.

Таким образом, принимая эту классификацию, мы также принимаем, пусть и неявно, существование высшего когнитивного уровня в контроле действий и нижнего моторного уровня, которые могут быть избирательно нарушены.

Критерии, используемые для различения идеационной и идеомоторной апраксии

 Основной источник путаницы при изучении литературы об апраксии — заметное отсутствие консенсуса и большая вариабельность в клинических критериях, применяемых для различения двух основных форм апраксии конечностей: идеационной апраксии и идеомоторной апраксии.

Исследователи стремятся выявить нарушения в определённых типах движений, приводящие к конкретной форме апраксии, и поэтому определяют идеационную и идеомоторную апраксию на основе одного или нескольких из следующих критериев:

1. Тип нарушенного жеста (транзитивный vs. интранзитивный; со значением vs. без значения; пантомима использования инструментов).
2. Путь предъявления жеста (визуально через имитацию или вербально через команду).
3. Тип ошибок при выполнении жестов (ошибки содержания, синхронизации, последовательности, пропуска, неправильного использования и т. п.).

Некоторые авторы считают, что дефицит в транзитивных жестах характерен для идеационной апраксии, а идеомоторная апраксия влияет на имитацию бессмысленных жестов.

Другие связывают две формы апраксии с типами ошибок при выполнении жестов: идеационную – с ошибками содержания, затрагивающими транзитивные жесты и пантомимы.

Кто-то описывает идеационную апраксию как дефицит всех типов жестов со значением [4], а идеомоторную – как нарушение пантомимы и имитации жестов, основанное на пространственно-временных ошибках, возникающих в обоих типах действий.

И так далее.

Поэтому использование таксономии апраксии конечностей сопряжено с риском: критерии не унифицированы, и нет универсальной диагностической классификации.

Чтобы вспомнить, что означает каждый тип жеста (транзитивный, интранзитивный и т. д.), см. глоссарий ниже.

Полезная классификация жестов для обследования и диагностики апраксий

Для наглядного представления типов жестов, часто упоминаемых в публикациях об апраксиях, полезно обратиться к обзору Голденберга по диагностическим критериям и логике Липманна при разделении идеационной и идеомоторной апраксий.

Липманн считал, что дефектное обращение с реальными объектами служит критерием для определения идеационной апраксии, а нарушение жестов с пустыми руками – для диагностики идеомоторной апраксии.

Он обосновал это тем, что реальные объекты обеспечивают направляющую и опору для рук, чего нет при пустых руках, поэтому жесты с пустыми руками используются для проверки всего пути от концепта до моторного выполнения.

В жесты с пустыми руками включают бессмысленные жесты и жесты со значением, а из последних выделяют жесты с признанным условным значением (например, военный салют или жест «ОК») и пантомимы использования инструментов.

Движения с реальными объектами часто называют транзитивными жестами, а жесты по условной договорённости – интранзитивными жестами.

См. глоссарий ниже для описания этих жестов.

Все они могут оцениваться через имитацию (визуальный путь) или словесную команду (слуховой путь), за исключением бессмысленных жестов, которые обычно проверяют только через имитацию, так как словесное описание может перегрузить понимание языка у пациентов с афазией. Пантомимы также оценивают через осязание.

Определение апраксии как нарушения освоенных навыков

Апраксию определяют по-разному. Многие авторы рассматривают её как расстройство выполнения предварительно освоенных движений (при условии, что это приобретённое нарушение в отсутствие повреждений афферентных и эфферентных систем и не обусловлено проблемами распознавания объектов, понимания задач или недостатком мотивации).

Именно Норман Гешвинд заменил концепцию сознательных мысленных образов в модели Липманна на понятие освоенных моторных навыков, рассматривая моторный контроль как зависящий от предыдущего опыта (моторной памяти) и от пути от хранилища освоенных движений до их выполнения.

Поэтому определения апраксии как расстройства освоенных навыков включают концепцию хранилища движений и рассматривают апраксию как нарушение этих воспоминаний.

Считалось, что при исключении мысленных образов и их преобразования в команды выполнения модель Гешвинда исключала также когнитивный компонент контроля действий.

В настоящее время никто не оспаривает наличие когнитивного компонента апраксии, и в современной литературе сосуществуют определения апраксии как нарушения освоенных движений и классификация апраксии конечностей на идеационную и идеомоторную, включая последовательный механизм «концепт – выполнение» и когнитивный компонент контроля движений.

Некоторые определения апраксии подчёркивают дефицит в целенаправленных движениях (purposive), тем самым более явно предполагая когнитивный компонент, а другие рассматривают её как симптом, лежащий на границе когнитивного и моторного.