Руководство по обзору литературы по апраксиям

Нейропсихолог Лидия Гарсия излагает руководство по апраксиям, чтобы внести простоту и лучшее понимание этого неврологического расстройства.

Возможно, с вами случалось так, что при обращении к разным источникам об апраксии вы не находили совпадения между различными определениями, классификациями,  диагностическими критериями или номенклатурами движений, приведёнными в разных руководствах или у разных авторов.

Этот пост предназначен для упрощения чтения об апраксиях и для лучшего понимания, выделяя аспекты литературы, которые могут быть источником довольно вероятной путаницы для читателей, и предлагая некоторые ключи для распутывания важных понятий.

Надеюсь, что это будет вам полезно.

Происхождение различения между апраксией идеационной против. апраксией идеомоторной

Различение, которое преобладает в текстах об апраксиях конечностей, — это различие между апраксией идеационной и апраксией идеомоторной.

Эта классификация происходит из модели Липманна 1920 года, которая объединяла анатомические и психологические объяснения, существовавшие в литературе клинической неврологии конца XIX века, относительно контроля движений.

Хуго К. Липманн, предложивший эту первую модель апраксий, считал, что мозговая основа контроля действия — это поток, соединяющий задние корковые области с моторной корой, и что он превращает сознательные мысленные образы движения, которое намереваются выполнить, в моторные команды, которые его выполняют.

В рамках этого представления о контроле движения апраксия могла быть обусловлена либо недостаточным формированием концепта движения (сознательных мысленных образов), либо прерыванием постеро-антериорного потока, которое препятствовало бы преобразованию концепта в моторные приказы.

Эти две возможные точки нарушения последовательности концепт‑производство лежат в основе различения между апраксией идеационной (обусловленной недостаточным формированием концепта движения) и апраксией идеокинетической (обусловленной недостаточным преобразованием в моторное выполнение), которая впоследствии была переименована в апраксию идеомоторную.

Следовательно, принимая эту классификацию, мы также принимаем, более или менее неявно, что существует когнитивный или вышестоящий уровень в контроле действия и нижестоящий моторный уровень, которые, кроме того, могут быть избирательно нарушены.

Критерии, используемые для различения апраксии идеационной и апраксии идеомоторной

 Главным источником путаницы при изучении разных текстов об апраксии может быть заметное отсутствие консенсуса и вариабельность в клинических критериях , используемых для разграничения двух основных форм апраксии конечностей: апраксии идеационной и апраксии идеомоторной.

Исследователи, как правило, заинтересованы в выявлении нарушений в каком‑то конкретном типе движения, приводящих к определённой форме апраксии, и поэтому определяют апраксии идеационную и идеомоторную в соответствии с одним или несколькими из следующих критериев:

1. Тип нарушенного жеста (транзитивный против. интранзитивного; со значением против. без значения; пантомима использования инструментов)
2. Путь, по которому исследуется жест (визуальный путь через имитацию, или вербальный путь через приказ или команду)
3. Тип ошибок, совершаемых при выполнении жестов (ошибки содержания, синхронизации, последовательности, пропуска, неправильного использования и т.д.)

Некоторые авторы считают, что дефицит в транзитивных жестах характерен для апраксии идеационной, а апраксия идеомоторная затрагивает имитацию жестов без значения.

Другие полагают, что эти две формы апраксии связаны с ошибками, совершаемыми при выполнении жестов, так что апраксия идеационная соотносится с ошибками содержания, которые затрагивают транзитивные жесты и пантомимы.

Кто‑то описывает апраксию идеационную как дефицит во всех типах жестов со значением [4], а также есть те, кто определяет апраксию идеомоторную как дефицит в производстве пантомим и имитации жестов на основе пространственно‑временных ошибок, которые возникают в обоих типах действий.

И так далее.

Следовательно, использование таксономии в апраксии конечностей несёт риск, поскольку критерии не разделяются всеми авторами и нет универсальной диагностической классификации.

Чтобы вспомнить, в чём заключается каждый тип жеста (транзитивный, интранзитивный и т.д.), см. глоссарий ниже.

Полезная классификация жестов, рассматриваемых при обследовании и диагностике апраксий.

Чтобы получить чёткую схематическую идею о типах жестов, на которые обычно ссылаются в публикациях об апраксиях, может быть полезен обзор, сделанный Голденбергом, по диагностическим критериям и логике Липманна для различения апраксий идеационной и идеомоторной.

Липманн считал дефектное манипулирование реальными объектами критерием для определения апраксии идеационной, а нарушение жестов с пустыми руками — для диагностики апраксии идеомоторной.

Его рассуждение для установления такого различия было в том, что реальные объекты обеспечивают руководство и опору для рук, чего не хватает, когда руки пусты, и поэтому жесты с пустыми руками служат для исследования всего пути — от концепта до моторного выполнения.

Таким образом, среди жестов с пустыми руками можно рассматривать жесты без значения и жесты со значением, а среди последних — жесты со значением, установленным по конвенции (например, военный салют или жест «OK») и пантомимы использования инструментов.

Движения, выполняемые при манипулировании реальными объектами, обычно называют также транзитивными жестами, а жесты, установленные по конвенции — интранзитивными жестами.

Для описания этих жестов см. глоссарий, приведённый ниже.

Все они могут оцениваться через имитацию (визуальный путь) или по вербальному приказу (аудиальный путь), за исключением жестов без значения, которые обычно оценивают только по имитации, потому что их вербальное описание может перегрузить языковое понимание у пациентов с афазией. Пантoмимы кроме того могут оцениваться через осязание.

По моему опыту полезно интегрировать классификацию движений Липманна с номенклатурой, которая, возможно, чаще используется в статьях. Здесь я включаю это в схему:

Определение апраксии как расстройства усвоенных навыков

Апраксию определяли по‑разному. Многие авторы рассматривают её как расстройство выполнения ранее усвоенных движений (при соблюдении некоторых условий, таких как приобретённый характер расстройства, отсутствие нарушения афферентных и эфферентных систем, и невозможность объяснить нарушение проблемами распознавания объектов, понимания задач или отсутствием мотивации).

Именно Норман Гешвинд заменил концепцию сознательных мысленных образов из исходной модели Липманна на понятие усвоенных моторных навыков, рассматривая тем самым контроль движения как зависящий от предшествующего опыта (моторных памятей) и от пути от хранилища усвоенных движений к месту их исполнения.

Следовательно, определения апраксии как расстройства усвоенных навыков подразумевают понятие хранилища движений и рассматривают апраксию как расстройство, затрагивающее эти памяти.

Полагали, что, устраняя как мысленные образы, так и их преобразование в команды выполнения, модель Гешвинда также устраняла когнитивный компонент контроля действий.

Сегодня когнитивный компонент апраксии не оспаривается, и в современной литературе сосуществуют определения апраксии как расстройства усвоенных движений с классификацией апраксии конечностей на идеационную и идеомоторную, а значит — с механизмом последовательности концепт‑выполнение и с когнитивным компонентом контроля движений.

Другие определения апраксии относятся к дефициту в целенаправленных движениях (purposive), явно подразумевая тем самым когнитивный компонент, тогда как некоторые рассматривают её как симптом на стыке когнитивного и моторного.

Двойное значение термина «апраксия идеационная»

Как уже отмечалось, термин апраксия идеационная использовался в двух различных смыслах:

1. Как неспособность понять, как используются объекты (сбой в знании действия объектов), что можно интерпретировать как агнозию использования объектов.
2. Как неспособность выполнить последовательность действий (например подготовить кофе или почистить зубы), рассматриваемая как сбой в установлении идеационного плана; логической последовательности движений, несмотря на то, что каждое движение по отдельности может выполняться адекватно.

Это двойственное понимание перекрывается с различными определениями апраксии идеационной в зависимости от клинических или поведенческих критериев (см. том 1 этого руководства), что может добавить ещё больше путаницы читателю литературы по апраксиям конечностей.

Критерии, используемые в общих классификациях апраксий

В литературе существуют некоторые расхождения в общих классификациях апраксий.

Критерии, которые использовали для их составления, включают:

1. Проявляется ли она в односторонней или двусторонней форме
2. Сегмент тела, вовлечённый: конечности, туловище или части лица
3. Затрагивает ли она язык/речь
4. Является ли это апраксией, обусловленной нарушениями в выполнении движений (моторные апраксии), или нарушениями пространственной природы (пространственные апраксии, такие как конструктивная апраксия и апраксия одевания).

Некоторые авторы предпочитают не считать конструктивную апраксию и апраксию одевания апраксиями в собственном смысле, а рассматривать их как пространственные расстройства.

Всеобъемлющая классификация апраксий

Ардила и Росселли предлагают общую классификацию апраксий, которая интегрирует все вышеупомянутые критерии (рис. 1)

• Моторные апраксии (апраксии конечностей)
  • Двусторонние
    • Идеационная
    • Идеомоторная
      • Апраксия верхних конечностей
      • Апраксия походки
    • Односторонние
      • Кинетическая
      • Симпатическая
      • Каллозная
  • Апраксии лица
    • Буккофациальная (оральная)
    • Глазная
  • Осевая апраксия
    • Тронкопедальная
  • Апраксии языка
    • Речевые
    • Вербальные
• Пространственные апраксии
  • Конструктивная апраксия
  • Апраксия одевания

Глоссарий

• Транзитивный жест: жест, выполняемый с реальным объектом (например взять ножницы и показать оценщику, как ими пользоваться).

Как в английской, так и в испанской литературе используется термин transitive, вероятно, по аналогии с употреблением этого термина в грамматике для обозначения глаголов; ведь в обоих языках переходный глагол — это глагол, который строится с дополнением или прямым объектом, то есть синтаксическим элементом, показывающим, кто или что затрагивается действием глагола.

Возможно, это будет полезно читателям для понимания, когда жест является транзитивным, а когда — интранзитивным.

• Интранзитивный жест: жест, не выполняемый с реальным объектом. Его также определяют как выразительные, символические и коммуникативные действия, выполняемые без объектов (например помахать рукой в знак прощания), которые могут различаться в разных культурах.

Это эквивалент жеста со значением, установленного по конвенции, о котором мы говорили выше, и который также называют эмблемами (emblems, символы).

Иногда в статьях интранзитивный отождествляют с коммуникативным, учитывая коммуникативную природу символов и условностей.

• Жест со значением: включает транзитивные жесты, пантомимы и интранзитивные жесты.
• Жест без значения: жесты, не имеющие значения для данной популяции (например положить кулак под подбородок).
• Пантомимы (использования инструментов):жестовое изображение использования объекта. Пациент пытается изобразить использование предмета, как если бы он действительно держал его в руке.

Заметки о возможных путаницах, возникающих из языка и перевода

• Говоря о пантомимах, иногда можно спутать указание на то, что при пантомимах пациент «изображает» движение, которое он совершил бы, если бы использовал конкретный инструмент (изображать в смысле представлять), с ссылкой на имитацию как путь, посредством которого исследуют апраксию (оценщик просит пациента имитировать то, что делает он сам — это отличается от просьбы выполнить пантомиму).

В английском использование глагола pantomime не вызывает путаницы, но иногда встречаются термины to imitate или  imitation, когда имеется в виду, что пациент выполняет пантомиму, которую просили посредством вербального приказа оценщика, и которая не оценивается через визуальную имитацию.

• Говоря о жестах со значением и без значения, в англоязычной литературе обычно используют термины meaningful и meaningless gestures, которые при переводе на испанский в некоторых текстах приводятся как gestos significativos и insignificantes вместо gestos con y sin significado.

Хотя в английском meaning и significance являются синонимами и оба относятся к важности чего‑то, у meaning есть коннотация символической ценности и также намерения; поэтому может быть более уместно переводить meaningful и meaningless gestures как жесты с и без значения, а не как жесты значимые и незначимые, поскольку последние выражения в русском (как и в испанском) могут дать представление о важных и неважных жестах (аналогично выражению «значимая разница» в статистике).

Ещё заметки о возможных путаницах, возникающих из языка и перевода

• Термины purposive movements можно переводить как целенаправленные движения (также возможны варианты намеренные, добровольные, преднамеренные, решённые). Другие варианты — полезные движения или выполняющие функцию.

Движение может не иметь иной пользы или функции, кроме как быть выполненным для оценки нейропсихологом. Известно диссоциация автоматического и добровольного, наблюдаемая при апраксиях, когда пациент не выполняет движение по приказу, но делает его спонтанно; поэтому некоторые исследователи полагают, что апраксия конечностей — это расстройство, ограниченное контекстом обследования, и в повседневной жизни остающееся незамеченным.

Может быть полезно учитывать все возможные переводы или коннотации purposive movements при интерпретации определений апраксии и моделей, отстаиваемых в каждой публикации.

Библиография

• Ardila, A. y Rosselli, M. (1992). Neuropsicología clínica. Medellín: Prensa Creativa.
• Ardila, A. y Rosselli, M. (2007). Apraxia. En E. Márquez y L. Rodríguez (Ed.), Neuropsicología clínica (p. 127-139). México D. F., México: El Manual Moderno.
• Bartolo, A. & Ham, H. S. (2016). A Cognitive Overview of Limb Apraxia. Current Neurology and Neuroscience Reports, 16:75.
• Cambridge Dictionary (s.f). [Diccionario de inglés]. Recuperado 28 abril, 2018, de https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles/transitive.
• Goldenberg (2014a). Challenging traditions in apraxia. Brain, 137, 1854-1862.
• Goldenberg (2014b). The cognitive side of motor control. Cortex, 57, 270-274.
• Liepmann H. Apraxie. In: Brugsch H, editor. Ergebnisse der gesamten Medizin. WienBerlin: Urban & Schwarzenberg; 1920. p. 516–43.
• Portellano, J. A. (2010). Introducción a la neuropsicología. Madrid: McGraw Hill.
• Real Academia Española (s.f). [Diccionario de la lengua española]. Recuperado 28 abril, 2018, de http://dle.rae.es/?id=bbVXlxq.
• WikiDiff (s.f). Significance vs Meaning – What’s the difference?. Recuperado 28 abril, 2018, de https://wikidiff.com/content/significance-vs-meaning-whats-difference-0.

Если вам понравилось это руководство по апраксии, возможно, вас заинтересуют эти статьи NeuronUP.

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Guía para la revisión de literatura sobre apraxias