Schizofrenia e neuroriparazione

Lo psicologo clinico e professore di Neuropsicologia, Feliz Inchausti, presenta in questo articolo un approccio a schizofrenia e neuroriabilitazione.

L’intervento sui deficit neurocognitivi è un elemento essenziale nei programmi attuali di riabilitazione psicosociale per i disturbi dello spettro psicotico e specialmente per la schizofrenia (Gold, 2004). Tra i deficit neurocognitivi più comuni nella schizofrenia vi sono il rallentamento nella velocità di elaborazione delle informazioni, i problemi di attenzione/vigilanza, memoria di lavoro, apprendimento verbale e visivo, ragionamento e problem solving (Consenso MATRICS, 2005). Circa il 90% dei pazienti con diagnosi di schizofrenia presenta un deterioramento clinicamente significativo in almeno una di queste aree e il 75% in due (Palmer et al., 1997). Per questo motivo si parla spesso di schizofrenia come di un disturbo che provoca una disfunzione neurocognitiva generalizzata (Schmidt, Mueller & Roder, 2011).

I deficit neurocognitivi della schizofrenia sono particolarmente rilevanti poiché si correlano con la capacità di autocura, il funzionamento sociale e l’occupazione (Addington, Saeedi & Addington, 2006), sia trasversalmente sia longitudinalmente (Brekke et al., 2007). Ad esempio, è stato riscontrato che l’attenzione/vigilanza si associa particolarmente al funzionamento sociale, la memoria e l’apprendimento verbale al livello di indipendenza sociale e occupazionale, le funzioni esecutive al grado di indipendenza e la velocità di elaborazione alla capacità di lavorare (Kurtz, Moberg, Gur, 2001). Questi deficit sono, inoltre, migliori predittori del funzionamento rispetto ai sintomi positivi della schizofrenia (Green, Kern, Heaton, 2004) e possono determinare l’evoluzione clinica del disturbo. Ad esempio, i problemi di memoria – soprattutto della memoria prospettica – possono influire sull’aderenza ai trattamenti psicofarmacologici (per es., non ricordare quando e perché assumere la terapia) e psicoterapeutici (Moritz et al., 2013). I problemi di attenzione, ragionamento e memoria possono a loro volta limitare la capacità di comprendere e interiorizzare le conoscenze e abilità acquisite nelle psicoterapie specifiche per la schizofrenia e, di conseguenza, impedire il corretto trasferimento delle abilità apprese nella vita quotidiana.

Le cause alla base di questi deficit neurocognitivi sono molteplici. Oltre ai deficit precoci (o di neuro-sviluppo) che di solito si manifestano prima della comparsa di un primo episodio psicotico (Bang et al., 2014; Corigliano et al., 2014), l’abulia, l’apatia, la mancanza di ambienti stimolanti o le ospedalizzazioni prolungate hanno un impatto negativo sulla neurocognizione di queste persone (Moritz et al., 2015). Alcuni studi recenti hanno suggerito che l’uso degli antipsicotici (convenzionali) potrebbe influenzare anch’esso la neurocognizione (Ho et al., 2011; Gassó et al., 2012). Sebbene gli effetti avversi degli antipsicotici sulla neurocognizione siano chiaramente indesiderabili, ci sono dati che supportano il fatto che essi costituiscano proprio il meccanismo attraverso il quale gli antipsicotici riducono i sintomi positivi (l’ipotesi dell’“effetto per difetto”; Moritz et al., 2013). In particolare, è stato proposto che la diminuzione della velocità di elaborazione e l’aumento del dubbio associati all’uso degli antipsicotici possano essere un prerequisito per poter intervenire sui sintomi positivi (deliri e allucinazioni).

Purtroppo, non esistono ancora opzioni di trattamento completamente efficaci per invertire i deficit neurocognitivi. L’utilizzo dei neurollettici atipici come potenziatori della neurocognizione non ha soddisfatto le aspettative (Davidson et al., 2009; Keefe & Harvey, 2012) e l’opzione che fino ad oggi ha ricevuto più supporto empirico è la terapia di rimediazione cognitiva (nota come CRT, Cognitive Remediation Therapy). Recenti metanalisi hanno indicato che la CRT produce effetti da piccoli a moderati sulla neurocognizione (McGurk et al., 2007; Wykes et al., 2011). Tuttavia, l’impatto della CRT sui sintomi positivi è ancora limitato (Wykes et al., 2011) e non è riuscita per sé a migliorare il funzionamento personale, sociale e occupazionale delle persone sottoposte a questo tipo di interventi (Piskulic et al., 2015). In ogni caso, sembra che presentare un buon funzionamento neurocognitivo sia un “prerequisito necessario ma non sufficiente” per un buon funzionamento psicosociale (Mehta et al., 2013). In definitiva, è opportuno rivolgere l’attenzione ai processi neurocognitivi che influenzano più specificamente il modo in cui ci muoviamo nella vita quotidiana per migliorare i programmi attuali di CRT. Ad esempio, più di un secolo fa, Eugen Bleuler (1911), nel suo noto modello delle 4 A (cioè alterazioni nella capacità di associazione, affettività, autismo e ambivalenza), suggerì già di occuparsi di altri processi psichici al di là dei sintomi della schizofrenia. In particolare, Bleuler indirizzò la sua attenzione ai processi attraverso cui si formano e si integrano le idee complesse su se stessi e gli altri. Da un punto di vista neurofunzionale, Donald Stuss (2011) ha proposto un modello del lobo frontale e delle funzioni esecutive diviso in 4 grandi gruppi di processi mentali.

Gruppi di processi mentali:

• Le funzioni cognitive esecutive o di “livello alto” (cioè pianificazione, monitoraggio, inibizione o flessibilità cognitiva) localizzate nelle regioni della corteccia prefrontale dorsolaterale;
• Le funzioni di autoregolazione emotiva e comportamentale, cioè i processi mentali che stanno alla base delle decisioni e delle risposte in contesti di guadagno e perdita dove non è utile l’esperienza o i segnali ambientali, e che si situano nelle regioni della corteccia prefrontale ventromediale.

Entrambi i processi corrispondono alla divisione tradizionale delle funzioni esecutive. Stuss ne aggiunge altri due gruppi:

• i processi mentali, forse più di tipo fisiologico, legati alla regolazione dei livelli di attivazione o arousal e che includerebbero apatia, abulia e assenza di motivazioni caratteristiche dei pazienti con lesioni nelle regioni fronto-mediali superiori –e dei pazienti con psicosi–;
• e i processi metacognitivi che comprendono tutto ciò che riguarda l’integrazione delle informazioni di tutti i livelli precedenti, la personalità stessa, l’intersoggettività e l’autoconsapevolezza per avviare comportamenti orientati a obiettivi a lungo termine… e che si collocano soprattutto nelle zone fronto-polari dell’emisfero destro.

Questo modello sottolinea che è preferibile che i programmi di allenamento delle funzioni neurocognitive di alto livello (pianificazione, flessibilità cognitiva…) e di basso livello (attenzione, memoria…) occupino al massimo ¼ del tempo totale dell’intervento. In tal modo, un intervento olistico deve includere programmi di allenamento in autoregolazione emotiva e comportamentale, di strategie di attivazione e motivazione e di metacognizione (Inchausti et al., in stampa).

Sembra che le ipotesi, a un secolo di distanza, di Bleuler e Stuss convergano sulla necessità di porre maggiore attenzione ai processi metacognitivi o di integrazione, ossia alla capacità di formare idee integrate su se stessi, gli altri e il mondo per rispondere in modo adattivo. Una definizione integrata di metacognizione include concetti affini come la cognizione sociale, la mentalizzazione o la teoria della mente e, come proposto da Lysaker et al. (2005), può essere sintetizzata in 4 abilità mentali.

Abilità mentali:

• L’autoreflessività o capacità di pensare ai propri stati mentali;
• La differenziazione o capacità di pensare agli stati mentali altrui;
• Il decentramento o capacità di comprendere che non si è il centro del mondo e che esistono modi diversi di interpretare la realtà;
• Il controllo o capacità di integrare le informazioni intersoggettive in definizioni ampie dei problemi che permettano di rispondere in modo adattivo.

Se ci concentriamo specificamente su questo insieme di abilità negli individui con schizofrenia, la letteratura evidenzia tre aspetti chiave: (1) gli individui con schizofrenia e disturbi del suo spettro presentano marcati deficit metacognitivi (Lysaker et al., 2011); (2) i deficit metacognitivi predicono in maniera più significativa il funzionamento psicosociale reale di questo gruppo di individui (Lysaker et al., 2015); e (3) includere un qualche tipo di allenamento metacognitivo nelle attuali terapie psicologiche, compresa la CRT per la schizofrenia e disturbi affini, apporta benefici potenziali significativi (Jiang et al., 2016; de Jong et al., 2016).

Ad esempio, recentemente Moritz et al. (2015) hanno proposto un trattamento di CRT con metacognizione aumentata (in inglese, Metacognition-augmented CRT) per pazienti ambulatoriali con schizofrenia e disturbi del suo spettro. In base a una valutazione neuropsicologica preliminare, questi autori hanno stabilito un allenamento neurocognitivo personalizzato. Il criterio seguito per considerare un’area deficitaria era che l’utente si collocasse 1 deviazione standard al di sotto della media del proprio gruppo di riferimento in attenzione sostenuta, velocità di elaborazione, memoria verbale e visiva, ragionamento e problem solving (cioè le aree del Consenso MATRICS). I compiti sono stati inoltre progettati specificamente per far sì che i pazienti migliorassero la loro consapevolezza e riflessività nel rispondere e ridurre due bias metacognitivi che sono stati ampiamente collegati alla patogenesi dei sintomi positivi della schizofrenia: il salto a conclusioni affrettate e l’eccessiva fiducia nel dare una risposta.

A tal fine, dopo ogni item è stato chiesto agli utenti il loro livello di fiducia nella risposta data; cioè, da 1 a 10 in che misura erano sicuri che la loro risposta fosse corretta. Nel caso in cui la risposta fosse errata perché l’utente avesse risposto troppo in fretta (ossia in meno della metà del tempo assegnato all’item) o con eccessiva fiducia (quando il soggetto valuta la propria risposta superiore a 6), si è automaticamente incoraggiati a prendersi più tempo per completare l’item e/o a ridurre la fiducia nella risposta fornita.

I risultati clinicamente più rilevanti di questo studio sono stati che il programma di CRT con metacognizione aumentata ha prodotto miglioramenti significativi in entrambi i bias metacognitivi e gli autori concludono che questo tipo di compiti può essere molto utile per aumentare la capacità di questi pazienti di riflettere sulle proprie risposte, un elemento certamente importante nell’intervento psicologico sui sintomi positivi, specialmente quelli di natura delirante.

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