Schizofrenia e neuroriabilitazione

Lo psicologo clinico e professore di Neuropsicologia, Feliz Inchausti, espone in questo articolo un avvicinamento a la schizofrenia e la neuroriabilitazione.

L’intervento sui deficit neurocognitivi è un elemento essenziale nei programmi attuali di riabilitazione psicosociale per i disturbi dello spettro psicotico e specialmente per la schizofrenia (Gold, 2004). Tra i deficit neurocognitivi più comuni nella schizofrenia si includono il rallentamento nella velocità di elaborazione delle informazioni, i problemi di attenzione/vigilanza, memoria di lavoro, apprendimento verbale e visivo, ragionamento e risoluzione dei problemi (Consenso MATRICS, 2005). Approssimativamente il 90% dei pazienti diagnosticati con schizofrenia presenta un deterioramento clinicamente significativo in almeno una di queste aree e il 75% in due (Palmer et al, 1997). Per questa ragione è frequente parlare della schizofrenia come di un disturbo che provoca una disfunzione neurocognitiva generalizzata (Schmidt, Mueller, & Roder, 2011).

I deficit neurocognitivi della schizofrenia sono particolarmente rilevanti poiché correlano con la capacità di cura di sé, il funzionamento sociale e l’occupazione (Addington, Saeedi, & Addington, 2006), sia trasversalmente che longitudinalmente (Brekke et al 2007). Ad esempio, è stato riscontrato che l’attenzione/vigilanza si associa particolarmente al funzionamento sociale, la memoria e l’apprendimento verbale con il livello di indipendenza sociale e occupazionale, le funzioni esecutive con il grado di indipendenza, e la velocità di elaborazione con la capacità di lavorare (Kurtz, Moberg, Gur, 2001). Questi deficit sono, inoltre, migliori predittori del funzionamento rispetto ai sintomi positivi della schizofrenia (Green, Kern, Heaton, 2004) e possono determinare l’evoluzione clinica del disturbo. Per esempio, i problemi di memoria –soprattutto della memoria prospettica– possono influire sull’aderenza ai trattamenti psicofarmacologici (ad es., non ricordare quando e perché bisogna prendere il farmaco) e psicoterapeutici (Moritz et al., 2013). I problemi di attenzione, ragionamento e memoria possono limitare, a loro volta, la capacità di comprendere e interiorizzare le conoscenze e le abilità acquisite nelle psicoterapie specifiche per la schizofrenia e, pertanto, impedire la corretta trasferibilità delle abilità apprese alla vita quotidiana.

Le cause che sottendono a questi deficit neurocognitivi sono molteplici. A parte i deficit precoci (o dello sviluppo neuro) che solitamente si manifestano prima della comparsa di un primo episodio psicotico (Bang et al, 2014 Corigliano et al, 2014), l’abulia, l’apatia, la mancanza di ambienti stimolanti o le ospedalizzazioni prolungate hanno un impatto negativo sulla neurocognizione di queste persone (Moritz et al, 2015). Alcuni studi recenti hanno suggerito che l’uso degli antipsicotici (convenzionali) potrebbe influenzare anch’esso la neurocognizione (Ho et al, 2011; Gassó et al, 2012). Sebbene gli effetti avversi degli antipsicotici sulla neurocognizione siano chiaramente indesiderabili, esistono dati che supportano il fatto che sia proprio il meccanismo attraverso il quale gli antipsicotici riducono i sintomi positivi (l’ipotesi dell’«effetto per difetto»; (Moritz et al, 2013). In particolare, è stato proposto che la diminuzione della velocità di elaborazione e l’aumento del dubbio associati all’uso degli antipsicotici potrebbero essere un requisito preliminare per poter lavorare sui sintomi positivi (i deliri e le allucinazioni).

Sfortunatamente, non esistono ancora opzioni di trattamento completamente efficaci per invertire i deficit neurocognitivi. L’utilizzo degli antipsicotici atipici come potenziatori della neurocognizione non ha soddisfatto le aspettative generate (Davidson et al, 2009; Keefe Harvey, 2012) e l’opzione che ha ricevuto più supporto empirico fino ad oggi è la terapia di rieducazione cognitiva (abbreviata CRT dalle sue iniziali in inglese, Cognitive Remediation Therapy). Recenti meta-analisi hanno indicato che la CRT produce effetti tra piccoli e moderati sulla neurocognizione (McGurk et al, 2007; Wykes et al, 2011). Tuttavia, l’impatto della RCT sui sintomi positivi è ancora scarso (Wykes et al, 2011) e non è riuscita a migliorare di per sé il funzionamento personale, sociale e occupazionale delle persone sottoposte a questo tipo di interventi (Piskulic et al, 2015). In ogni caso, sembra che presentare un buon funzionamento neurocognitivo sia un “prerequisito necessario ma non sufficiente” per presentare un buon funzionamento psicosociale (Mehta et al, 2013). In definitiva, risulta pertinente dirigere l’attenzione ai processi neurocognitivi che più specificamente sottendono il modo in cui ci muoviamo quotidianamente per migliorare i programmi attuali di CRT. Per esempio, più di un secolo fa, Eugen Bleuler (1911), nel suo noto modello delle 4 a (cioè, alterazioni nella capacità di associazione, affettività, autismo e ambivalenza), già suggerì che era necessario prestare attenzione ad altri processi psichici oltre ai sintomi della schizofrenia. In particolare, Bleuler rivolse la sua attenzione ai processi mediante i quali si formano e si integrano le idee complesse su se stessi e gli altri. Da un approccio neurofunzionale, Donald Stuss (2011) ha proposto un modello del lobo frontale e delle funzioni esecutive suddiviso in 4 grandi gruppi di processi mentali.

Gruppi di processi mentali:

• Le funzioni cognitive esecutive o di “livello alto” (cioè, la pianificazione, il monitoraggio, l’inibizione o la flessibilità cognitiva) localizzate nelle regioni della corteccia prefrontale dorsolaterale;
• Le funzioni di autoregolazione emotiva e comportamentale, ossia i processi mentali che sottendono la presa di decisione e la risposta in contesti di guadagno e perdita dove non serve l’esperienza o i segnali dell’ambiente, che si localizzano nelle regioni della corteccia prefrontale ventromediale.

Entrambi i processi corrispondono alla divisione che si è fatta tradizionalmente delle funzioni esecutive. Stuss aggiunge due gruppi in più:

• i processi mentali, forse più fisiologici, relativi alla regolazione dei livelli di attivazione o arousal e che includerebbero apatia, abulia e assenza di motivazioni caratteristiche dei pazienti con lesioni nelle regioni fronto-mediali superiori –e nei pazienti con psicosi–;
• e i processi metacognitivi che comprenderebbero tutto ciò che concerne l’integrazione dell’informazione di tutti i livelli precedenti, la personalità stessa, l’intersoggettività e l’autoconsapevolezza per mettere in moto condotte rivolte a obiettivi a lungo termine… e che si collocherebbero soprattutto nelle zone fronto-polari dell’emisfero destro.

Questo modello sottolinea che l’ideale è che i programmi di allenamento delle funzioni neurocognitive di alto (pianificazione, flessibilità cognitiva…) e basso livello (attenzione, memoria…) occupino al massimo 1/4 del tempo totale dell’intervento. In modo tale che un intervento olistico debba includere programmi di allenamento in autoregolazione emotiva e comportamentale, di strategie di attivazione e motivazione, e di metacognizione (Inchausti et al, in stampa).

Sembra che le ipotesi con un secolo di distanza di Bleuler e Stuss convergano nella necessità di prestare maggiore attenzione ai processi metacognitivi o di integrazione, cioè alla capacità di formare idee integrate su se stessi, gli altri e il mondo per rispondere in modo adattativo. Una definizione integrata di metacognizione include concetti affini come la cognizione sociale, la mentalizzazione o la teoria della mente e, come hanno proposto Lysaker et al (2005), può essere sintetizzata in 4 abilità mentali.

Abilità mentali:

• L’autoriflessione o capacità di pensare ai propri stati mentali;
• La differenziazione o capacità di pensare agli stati mentali altrui;
• Il decentramento o capacità di comprendere che non si è il centro del mondo e che esistono modi differenti di intendere la realtà;
• La padronanza o capacità di integrare l’informazione intersoggettiva in definizioni ampie dei problemi che permettano di rispondere in modo adattativo.

Se ci concentriamo specificamente su questo insieme di abilità in individui con schizofrenia, la letteratura mette in luce tre aspetti chiave: (1) gli individui con schizofrenia e disturbi del suo spettro presentano deficit marcati in metacognizione (Lysaker et al, 2011); (2) i deficit in metacognizione predicono in modo più significativo il funzionamento psicosociale reale di questo gruppo di individui (Lysaker et al, 2015); e (3) includere qualche tipo di allenamento metacognitivo nelle terapie psicologiche attuali, inclusa la RCT, per la schizofrenia e i suoi disturbi affini apporta benefici potenziali significativi (Jiang et al, 2016; de Jong et al, 2016).

Per esempio, recentemente Moritz et al, 2015 hanno proposto un trattamento di CRT con metacognizione aumentata (in inglese, Metacognition-augmented CRT) per pazienti ambulatoriali con schizofrenia e disturbi del suo spettro. In base a una valutazione neuropsicologica preliminare, questi autori hanno stabilito un allenamento neurocognitivo personalizzato. Il criterio seguito per considerare che un’area fosse deficitaria fu che l’utente si collocasse 1 deviazione standard al di sotto della media del suo gruppo di riferimento in attenzione sostenuta, velocità di elaborazione, memoria verbale e visiva, ragionamento e risoluzione dei problemi (cioè, le aree del Consenso MATRICS). I compiti sono, inoltre, stati progettati specificamente affinché i pazienti migliorassero la loro consapevolezza e riflessività al momento di dare una risposta e ridurre due bias metacognitivi che sono stati ampiamente associati alla patogenesi dei sintomi positivi della schizofrenia: il saltare a conclusioni affrettate e la eccessiva fiducia nel dare una risposta.

Con questo scopo, dopo ogni item si chiedeva agli utenti il loro livello di fiducia nella risposta data; cioè, da 1 a 10 in che misura erano sicuri che la loro risposta fosse corretta. Nel caso in cui la risposta fosse errata perché l’utente aveva risposto troppo in fretta (ossia, in meno della metà del tempo assegnato all’item) o con eccessiva fiducia (quando il soggetto valuta la propria risposta sopra il 6), automaticamente si incoraggiava a prendersi più tempo per completare l’item e/o a ridurre la fiducia nella risposta fornita.

I risultati clinicamente più rilevanti di questo studio sono stati che il programma di CRT con metacognizione aumentata ha provocato miglioramenti significativi in entrambi i bias metacognitivi e gli autori concludono che questo tipo di compiti può essere molto utile per aumentare la capacità di questi pazienti di riflettere sulle proprie risposte, un elemento certamente importante quando si lavora a livello psicologico con i sintomi positivi, specialmente quelli di tipo delirante.

Se ti è piaciuto questo post sulla schizofrenia e la neuroriabilitazione, potrebbero interessarti questi articoli di NeuronUP.