Valutazione neuropsicologica nei bambini con ADHD – Rispondendo a domande

Il professore ordinario di psicologia Mateu Servera risponde ai dubbi rimasti sulla sua presentazione riguardante la valutazione neuropsicologica nei bambini con ADHD che si è tenuta il 24 marzo 2022.

Presentazione sulla valutazione neuropsicologica nei bambini con ADHD

Il docente universitario Mateu Servera ha tenuto una presentazione online e gratuita su NeuronUP Academy sulla valutazione neuropsicologica nei bambini con ADHD. La sua attività didattica è incentrata su psicopatologia e sulla valutazione e l’intervento nei disturbi del comportamento infantile. Il suo ambito di ricerca si è focalizzato sul disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e, più specificamente, sul Tempo Cognitivo Lento (TCL).

Al termine della presentazione si è aperto uno spazio per domande in diretta. Tuttavia, ne sono rimaste alcune in sospeso, a cui risponderemo di seguito:

Dubbi sulla presentazione

1. Paz Fernández:

• Domanda:

Applicando i test del paradigma di vigilanza e del paradigma di esecuzione continua, in quale dei due è prevedibile che i bambini con ADHD ottengano un rendimento peggiore?

• Risposta:

Applicando i test di attenzione e confrontando i due stili che utilizziamo maggiormente, paradigma di vigilanza ed esecuzione continua, dove dovrebbero mostrare maggiori difficoltà è nella vigilanza.

Generalmente, nel paradigma di vigilanza tendono ad avere più problemi che nell’esecuzione continua. Devo inoltre aggiungere che la differenza non tanto nel rendimento (risultato finale o capacità attentive) risiede nella variabilità del tempo di reazione. Questa è la misura chiave nei bambini con ADHD. 

Un aumento di variabilità al di fuori della norma, ossia momenti di alta concentrazione in cui sembrano rapidi e altri in cui sono molto fuori compito, in generale evidenzia meglio la variabilità del tempo di reazione rispetto al risultato finale. Tuttavia, il risultato finale dovrebbe comunque mostrare comparativamente maggiori problemi nella vigilanza rispetto all’esecuzione continua.

2. Cynthia Canales:

• Domanda:

Lavoro con bambini ad alto potenziale cognitivo, somministro regolarmente il WISC-V e ho spesso sentito genitori e insegnanti lamentarsi di ADHD. Tuttavia, i risultati sono nella norma o, al più, mostrano in molti casi una tendenza al ribasso negli indici di memoria di lavoro e velocità di elaborazione. Si sa che questi bambini dipendono molto dall’interesse o motivazione che la prova suscita in loro. Ad esempio, nei test più ripetitivi tendono a impegnarsi meno. Qual è la chiave per individuare l’ADHD in questa popolazione?

• Risposta:

Test come il WISC-V forse non sarebbero il miglior indicatore per individuare l’ADHD. Questo perché il loro rendimento è generalmente elevato in quasi tutte le misure. In linea di massima, quando si osserva una tendenza a indici bassi di memoria di lavoro e velocità di elaborazione, la chiave è solitamente nella memoria di lavoro.
Nei soggetti ad alto potenziale cognitivo, in genere le differenze sono molto più ridotte e diventa più difficile rilevarle. Pertanto, il WISC-V non sarebbe il miglior strumento di valutazione, in quanto possono superarlo o ottenere risultati elevati in tutte le scale.

Secondo me, in questi bambini la chiave è più clinica, ossia verificare se i loro problemi di attenzione, impulsività e iperattività motoria si discostano significativamente dalla norma e, certamente, non possono essere spiegati da una mancanza di motivazione, dato il loro alto potenziale in aula. Spesso, nei comportamenti assimilati all’ADHD, è necessario essere molto sicuri che non facciano parte delle loro caratteristiche comportamentali personali.

3. Inés Ferreira:

• Domanda:

In che misura i problemi attentivi invalidano i test che misurano il QI, ossia QI basso o al limite, dovuti piuttosto alle difficoltà che il bambino incontra durante lo svolgimento del compito? In tal caso, quale test sarebbe meno sensibile a quanto descritto?

• Risposta:

Sì, i problemi di focalizzazione dell’attenzione in questi bambini influenzano il loro QI globale. Tuttavia, bisogna distinguere che nei bambini con ADHD il QI globale può risultare leggermente basso, ma nella norma (circa tra 90 e 97). Dunque, il problema attentivo non dovrebbe arrivare a invalidare al punto da provocare un QI limite o basso. Se il QI è molto basso, dubiterei che tutto sia attribuibile all’ADHD e mi chiederei se questo bambino non abbia ridotte capacità cognitive riconducibili piuttosto a quell’ambito.

Attualmente, sebbene sia consentita la doppia diagnosi di disabilità intellettiva e ADHD, io faccio parte del gruppo di clinici che non è favorevole a questa pratica. Per me, in questo contesto, prevale la disabilità intellettiva, poiché i bambini con disabilità intellettiva presentano anch’essi problemi di attenzione e impulsività; pertanto, io inquadrerei la situazione in questo modo.

4. Emma Morales:

• Domanda:

Quando c’è una diagnosi principale come il disturbo dello spettro autistico, quali aspetti dobbiamo considerare per sospettare una comorbilità con l’ADHD?

• Risposta:

Una doppia diagnosi di ASD e ADHD viene fatta molto frequentemente. Se coesistono entrambi, per me prevale l’ASD, che è un disturbo che può includere ulteriori problematiche per il bambino con ADHD, quali difficoltà nel campo sociale, emotivo e comunicativo.

Inoltre, la maggior parte dei bambini con ASD presenta problemi di disattenzione e impulsività. La doppia diagnosi sarebbe utile se si tratta di un ASD lieve, perché si potrebbe intervenire sia farmacologicamente sia da un punto di vista psicoeducativo.

Ma al di fuori di questo caso, in genere per gli ASD standard non ritengo che la doppia diagnosi apporti un valore aggiunto semplicemente per la presenza di comportamenti tipici dell’ADHD.

5. Antonia García Jiménez:

• Domanda:

Come dovrebbe svolgersi il primo contatto con un bambino con sospetto di ADHD durante una valutazione neuropsicologica? Bisogna seguire alcuni passaggi protocolizzati la prima volta che viene in consultazione?

• Risposta:

Operiamo in un’unità dove i bambini arrivano già inviati con sospetti di ADHD e i genitori sanno lo scopo della visita, mentre i bambini no. Una domanda che solitamente facciamo al bambino prima di iniziare è: “Sai perché sei qui?”.

Le risposte variano. A me colpì molto quella di un bambino di 7 anni che disse: “sono qui perché sono stupido”. Fu molto duro, considerando che era abituato al fallimento scolastico, alle rimproveri e alle punizioni. Arriva un momento in cui attraversa varie valutazioni e deduce di essere stupido. Per questo è molto importante spiegare a questi bambini che non sono né stupidi né strani, ma che funzionano in modo diverso e che ciascuno ha il suo modo di essere. Bisogna impostare la spiegazione su questo aspetto. Esistono diverse fiabe sull’ADHD utili per introdurre il problema ai bambini, ma è fondamentale evitare termini come disabilità o disturbo, parole che per loro hanno poco senso e rilevanza.

L’idea è dire loro che ognuno è diverso, che possono avere un problema che impedisce loro di funzionare al meglio e che devono allenare certe abilità. Bisogna avvicinarli in modo che possano ascoltare, comprendere meglio e inquadrare in quest’ambito la loro possibile difficoltà.

6. Linda Ornelas:

• Domanda:

In caso di un risultato aspecifico, dobbiamo comunque seguire un piano di trattamento indirizzato ai pazienti con ADHD, anche senza una diagnosi definitiva? Bisogna riferire immediatamente al medico o attendere qualche mese per una rivalutazione?

• Risposta:

Ci sono diverse opzioni. Secondo me, in presenza di un sospetto aspecifico di ADHD, il piano da seguire è il monitoraggio. Occorre formare i tutor dei bambini e fare un follow-up di 3-6 mesi circa per osservare come risponde e come progredisce in base all’adattamento a scuola, alle valutazioni, ecc.

L’obiettivo è poter prendere una decisione definitiva entro 6 mesi al massimo. Se emettere una diagnosi di ADHD, in modo che il bambino riceva un trattamento standard, oppure escluderlo e capire cos’altro possa essere accaduto.

Se il risultato è aspecifico, l’ideale è porre il caso in osservazione e non avviare subito un intervento, poiché il disturbo non è ancora definito e ci sono delle limitazioni.

7. Eliana Sánchez:

• Domanda:

Nel caso in cui si osservino segni di ADHD ma prevalga un disturbo del linguaggio recettivo, l’ADHD può essere considerato una comorbilità?

• Risposta:

Tutti i disturbi del neurosviluppo permettono attualmente una doppia diagnosi tra loro, ma bisogna stabilire chiaramente quale sia il disturbo principale e quali quelli secondari. Anche in questo caso considererei il disturbo del linguaggio recettivo come principale. Per me l’ADHD è un disturbo “residuale” in presenza della predominanza di un disturbo più definito, come quello del linguaggio o della comunicazione. Ci si dovrebbe occupare prima di questo problema; una volta risolto, si può intervenire naturalmente sull’ADHD.

Di conseguenza, dal mio punto di vista e come ho già detto riguardo alle comorbilità, l’ADHD è un disturbo da escludere secondariamente, non il disturbo principale a meno che non sia l’unico o il prioritario. Se sono presenti altri disturbi del neurosviluppo o del comportamento, li porrei in primo piano.

8. Cecilio Pérez:

• Domanda:

CARAS-R fornisce un ICI, lo utilizzo con minori di 8 anni; c’è qualche motivo per cui non lo raccomanda? Che opinione ha del R2 per over 8? Io uso questi due. In cosa differiscono da EMI o STOP?

• Risposta:

Il test CARAS-R è, dal mio punto di vista, un test percettivo. Non ha dato buoni risultati nel campo dell’attenzione. Lo utilizzammo in passato, ma ormai da anni non lo impieghiamo più. Pur non essendo un esperto, non mi convinse. Dopo averlo provato, siamo passati ai test CPT e ai test di vigilanza specifici. Non ho altra esperienza se non quella iniziale, ma credo che nei casi di ADHD, sia in ricerca sia in clinica, siano preferibili i test specifici di attenzione.

La scelta degli strumenti si basa su quelli con solido supporto di ricerca o che in clinica si sono dimostrati efficaci.

I test EMI e STOP valutano l’impulsività, rispettivamente cognitiva e comportamentale. EMI richiede al bambino di sviluppare una strategia di risoluzione, mentre STOP è più diretto: è un test di controllo motorio sperimentale in cui il bambino apprende a rispondere a una serie di stimoli e poi deve inibire la risposta a un segnale sonoro.

9. Belén Prieto-Corona:

• Domanda:

Non ritenete utile aggiungere la valutazione del funzionamento esecutivo in modalità ecologica attraverso l’uso dei BRIEF?

• Risposta:

Concordo pienamente nell’incorporare il BRIEF nel protocollo. Inoltre, utilizziamo la scala di Barkley per il funzionamento esecutivo nei bambini. È molto simile al BRIEF, che ritengo anch’esso ideale e parte integrante della valutazione del funzionamento. Allo stesso modo, i test di funzionamento esecutivo in contesti ecologici discriminano molto bene l’ADHD.

10. Natalia Astudillo:

• Domanda:

Esiste un protocollo IMAT per la valutazione neuropsicologica nei bambini con ADHD in caso di ASD? È possibile utilizzare test non standardizzati nel mio paese se non se ne trovano di adeguati già normati?

• Risposta:

Non abbiamo un protocollo IMAT per l’ASD, poiché non ci occupiamo usualmente di questo disturbo. Tuttavia, trattiamo alcune misure di ASD nei bambini con comorbilità ADHD. Esistono diverse prove derivate da numerose teorie sull’argomento. Ci sono molti test reperibili perfino ad accesso libero.

11. Patricia Vázquez:

• Domanda:

Cosa ne pensa di alcune opinioni di professionisti in Spagna che sostengono che l’ADHD sia un problema di desparentalizzazione?

• Risposta:

Esistono movimenti contrari nel considerare l’ADHD un disturbo, come negazionisti o condizionalisti. Il mio approccio è di natura neuropsicologica.

In effetti esiste una base e un funzionamento a livello neuropsicologico che non è adeguato in questi bambini. Questo dovrebbe essere il punto di partenza per la diagnosi. Anche se non disponiamo di un test definitivo, abbiamo molte evidenze di ricerca sufficienti a considerarlo come punto di partenza. Successivamente, tale punto di partenza viene influenzato da fattori ambientali, come l’educazione, la scuola, il contesto familiare, ecc. È chiaro che l’ADHD è un disturbo molto sensibile alle condizioni ambientali, ma non da un punto di vista causale. Una cosa è avere fattori moderatori da considerare, un’altra sono i fattori di rischio.

In conclusione, considererei l’ADHD come un problema di neurosviluppo fortemente influenzato da fattori contestuali, inclusi quelli genitoriali.

12. Juan Carlos Gutiérrez:

• Domanda:

Qual è la sua opinione sull’uso di Nesplora per la valutazione dell’ADHD?

• Risposta:

Mi sembra uno strumento interessante. Tuttavia, è più complesso dei test al computer tradizionali. Inoltre, fornisce un rapporto sul movimento della testa e del bambino durante le prove, un aspetto che trovo interessante e molto valido.

Nesplora ha pubblicato studi con indici di sensibilità e specificità diagnostica piuttosto elevati, che ritengo debbano essere replicati non solo da autori legati a Nesplora. Considero che sia un buon test nel campo dell’attenzione, da utilizzare in modo complementare ad altri strumenti.

D’altro canto، si potrebbe osservare che ha un costo più elevato rispetto ad altri test e che risultati simili si possono ottenere con altre prove di attenzione analoghe.

13. Maria Fernanda Misti:

• Domanda:

Questo protocollo di valutazione neuropsicologica nei bambini con ADHD può essere utilizzato dopo che un neurologo ci ha inviato il bambino, oppure la nostra valutazione costituisce il processo per formulare la diagnosi in sé?

• Risposta:

Il protocollo che impieghiamo è basato su referimento. I bambini arrivano inviati da diversi ambiti: scolastico, su sospetto dei genitori o indirizzati da un professionista, per esempio un pediatra, uno psicologo o un neurologo che richiede una valutazione. Quando un professionista ci chiede una valutazione, redigiamo un rapporto e poi è lui a gestire l’intervento.

Se il bambino è inviato da un professionista، noi svolgiamo il lavoro di valutazione e il professionista si occupa dell’intervento.

14. Patricia De la Vega:

• Domanda:

Nei minori di 6 anni quale diagnosi viene formulata quando l’ADHD diventa evidente?

• Risposta:

Non effettuiamo diagnosi prima dei 6 anni. In questi casi، poniamo il bambino in osservazione، senza un’etichetta diagnostica specifica. Se presenta difficoltà in alcuni ambiti، viene sottoposto a un monitoraggio più dettagliato. Solo all’ingresso nella scuola primaria si procede alla diagnosi.

15. Daniel Óscar Rodríguez:

• Domanda:

Nei bambini con ADHD e autismo si potrebbe utilizzare l’IMAT?

• Risposta:

Si potrebbe impiegare purché si tratti di bambini con autismo lieve o sindrome di Asperger. Ribadisco quanto detto prima: se vi è una diagnosi chiara di autismo، il punto centrale dell’intervento rimane quello. Il contributo dell’ADHD come comorbilità è relativo.

In questi casi di bambini con ADHD e autismo lieve abbiamo applicato il protocollo IMAT e non abbiamo riscontrato problemi.

16. Alejandra Olea:

• Domanda:

Si possono utilizzare strumenti di valutazione validati in ciascun paese che misurino funzioni simili a quelle elencate، seguendo il protocollo IMAT per la valutazione neuropsicologica nei bambini con ADHD?

• Risposta: 

Noi utilizziamo scale americane ma validate in Spagna. Allo stesso modo، impieghiamo entrambi i manuali، quello americano e quello spagnolo، li confrontiamo nei rapporti e sono molto simili. Lavoriamo per adattare i più possibile le norme al contesto locale.

In alcuni paesi sono stati validati singolarmente tutti i test، in altri no. Bisogna cercare nelle riviste specializzate per verificare se sono stati pubblicati tali risultati.

17. Marta Cid:

• Domanda:

È arrivato alla mia attenzione un rapporto in cui la diagnosi è ADHD opposizione di sfida con prescrizione di farmaci. Per ora è mantenuta solo la terapia farmacologica. È corretto o dovrebbe essere previsto un monitoraggio?

• Risposta:

Se è prevista solo la terapia farmacologica، si tratta di un farmaco per l’ADHD، solitamente monitorato periodicamente. Perciò، è necessario un controllo medico regolare.

Oltre alla farmacoterapia، dovrebbe esserci anche una componente di formazione per genitori، per educatori e un lavoro diretto con il bambino sul controllo e l’impulsività. In altre parole، dovrebbe esserci un trattamento simultaneo alla terapia farmacologica.

18. Irma Fernández:

• Domanda:

Nell’ADHD si riscontrano alterazioni sensoriali?

• Risposta:

Non è una caratteristica comune dell’ADHD. Se compaiono، occorre verificare una possibile comorbilità con un altro disturbo del neurosviluppo، per esempio disturbo dello spettro autistico o un altro disturbo del neurosviluppo.

19. Alma Isabel Hernández:

• Domанда:

I test Moxo e Aula Nesplora possono da soli determinare un disturbo da deficit di attenzione?

• Risposta:

Entrambi sono buoni strumenti per valutare l’attenzione. A mio parere، non bastano da soli per diagnosticare l’ADHD، anche se i risultati possono risultare molto significativi. Con test come questi، se il risultato è positivo e sono stati applicati correttamente، generalmente c’è un riscontro. Ma se danno esito negativo، non si può escludere nulla.

20. Ana Pareja:

• Domanda:

In questo protocollo di valutazione neuropsicologica nei bambini con ADHD non includete il CABI come questionario per genitori e insegnanti?

• Risposta:

Il CABI è uno strumento piuttosto nuovo e lo stiamo progressivamente integrando nel protocollo di valutazione neuropsicologica nei bambini con ADHD. Al momento stiamo conducendo un progetto e confidiamo di ottenere un CABI normato per tutto il territorio spagnolo dai 6 ai 18 anni nei prossimi anni. Per ora lo impieghiamo، ma finché non sarà pienamente sviluppato non è il test principale.

21. Susana Liszka:

• Domanda:

Cosa determina l’uso di farmaci nell’ADHD nella sua esperienza?

• Risposta:

Fondamentalmente، secondo le principali linee guida، la terapia farmacologica non deve essere la prima scelta. Tuttavia، è un’ottima alternativa quando l’ADHD è di grado moderato-grave o quando l’intervento psicoeducativo risulta molto difficile. Si usa anche quando sono presenti comorbidità che sfociano in comportamenti gravi.

Inoltre، poiché la terapia farmacologica non è una soluzione definitiva، ma sintomatica، può essere introdotta in qualsiasi momento. Ad esempio، si può iniziare con un intervento psicoeducativo e se dopo 2-3 mesi non si ottengono progressi adeguati، si può inserire la terapia farmacologica in modo appropriato.

22. Daniela Chamblas:

• Domanda:

All’interno della valutazione cognitiva، si può supporre che i bambini con ADHD abbiano un rendimento cognitivo più scarso o lento?

• Risposta:

In parte sì، soprattutto negli ADHD di tipo prevalentemente disattento، poiché lentezza e difficoltà di focalizzazione risultano più evidenti. Persino più che negli ADHD impulsivi-iperattivi، nei quali a volte la loro attività permette un miglior rendimento cognitivo.

23. Carolina González:

• Domanda:

Se ci sono marcate difficoltà attentive sia uditive che visive e MT VP leggermente alterato، ma si osservano difficoltà importanti nella memoria، si considera comunque ADHD?

• Risposta:

La componente neurologica è complementare. Bisogna prima analizzare il profilo comportamentale del protocollo applicato per determinare cosa accade. Una volta compreso il quadro comportamentale، si passa all’analisi neuro. In questa fase si cerca un’alterazione، ma non specifica all’ADHD.
I profili neuro alterati non sono specifici di un’area. Ci sono bambini con ADHD in cui si osserva una forte alterazione della memoria di lavoro e altri in cui è l’attenzione a essere compromessa. Non si tratta di cercare un protocollo che dia direttamente ADHD، bensì di esplorare lo spettro e verificare se quella alterazione si manifesta.

24. Almudena Ibáñez:

• Domanda:

Nel sottotipo disattento può presentare un profilo comportamentale poco evidente e، a mio avviso، è il più difficile da diagnosticare; come funzionerebbe questo sottotipo nel suo modello?

• Risposta:

Il sottotipo disattento passa molto più inosservato soprattutto perché il profilo comportamentale può non far emergere nulla. Inoltre، a livello comportamentale può mostrarsi scarsa partecipazione. Le manifestazioni più evidenti dell’ADHD nel profilo comportamentale sono i comportamenti di disattenzione. In questa fase sia genitori sia insegnanti notano che qualcosa non va: il bambino è distratto، disattento، perso nei suoi pensieri، commette errori di distrazione، ecc. Ed è in questo punto che si evidenzia il problema comportamentale. Anche se passa più inosservato perché il bambino non presenta impulsività né iperattività.

Noi fisseremmo l’attenzione sul profilo comportamentale disattento e successivamente valuteremmo cosa succede sul piano neuro. Un buon consiglio sarebbe introdurre la misura del tempo cognitivo lento.

25. Fabio Silva:

• Domanda:

Ritiene il Test D2 e il Trail Making Test utili per valutare un caso di ADHD?

• Risposta:

Per quanto riguarda il Test D2، l’ho utilizzato inizialmente، ma non ha dato buoni risultati: rilevava poco، almeno nei bambini. Il Trail Making Test lo abbiamo impiegato più per adulti qualche volta، ma non in profondità. Anche questo test non ci ha convinti. Nel mio caso non consiglierei nessuno dei due، poiché ritengo che esistano prove attentionali molto più specifiche.

26. Marcela Gómez:

• Domanda:

Talvolta l’interazione di un bambino non è coerente nei diversi contesti in cui vive (famiglia، scuola، club sociale o sportivo، altri). Inoltre، alcuni gruppi normalizzano certi comportamenti che non rappresentano sintomi per quel gruppo، ma lo sono in un altro. Come procedete in questi casi?

• Risposta:

Quando applichiamo il protocollo IMAT، a volte raccogliamo valutazioni da genitori، tutor scolastici، insegnanti extra-scolastici e altri. Possono arrivare valutazioni anche da 3-4 osservatori differenti in ambienti diversi، il che può generare incoerenza. Questo capita con una certa frequenza.

Bisogna prestare molta attenzione perché، come sapete، l’ADHD ha natura sindromica: deve manifestarsi in due o più contesti. Spesso questo requisito non viene considerato.

Se l’ADHD si manifesta solo in un contesto، lo mettiamo fortemente in dubbio e tecnicamente non si potrebbe formulare la diagnosi. Tuttavia، esaminiamo il caso e verifichiamo cosa è successo con gli altri valutatori.

27. Daniela Chamblas:

• Domanda:

Organizzate corsi di formazione per certificarsi nell’applicazione dell’IMAT? Chi può certificarsi?

• Risposta:

No، offriamo alcuni corsi di aggiornamento professionale، ma non specifici per l’IMAT. Abbiamo avuto professionisti che trascorrono alcuni mesi nella nostra unità per osservare il funzionamento، solitamente studenti.

28. Andrea Lazcanoiturburu:

• Domanda:

Cosa farebbe se la scuola non collabora e non risponde ai questionari?

• Risposta:

È un problema، poiché serve dimostrare che il disturbo si presenti in almeno due contesti، e gli ambienti classici sono casa e scuola. Serve quindi la collaborazione della scuola. Se l’insegnante non risponde، contattiamo la scuola o cerchiamo un altro docente che abbia almeno 3 mesi di interazione con il bambino. Una volta che il tutor comprenda le caratteristiche del bambino، dovrebbe compilare i questionari.

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