L’échafaudage: un bon concept en rééducation neurologique

Le neuropsychologue Javier Tomás aborde le concept d’échafaudage dans la neuroréhabilitation. Comment la collaboration entre le patient et le thérapeute dans les processus de neuroréhabilitation permet des gains qu’un programme automatique et fermé ne peut obtenir.

Mon oncle (qui est maçon) dit qu’un mauvais mélange des composants du ciment ou du béton peut annihiler n’importe quelle structure parfaite sur le papier. En neuroréhabilitation il nous arrive parfois la même chose.

L’échafaudage

Pourquoi de nombreux professionnels ne comprennent-ils pas que la collaboration entre le patient et le thérapeute permet des gains qu’un programme automatique et fermé ne peut réaliser ? Les systèmes informatiques ouverts, même au risque de commettre une erreur de non-généralisation dans l’expérimentation, ont une puissance clinique. Laquelle ? Eh bien, ils permettent à votre patient de comprendre ses compétences de manière réelle. Qu’elles sont significatives. Qu’elles se concentrent sur des tâches réelles.

Effectiveness y Efficacy

C’est la même différence qu’entre les termes effectiveness et efficacy. Il est bon de rappeler que Cicerone (qui ne manque pas de rigueur) utilise le terme effectiveness pour définir les traitements en réhabilitation neuropsychologique dans les revues Cochrane. Autrement dit, en neuroréhabilitation nous voulons des choses qui soient efficaces cliniquement (avec une puissance clinique et un bon background théorique fondé sur les preuves), plutôt que efficaces expérimentalement (avec rigueur expérimentale, sans que cela implique un fort background théorique). Ce qui permet de se poser une question supplémentaire : les modèles médicaux et pharmaceutiques d’expérimentation sont-ils extrapolables à la recherche en réhabilitation neuropsychologique ? C’est une question qui mériterait un bon débat, mais concentrons-nous sur les gains de quelque chose de cliniquement pertinent. Pour illustrer un peu ce sujet, analysons un terme appelé échafaudage (scaffolding) en réhabilitation. Le terme a plusieurs acceptions, alors allons-y :

L’échafaudage comme processus

« Méthode d’analyse de la tâche dans laquelle le thérapeute contrôle les aspects de la tâche qui sont hors du champ d’activité du patient, ce qui lui permet de se concentrer sur les aspects qui sont dans sa compétence » (Wood, Brunner Ross, 1976, p. 90). Elle apporte le soutien maximal au patient sans être une méthode d’apprentissage sans erreur. La responsabilité dans une tâche se transfère progressivement, et permet au patient de connaître sa performance réelle. Elle se base sur un principe très basique : Si le patient s’améliore dans l’exécution de la tâche, à la phase suivante on lui donne plus de contrôle ; s’il échoue, c’est le thérapeute qui prend davantage le contrôle.

Tout cela permet au patient de prendre conscience de ses points forts et faibles, et d’anticiper les erreurs. Cela diffère des approches successives des tâches, et de la gradation de la difficulté d’une tâche en ce que la méthode de scaffolding ne se concentre pas exclusivement sur des versions simplifiées de la tâche-cible (une activité de niveau difficile ou avancé), graduées par le thérapeute : elle mise sur une collaboration dans laquelle les deux sujets (thérapeute et patient) sont actifs, et non passifs. Bien sûr, un jeu vidéo est interactif. Mais un thérapeute/un proche analysant comment vous utilisez un jeu vidéo, vous donnant du feedback… en plus d’être interactif, est cliniquement plus efficace. Cela permet d’identifier les cibles du traitement.

L’échafaudage comme guide ou instruction dans une tâche séquencée

Partie des idées de Luria et Vygotsky (Zone de Développement Proche), qui proposèrent une méthode parentale de guide verbal pour l’exécution des tâches chez l’enfant. Il s’agit d’un guide verbal pendant l’exécution de la tâche qui sert de soutien au sujet. Les aides verbales externes sont une aide pour le patient, une capacité ajoutée qui permet au patient d’exécuter mieux la tâche que s’il la réalisait sans aide. Elles visent : l’initiation du comportement, la généralisation, la résolution de problèmes, la planification, la séquençation, la surveillance… En gros, le thérapeute fonctionne comme un exécutif central externe au patient. Utile aux premières étapes de la réhabilitation et dans l’apprentissage de nouveaux comportements pouvant être séquencés. L’une des conditions est que la compréhension verbale, la mémoire et la réponse motrice aux commandes verbales doivent être préservées. Nous avons déjà commencé à envisager un système d’instructions visuelles.

Avec des tâches écologiques, il a été démontré que les patients commettent moins d’erreurs et mettent moins d’essais à apprendre (Curran, 2004). Mais cela prend plus de temps (et cela va à l’encontre de la vantée efficacité coût-temps-résultat). Ma question : ne vaut-il pas la peine de mettre plus de temps pour réhabiliter un patient, mais le réhabiliter mieux ? D’ailleurs, ces techniques peuvent aussi être enseignées aux aidants et il a été démontré qu’elles améliorent la performance dans les AVDs (une bonne idée pour le guide destiné aux proches que nous envisageons dans un groupe LinkedIn auquel vous êtes tous invités). Sohlberg mentionne aussi ce type d’instruction dans certaines revues.

L’échafaudage comme technique spécifique de graphiques

Une nouvelle alternative que nous voulons développer est un échafaudage graphique de concepts (un diagramme de comportement). Dans cet échafaudage le patient devrait élaborer un schéma d’action dans lequel il décompose graphiquement les comportements, et peut annoter des notifications sur ces comportements. Par exemple, un modèle d’itinéraires pour acheter du pain pourrait recevoir un traitement par échafaudages, avec des comportements et des décisions spécifiques. Il s’agit d’un modèle visuel dans lequel existe une représentation graphique des processus de contrôle pour mener à bien une AVD.

L’échafaudage comme processus neural

Proposé, entre autres, par Denise C. Park (2009). Les recherches en neuroimagerie de Park aboutissent à la conclusion suivante : à mesure que nous vieillissons, lorsque nous sommes confrontés à une tâche à forte demande, nous activons davantage de zones du lobe frontal (qui gèrent des ressources cognitives situées dans d’autres zones postérieures du cerveau), produisant un plus grand échafaudage de structures neuronales. Cette maturation a pour résultat une augmentation des capacités cognitives tant que l’on aborde l’échafaudage comme un processus global (alimentation, exercice, style cognitif d’adaptation…). Ces études servent à proposer un vieillissement actif, dans lequel la perte du temps de réaction ou de la vitesse de traitement est compensée par d’autres fonctions.

Qu’ont en commun toutes ces acceptions ?

Qu’elles sont personnalisées. Elles sont significatives. Elles sont flexibles. Et elles sont efficaces. Et elles nécessitent une collaboration thérapeute–patient. Et peut-être se trompent-elles à ce sujet. En ce sens que nous ne sommes pas seulement des superviseurs du chantier. Nous sommes aussi des maçons du cerveau, nous aidons à construire des connexions neuronales. Nous faisons partie du facteur humain dans la neuroréhabilitation.

Les commentaires et critiques constructives sont les bienvenus.

Salutations !

PS1 : Le groupe LinkedIn dans lequel nous traitons ces questions avec d’autres professionnels s’appelle « La familia como parte del proceso rehabilitador ».

PS2 : Voici un extrait d’un paragraphe en anglais que j’ai trouvé et qui explique la différence entre efficacité et effectivité : « (…) il existe des standards de preuve différents pour établir l’efficacy d’une intervention par rapport à son effectiveness. L’efficacy se réfère à la capacité de l’intervention à réussir lorsqu’elle est correctement mise en œuvre dans des conditions contrôlées, tandis que l’effectiveness se réfère au fait que l’intervention est généralement réussie en pratique clinique réelle ».

Autre acception :

Effectiveness VS Efficacy : Un traitement effective fournit des résultats positifs dans des conditions de soins habituels ou routiniers qui peuvent ou non être contrôlées à des fins de recherche mais peuvent être encadrées dans le sens où des activités spécifiques sont entreprises pour augmenter la probabilité de résultats positifs. Les études d’effectiveness utilisent des cliniciens et des patients du monde réel, et des patients ayant des diagnostics ou des besoins multiples. En revanche, un traitement efficacious fournit des résultats positifs dans un essai de recherche expérimentale contrôlé. Une étude qui montre qu’une approche de traitement est « efficacious » signifie que l’étude a produit de bons résultats, identifiés à l’avance, dans un essai expérimental contrôlé, souvent dans des conditions fortement contraintes. Traduire des pratiques efficacious en contextes de pratique routinière pour produire des résultats effective est l’un des enjeux les plus difficiles de la pratique fondée sur les preuves.

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