Thérapies intensives en neuro-réhabilitation : applicables uniquement aux fonctions motrices ?

Le thérapeute José López explique l’effet que les thérapies intensives ont sur la récupération des personnes après un dommage cérébral.

Depuis quelques années, on a commencé à étudier plus fréquemment l’effet que les thérapies intensives ont sur la récupération des personnes après un dommage cérébral. Les résultats de ces études commencent à montrer le énorme potentiel des thérapies intensives dans la récupération des patients, au-delà de ce qui avait été obtenu jusqu’à présent par d’autres formes de traitement.

Pionniers dans ce domaine des thérapies intensives sont le Dr. Edward Taub et son équipe de l’Université de l’Alabama à Birmingham qui ont développé dans les années 90, après plusieurs années précédentes d’études sur des modèles animaux, une technique de traitement appelée thérapie du mouvement induit par restriction (TMIR) : Taub_1994_Shaping.pdf

Le groupe du Dr. Taub a conçu un programme d’entraînement qui, entre autres choses, a été pionnier par le temps de travail qu’il consacrait aux patients, en particulier 6 heures par jour, pendant trois semaines consécutives, dans son premier protocole.

Le Dr. Taub et son équipe ont clairement compris dès le départ, et l’ont ensuite démontré à travers des études successives, qu’il est ‌nécessaire d’augmenter le travail que les patients accomplissent pour optimiser leur réhabilitation et pour obtenir des changements durables au niveau structurel du cerveau. Bien sûr, ce n’est pas seulement le nombre d’heures consacrées par jour qui est important, mais aussi le contenu de ces heures, bien que dans cette publication je me concentrerai davantage sur le premier aspect.

La répétition comme clé de l’apprentissage

D’autres interventions du point de vue de la rééducation physique ont continué à se développer au cours des deux dernières décennies. Aujourd’hui, l’utilisation de la robotique et des nouvelles technologies est de plus en plus fréquente, avec de nombreuses études réalisées et en cours. Dans ce domaine en particulier, la justification principale de leur utilité réside dans l’augmentation de la pratique qu’elles permettent, par comparaison avec d’autres interventions. On peut augmenter le temps que le patient passe à travailler et aussi le nombre de répétitions obtenues grâce à leur utilisation. On pense donc que la répétition est l’une des clés de l’apprentissage.

S’il est‌ vrai que la répétition n’est pas le seul facteur important pour favoriser l’apprentissage, il existe néanmoins un consensus pour accepter que nous devons pratiquer ce que nous voulons apprendre aussi fréquemment que possible, afin d’accélérer le processus, de le consolider ou d’acquérir une maîtrise de la tâche effectuée.

C’est pourquoi, sans avoir besoin de recourir à des études ou des revues systématiques, nous sommes capables de trouver des centaines d’exemples dans notre vie quotidienne qui nous conduisent à la même conclusion : apprendre à jouer d’un instrument, apprendre une langue, apprendre un sport, ou simplement apprendre à nous déplacer à la naissance et être capables de marcher ou de développer des habiletés motrices, de communication ou de planification et de résolution de problèmes adéquates, pour n’en citer que quelques-unes.

Si nous comparons les temps que les patients consacrent à leur rééducation, le nombre de répétitions de mouvements qu’ils effectuent, les opportunités communicatives ou de mise en pratique de fonctions cognitives qu’ils ont, avec celles qui seraient nécessaires ou souhaitables, nous voyons qu’il existe un écart énorme. D’après mon expérience, et de plus en plus les résultats des études vont également dans ce sens, de nombreux patients ne s’améliorent pas parce qu’on ne travaille pas suffisamment avec eux, on n’exploite pas tout le potentiel de leur cerveau.

L’intensité est importante pour travailler les compétences communicatives

À partir de la rééducation des fonctions motrices, en suivant les mêmes principes d’intensité, de répétitions, de motivation, de gestion comportementale, etc., le même groupe d’étude du Dr. Taub a développé une thérapie intensive pour le langage, qu’ils ont appelée thérapie de restriction induite en aphasie (TRIA) : https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

Ainsi, grâce aux études et à la mise en pratique avec de nombreux patients, cette technique offre des résultats très prometteurs, montrant que l’intensité est également importante pour travailler les compétences communicatives.

L’effet de l’exercice sur les fonctions cognitives

Ces dernières années, on étudie de plus en plus l’effet de l’exercice sur les fonctions cognitives. Dans cette revue systématique et méta-analyse de 2017, on parle de l’effet de l’exercice aérobie, de l’entraînement en résistance, de l’entraînement multicomposant et du tai-chi sur diverses fonctions cognitives : http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports-2016-096587

L’entraînement aérobie et l’entraînement en résistance, par exemple, font partie de nombreux programmes de thérapies intensives, et au-delà des explications possibles de pourquoi un entraînement physique améliore les fonctions cognitives, nous devrions nous poser une question :

Combien d’entraînements sont purement physiques ou purement cognitifs ?

Dans les études sur les thérapies intensives comme celles du Dr. Taub, on ne mesure pas les aspects cognitifs avant et après, mais je suis sûr que chez beaucoup de patients nous pourrions aussi constater des changements à cet égard, parce que le but ultime de la thérapie du Dr. Taub, et ce qui a été démontré dans les résultats des recherches, c’est que le patient participe davantage à ses activités de la vie quotidienne, et après tout, que sont les activités de la vie quotidienne sinon une mise en commun des habiletés motrices et cognitives de la personne ?

L’utilisation de la thérapie intensive dans la rééducation des fonctions cognitives en neuroréhabilitation

Il existe des études sur la thérapie cognitive intensive (thérapie cognitivo-comportementale, TCC) dans les phobies, les troubles obsessionnels-compulsifs et les troubles anxieux : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292 , mais j’ai trouvé peu d’éléments sur l’utilisation de la thérapie intensive dans la rééducation des fonctions cognitives en neuroréhabilitation.

Je parle des fonctions cognitives en neuroréhabilitation et non de la neuropsychologie parce que je pense que ces fonctions ne sont pas exclusives de la neuropsychologie, bien que ce soit la discipline qui les a le plus étudiées et qui travaille sur elles. Je préfère la dénomination d’Ian H. Robertson et Susan M. Fitzpatrick dans leur publication “The future of cognitive rehabilitation”: https://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf , où la rééducation cognitive est définie comme « une expérience structurée et planifiée, découlant de la compréhension de la fonction cérébrale, qui améliore les dysfonctionnements cognitifs et les processus cérébraux provoqués par une maladie ou une lésion, et qui perfectionne la fonction dans la vie quotidienne ».

C’est pourquoi, en nous basant sur cette définition, nous comprendrons que nous pouvons travailler les fonctions cognitives dans n’importe quelle activité de rééducation que nous réalisons, sans avoir à faire la distinction entre thérapies physiques et cognitives, entre mouvement et cognition. C’est pourquoi toutes les thérapies intensives issues du « champ moteur » ont leur influence sur le cognitif, et le fait de diriger cette influence de manière plus spécifique ne dépendrait que de notre connaissance du fonctionnement de la cognition.

La technique du “constraint induced movement therapy”

Dans la publication citée plus haut “The future of cognitive rehabilitation”, les auteurs citent la technique du “constraint induced movement therapy” du Dr. Taub comme un exemple d’« approche en neurosciences cognitives » qui remplit les principaux critères de la neuroréhabilitation cognitive :

• Les méthodes de neuroréhabilitation cognitive doivent être représentées dans des protocoles détaillés, avec ou sans technologies de soutien, permettant leur répétition dans d’autres études.
• Il devrait exister au moins un modèle théorique et empirique articulé, qui soutienne l’application de ladite méthode ou technique.
• La neuroréhabilitation cognitive efficace devrait être capable de démontrer des changements dans la fonction cognitive et dans la fonction cérébrale, mesurés par un ou plusieurs des méthodes d’imagerie ou associées.
• La neuroréhabilitation cognitive devrait être capable de démontrer son effet sur les activités de la vie quotidienne de la personne.

Je pense qu’il est temps que nous commencions à réfléchir à la contribution que la neuroréhabilitation cognitive peut apporter dans le domaine des thérapies intensives en neuroréhabilitation, un domaine de plus en plus en vogue et avec des premiers résultats très prometteurs.

Cette contribution, de mon point de vue et de mon expérience, consisterait à intégrer davantage et mieux les thérapies, en commençant par remettre en question la dichotomie moteur-cognitif, pour traiter la personne dans sa globalité, le cerveau comme un système complexe qui travaille en intégrant diverses informations et répond également par le travail conjoint et coordonné de différents systèmes. Si le cerveau agit ainsi, nous, les thérapeutes, devrions aussi nous en approcher le plus possible.

Si ce post sur les thérapies intensives en neuroréhabilitation vous a plu, ces articles de NeuronUP pourraient vous intéresser.