Schizophrénie et neuro-réhabilitation

Le psychologue clinicien et professeur de neuropsychologie, Feliz Inchausti, présente dans cet article une approche de la schizophrénie et de la neuroréhabilitation.

L’intervention sur les déficits neurocognitifs est un élément essentiel des programmes actuels de réhabilitation psychosociale pour les troubles du spectre psychotique et particulièrement pour la schizophrénie (Gold, 2004). Parmi les déficits neurocognitifs les plus fréquents dans la schizophrénie figurent le ralentissement de la vitesse de traitement de l’information, les problèmes d’attention/vigilance, de mémoire de travail, d’apprentissage verbal et visuel, de raisonnement et de résolution de problèmes (Consenso MATRICS, 2005). Environ 90 % des patients diagnostiqués avec une schizophrénie présentent une détérioration cliniquement significative dans au moins un de ces domaines et 75 % dans deux (Palmer et al, 1997). Pour cette raison, il est courant de parler de la schizophrénie comme d’un trouble provoquant une dysfonction neurocognitive généralisée (Schmidt, Mueller, & Roder, 2011).

Les déficits neurocognitifs de la schizophrénie sont particulièrement pertinents car ils corrèlent avec la capacité d’auto-soin, le fonctionnement social et l’emploi (Addington, Saeedi, & Addington, 2006), tant transversalement que longitudinalement (Brekke et al 2007). Par exemple, il a été constaté que l’attention/vigilance est associée en particulier au fonctionnement social, que la mémoire et l’apprentissage verbal sont liés au niveau d’indépendance sociale et occupationnelle, que les fonctions exécutives au degré d’indépendance, et que la vitesse de traitement à la capacité à travailler (Kurtz, Moberg, Gur, 2001). De plus, ces déficits sont de meilleurs prédicteurs du fonctionnement que les symptômes positifs de la schizophrénie (Green, Kern, Heaton, 2004) et peuvent déterminer l’évolution clinique du trouble. Par exemple, les problèmes de mémoire —surtout la mémoire prospective— peuvent affecter l’adhésion aux traitements psychopharmacologiques (p. ex., ne pas se souvenir quand et pourquoi il faut prendre le médicament) et psychothérapeutiques (Moritz et al., 2013). Les problèmes d’attention, de raisonnement et de mémoire peuvent à leur tour limiter la capacité à comprendre et internaliser les connaissances et compétences acquises dans les psychothérapies spécifiques pour la schizophrénie et, par conséquent, empêcher la correcte généralisation des compétences apprises à la vie quotidienne.

Les causes sous-jacentes à ces déficits neurocognitifs sont multiples. Outre les déficits précoces (ou du neurodéveloppement) qui se manifestent généralement avant l’apparition d’un premier épisode psychotique (Bang et al, 2014 Corigliano et al, 2014), l’abulie, l’apathie, le manque d’environnements stimulants ou les hospitalisations prolongées ont un impact négatif sur la neurocognition de ces personnes (Moritz et al, 2015). Certaines études récentes ont suggéré que l’utilisation d’antipsychotiques (conventionnels) pourrait également affecter la neurocognition (Ho et al, 2011; Gassó et al, 2012). Bien que les effets indésirables des antipsychotiques sur la neurocognition soient clairement indésirables, des données soutiennent le fait que c’est précisément par ce mécanisme que les antipsychotiques réduisent les symptômes positifs (l’hypothèse de « l’effet par défaut »; (Moritz et al, 2013). En particulier, il a été proposé que la diminution de la vitesse de traitement et l’augmentation du doute associées à l’usage d’antipsychotiques pourraient être un prérequis pour pouvoir travailler sur les symptômes positifs (les délires et les hallucinations).

Malheureusement, il n’existe pas encore d’options de traitement complètement efficaces pour inverser les déficits neurocognitifs. L’utilisation des neuroleptiques atypiques comme potentialisateurs de la neurocognition n’a pas répondu aux attentes suscitées (Davidson et al, 2009; Keefe Harvey, 2012) et l’option qui a reçu le plus de soutien empirique à ce jour est la thérapie de remédiation cognitive (abrégée CRT pour son sigle en anglais, Cognitive Remediation Therapy). Des méta-analyses récentes ont indiqué que la CRT produit des effets allant de petits à modérés sur la neurocognition (McGurk et al, 2007; Wykes et al, 2011). Néanmoins, l’impact de la RCT sur les symptômes positifs reste faible (Wykes et al, 2011) et n’a pas permis d’améliorer per se le fonctionnement personnel, social et occupationnel des personnes soumises à ce type d’interventions (Piskulic et al, 2015). Quoi qu’il en soit, il semble que présenter un bon fonctionnement neurocognitif soit un « prérequis nécessaire mais pas suffisant » pour présenter un bon fonctionnement psychosocial (Mehta et al, 2013). En définitive, il est pertinent d’orienter l’attention vers les processus neurocognitifs qui sous-tendent plus spécifiquement la manière dont nous nous débrouillons au quotidien afin d’améliorer les programmes actuels de CRT. Par exemple, il y a plus d’un siècle, Eugen Bleuler (1911), dans son connu modèle des 4 « a » (c.-à-d., altérations de la capacité d’association, de l’affectivité, de l’autisme et de l’ambivalence), suggérait déjà qu’il était nécessaire de s’occuper d’autres processus psychiques au-delà des symptômes de la schizophrénie. En particulier, Bleuler portait son attention sur les processus par lesquels se forment et s’intègrent les idées complexes à propos de soi et des autres. D’un point de vue neurofonctionnel, Donald Stuss (2011) a proposé un modèle du lobe frontal et des fonctions exécutives divisé en 4 grands groupes de processus mentaux.

Groupes de processus mentaux :

• Les fonctions cognitives exécutives ou de « haut niveau » (c.-à-d., planification, surveillance, inhibition ou flexibilité cognitive) localisées dans les régions du cortex préfrontal dorsolatéral ;
• Les fonctions d’autorégulation émotionnelle et comportementale, c’est‑à‑dire les processus mentaux qui sous-tendent la prise de décision et la réponse dans des contextes de gain et de perte où l’expérience ou les signaux de l’environnement ne suffisent pas, et qui se situent dans les régions du cortex préfrontal ventromédial.

Ces deux processus correspondent à la division qui a été traditionnellement faite des fonctions exécutives. Stuss ajoute deux groupes supplémentaires :

• les processus mentaux, peut‑être plus physiologiques, liés à la régulation des niveaux d’activation ou d’arousal et qui incluraient l’apathie, l’abulie et l’absence de motivations caractéristiques des patients présentant des lésions dans les régions fronto‑médiales supérieures –et chez les patients atteints de psychose– ;
• et les processus métacognitifs qui engloberaient tout ce qui a trait à l’intégration de l’information de tous les niveaux précédents, la personnalité elle‑même, l’intersubjectivité et la conscience de soi pour mettre en marche des conduites orientées vers des objectifs à long terme… et qui se situeraient surtout dans les zones fronto‑polaires du côté droit.

Ce modèle souligne que le plus souhaitable est que les programmes d’entraînement aux fonctions neurocognitives de haut niveau (planification, flexibilité cognitive…) et de bas niveau (attention, mémoire…) occupent au maximum 1/4 du temps total de l’intervention. De sorte qu’une intervention holistique doit inclure des programmes d’entraînement à l’autorégulation émotionnelle et comportementale, des stratégies d’activation et de motivation, et de la métacognition (Inchausti et al, à paraître).

Il semble que les hypothèses séparées par un siècle de Bleuler et Stuss convergent vers la nécessité d’accorder plus d’attention aux processus métacognitifs ou d’intégration, c’est‑à‑dire à la capacité de former des idées intégrées sur soi, les autres et le monde afin de répondre de façon adaptative. Une définition intégrée de la métacognition inclut des concepts connexes tels que la cognition sociale, la mentalisation ou la théorie de l’esprit et, comme l’ont proposé Lysaker et al (2005), peut se synthétiser en 4 compétences mentales.

Compétences mentales :

• L’autoréflexivité ou capacité à penser aux propres états mentaux ;
• La différenciation ou capacité à penser aux états mentaux d’autrui ;
• Le décentrement ou capacité à comprendre que l’on n’est pas le centre du monde et qu’il existe différentes manières de comprendre la réalité ;
• Le maîtrise ou capacité à intégrer l’information intersubjective dans des définitions larges des problèmes permettant de répondre de manière adaptative.

Si l’on se concentre spécifiquement sur cet ensemble de compétences chez les individus atteints de schizophrénie, la littérature met en évidence trois aspects clés : (1) les individus atteints de schizophrénie et de troubles de son spectre présentent des déficits marqués en métacognition (Lysaker et al, 2011) ; (2) les déficits en métacognition prédisent de manière plus significative le fonctionnement psychosocial réel de ce groupe d’individus (Lysaker et al, 2015) ; et (3) inclure une forme d’entraînement métacognitif dans les thérapies psychologiques actuelles, y compris la RCT, pour la schizophrénie et les troubles apparentés apporte des bénéfices potentiels significatifs (Jiang et al, 2016; de Jong et al, 2016).

Par exemple, récemment Moritz et al, 2015 ont proposé un traitement de CRT avec métacognition augmentée (en anglais, Metacognition-augmented CRT) pour des patients ambulatoires atteints de schizophrénie et de troubles de son spectre. En fonction d’une évaluation neuropsychologique préalable, ces auteurs ont établi un entraînement neurocognitif personnalisé. Le critère suivi pour considérer qu’un domaine était déficitaire fut que l’utilisateur se situe 1 écart‑type en dessous de la moyenne de son groupe de référence en attention soutenue, vitesse de traitement, mémoire verbale et visuelle, raisonnement et résolution de problèmes (c’est‑à‑dire, les domaines du Consenso MATRICS). Les tâches ont, de plus, été spécifiquement conçues pour que les patients améliorent leur conscience et leur réflexivité au moment de fournir une réponse et réduisent deux biais métacognitifs qui ont été largement liés à la pathogenèse des symptômes positifs de la schizophrénie : le saut aux conclusions hâtives et la confiance excessive en donnant une réponse.

Dans ce but, après chaque item on a demandé aux utilisateurs leur niveau de confiance à l’égard de la réponse donnée ; c’est‑à‑dire, de 1 à 10 dans quelle mesure ils étaient sûrs que leur réponse était correcte. Dans le cas où la réponse était incorrecte parce que l’utilisateur avait répondu très rapidement (c.-à-d. en moins de la moitié du temps imparti pour l’item) ou avec une confiance excessive (lorsque le sujet évalue sa réponse au‑dessus de 6), on les a automatiquement encouragés à prendre plus de temps pour compléter l’item et/ou à diminuer leur confiance dans la réponse donnée.

Les résultats cliniquement les plus pertinents de cette étude ont été que le programme de CRT avec métacognition augmentée a entraîné des améliorations significatives dans les deux biais métacognitifs et les auteurs concluent que ce type de tâches peut être très utile pour augmenter la capacité de ces patients à réfléchir à leurs propres réponses, un élément certainement important lorsqu’on travaille au niveau psychologique avec les symptômes positifs, en particulier ceux de type délirant.

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