La conscience des déficits dans la récupération après une lésion cérébrale acquise

L’étude de la conscience reste un mystère pour la science contemporaine. Cependant, elle devient de plus en plus un facteur clé pour la récupération des patients ayant subi une lésion cérébrale acquise. De nombreux processus thérapeutiques de rééducation neuropsychologique échouent faute de pouvoir compter sur la collaboration du patient, celui-ci ne respectant pas les consignes prescrites, refusant de participer à des séances de rééducation en groupe ou ne se présentant pas aux consultations programmées. Cela n’est pas dû à un manque de volonté ou de compréhension, mais fait partie d’une altération neuropsychologique qui fait que le patient ne perçoit pas son déficit et agit comme si tout allait bien.

Qu’est-ce que la conscience ?

La conscience est un construit extrêmement complexe. Si aujourd’hui nous ne disposons pas d’une définition univoque de cette fonction mentale, c’est probablement en raison de son extraordinaire ubiquité dans le cerveau et de sa nature polifacette. Le philosophe britannique John Locke (1632-1704) définissait la conscience comme la « perception de ce qui se passe dans sa propre pensée ». Des définitions plus modernes soutiennent que la conscience se caractérise par être « un état mental privé, personnel, subjectif et qualitatif qui intègre de façon unitaire, cohérente et continue de multiples expériences personnelles (qualias) ».

Différences entre ‘être conscient’ et ‘avoir conscience’

Une distinction utile est celle qui s’établit entre ‘être conscient’ et ‘avoir conscience’. Être conscient reviendrait à être éveillé et alerte, réceptif aux stimuli de l’environnement, de sorte que la conscience, de ce point de vue, serait ce que l’on a lorsqu’on est éveillé et ce que l’on perd lorsque l’on dort profondément ou que l’on se trouve sous anesthésie. En revanche, avoir conscience renverrait davantage à la capacité qu’a l’être humain de connaître sa propre pensée et de comprendre objectivement le monde et soi-même, tout en conservant un sens de subjectivité.

Ces propriétés de la conscience auraient une base neuroanatomique identifiable dans le cerveau, bien que les connaissances sur leur localisation neuronale restent encore franchement incertaines. Pour être éveillés, nous avons besoin d’activation et d’être alertes, des fonctions de base qui dépendraient de structures du tronc cérébral, du système activateur réticulaire ascendant (S.A.R.A.) et de circuits noradrénergiques fronto-pariétaux, latéralisés à l’hémisphère droit lorsque l’on parle spécifiquement d’éveil. La capacité de centrer le focale de l’attention sur une perception concrète dépendrait des aires pariétales postérieures et de certains noyaux thalamiques comme le pulvinar. La génération d’expériences conscientes a été liée à des circuits cortico-thalamiques réverbérants, de manière consistante dans des bandes de décharges neuronales synchronisées à 40 hertz. Enfin, la conscience de soi, c’est-à-dire le substrat de la réflexion sur soi, l’identité et la théorie de l’esprit, serait située dans le cortex préfrontal.

Par conséquent, comme nous le voyons, la conscience n’est pas un construit unitaire. De fait, comme cela a déjà été distingué en philosophie, il existe différents types de conscience avec des bases neuroanatomiques différentes, qui contribuent à générer les expériences conscientes et la conscience de soi que nous avons dans notre vie quotidienne.

Manque de conscience des déficits : anosognosie

Une des choses qui surprend le plus le neuropsychologue débutant est le manque de conscience des déficits chez les patients ayant subi une lésion cérébrale acquise. Des patients atteints d’aphasie de Wernicke qui croient parler de manière cohérente et être compris, des patients souffrant de héminégligence qui se cognent contre les portes ou ne mangent pas la nourriture qui se trouve sur un côté contralatéral de l’assiette, des patients présentant de graves problèmes d’autorégulation émotionnelle et d’insight après une lésion frontale qui nient tout problème, sont des cas fréquents en consultation de neuropsychologie. Tous constituent un défi pour le clinicien tant dans l’évaluation que dans le plan de traitement.

Qu’est-ce que l’anosognosie ?

Le terme anosognosie a été introduit pour la première fois par le neurologue français Charles Babinski en 1914 lorsqu’il a rapporté un cas d’hémiplégie dans lequel le patient n’avait pas conscience de son déficit. Par la suite, le terme « anosognosie » s’est popularisé et étendu pour désigner, en général, l’absence de conscience des déficits, qu’ils soient physiques, cognitifs, émotionnels, relationnels ou de personnalité.

L’anosognosie ou manque de conscience des déficits est une altération fréquemment observée chez les patients ayant subi une lésion cérébrale, qu’elle soit traumatique, due à un accident vasculaire cérébral, néoplasique ou infectieuse. Sa prévalence, selon diverses études, se situe entre 33 % et 52 %. De plus, près de la moitié présentent encore cette altération un an après avoir subi une lésion cérébrale acquise. Sa présence constitue un facteur de mauvais pronostic, car elle se traduit généralement par un manque de motivation, une faible adhérence au traitement, une faible participation aux activités programmées et des décalages entre les attentes de capacité que le patient a de lui-même et la réalité.

Approche thérapeutique du manque de conscience des déficits dans la lésion cérébrale acquise

Lors de la planification d’un programme d’intervention en neuropsychologie, il est recommandé de suivre une série de principes qui nous aideront à concevoir la meilleure intervention possible adaptée aux besoins spécifiques de notre patient. Pour cela, nous devons partir de modèles théoriques de référence qui nous permettent d’interpréter les résultats obtenus aux tests, adopter une perspective interdisciplinaire et multiple et centrer la rééducation davantage sur le handicap que sur les déficits. Cela implique, normalement, d’effectuer une analyse exhaustive des conséquences fonctionnelles que la lésion cérébrale acquise a eues sur la vie du patient et d’essayer d’obtenir la plus grande adaptation socio-professionnelle possible.

Le manque de conscience des déficits peut provoquer une interférence marquée dans la vie quotidienne des personnes souffrant d’un trouble neuropsychologique. De même, il peut entraver la adhésion aux séances de rééducation. C’est pourquoi l’approche thérapeutique du manque de conscience des déficits dans le contexte de la lésion cérébrale acquise, lorsqu’elle est présente, devient la première cible thérapeutique que le neuropsychologue doit prendre en compte dans la planification du traitement.

La plupart des programmes d’intervention développés pour améliorer la conscience des déficits ont des objectifs communs centrés sur le renforcement de la connaissance de la lésion par le patient, travailler sur l’acceptation de ses limitations et réduire le décalage entre ses attentes de fonctionnement et la performance réelle. De plus, établir une bonne alliance thérapeutique est fondamental dans ce processus, surtout si, en augmentant la conscience des déficits, le patient commence à présenter des symptômes dépressifs, de l’anxiété ou même du déni.

Stratégies d’intervention pour la rééducation de la conscience des déficits dans la lésion cérébrale acquise

Dans une revue systématique récente, Villalobos et ses collaborateurs (2020) exposent les stratégies d’intervention les plus couramment employées dans la rééducation de la conscience des déficits dans la lésion cérébrale acquise : la psychoéducation, le feedback, la confrontation, la thérapie comportementale et la psychothérapie.

Psychoéducation

Par la psychoéducation, on offre des informations adaptées à la capacité de compréhension du patient sur la nature de son trouble, les déficits associés et les répercussions fonctionnelles qu’ils produisent, dans le but d’accroître sa connaissance de son problème.

Feedback

L’objectif du feedback est d’informer le patient sur son rendement dans une tâche concrète. Cela lui permettra de savoir s’il atteint l’objectif ou à quelle distance il s’en trouve afin d’ajuster son comportement ou de chercher des stratégies appropriées pour l’atteindre.

Confrontation

La confrontation est utilisée pour mesurer le décalage entre les attentes du patient et sa performance réelle dans une tâche. Pour cela, on conçoit des tâches structurées qui permettent l’autocontrôle et l’autoévaluation, en partant toujours des capacités actuelles du patient à ce moment-là. Le patient doit prévoir sa performance dans la tâche avant de l’exécuter puis l’analyser et la comparer au résultat obtenu. L’essai expérientiel a généralement un grand impact sur la connaissance que les patients ont de leur nouvelle réalité. Par conséquent, il est nécessaire d’agir avec prudence et d’évaluer soigneusement les avantages et les inconvénients de ce type d’intervention, ainsi que de choisir le moment le plus approprié dans le processus de rééducation de la lésion cérébrale acquise.

Thérapie comportementale

Précisément, lorsque nous soupçonnons que la confrontation peut provoquer de l’anxiété ou être psychologiquement nuisible pour le patient, il est conseillé de commencer par l’entraînement aux stratégies compensatoires ainsi que de travailler l’acquisition d’habitudes procédurales qui permettent au patient de gagner en fonctionnalité.

Psychothérapie

La psychothérapie peut être utile à différentes phases de la récupération des lésions cérébrales acquises, en particulier lorsqu’elle implique une absence de conscience des déficits. Dans la communauté scientifique, la controverse porte sur l’étiologie de l’anosognosie, qui pourrait avoir une origine neurologique, mais aussi psychologique, par des mécanismes de déni. Dans tous les cas, la psychothérapie peut être utile à la fois pour aider le patient à gérer les troubles émotionnels que ce type de pathologie entraîne, et pour rétablir un nouveau sens à sa vie, ainsi que pour définir de nouveaux objectifs, adaptés à sa nouvelle réalité.

Conclusiones sobre la consciencia de los déficits como factor clave en la recuperación del daño cerebral adquirido

L’approche thérapeutique de l’absence de conscience des déficits suscite un intérêt croissant tant chez les chercheurs que chez les neuropsychologues. Comme nous l’avons vu, réhabiliter une atteinte cognitive, émotionnelle ou comportementale après une lésion cérébrale acquise peut être beaucoup plus difficile si le patient n’est pas conscient de son déficit. De nombreuses recherches ont souligné la capacité prédictive de l’absence de conscience des déficits pour la réinsertion des patients atteints de lésions cérébrales acquises. En effet, plus la conscience du déficit est faible, plus la réinsertion est mauvaise.

Pour cette raison, il devient de plus en plus nécessaire de développer de nouveaux modèles théoriques, des instruments de mesure et des programmes de réhabilitation qui nous permettent de continuer à progresser afin d’offrir aux patients les meilleurs outils thérapeutiques adaptés à leur trouble. Il est évident que, d’une certaine manière, nous travaillons déjà ces aspects avec les patients, mais cela doit se faire de façon plus systématique et structurée. Ce n’est qu’ainsi que nous pourrons améliorer la connaissance des processus de surveillance de la conscience et contribuer au développement d’une neuropsychologie fondée sur les preuves.

Referencias sobre el daño cerebral adquirido y la consciencia de los déficits

• Adolphs, R. (2015). The unsolved problems of neuroscience. Trends in Cognitive Science, 19(4) 173-75.
• Aznar-Casanova, J.A. (2017). La consciencia: la interfaz polinómica de la subjetividad. Madrid: Pirámide.
• Locke, J. (1690/1980). Ensayo sobre el entendimiento humano. Editora Nacional, Madrid.
• Flashman, L. A. & McAllister, T.W. (2002). Lack of awareness and its imact in traumatic brain injury. Neurorrehabilitation, 17(4), 185-96.
• Graziano, M. (2015). Consciousness and the social brain. New York: Oxford University Press.
• González, B., Paúl, N., Blázquez, J. L. & Ríos, M. (2006). Factores relacionados con la falta de consciencia de los déficits en el daño cerebral. Acción Psicológica, 4(3), 87-99.
• Muñoz-Céspedes, J.M. & Tirapu-Ustárroz, J. (2001). Rehabilitación neuropsicológica. Madrid: Síntesis
• Robertson, K. & Schmitter-Edgecombe, M. (2015). Self-awareness and traumatic brain injury outcome, Brain Injury, 29:7-8, 848-858, DOI: 10.3109/02699052.2015.1005135.
• Tirapu-Ustárroz, J. (2008). ¿Para qué sirve el cerebro? Bilbao: Desclée de Brouwer.
• Villalobos, D., Bilbao, A., López-Muñoz, F. & Pacios, J. (2020). Conciencia de déficit como proceso clave en la rehabilitación de pacientes con daño cerebral adquirido: revisión sistemática. Revista de Neurología, 70(1), 1-11.

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