Neste artigo, a psicóloga, professora, pesquisadora e mestre em desenvolvimento humano e educação Carolina Robledo Castro nos oferece uma breve abordagem sobre a história do TDAH e como ele afeta o funcionamento executivo dos portadores da doença.

O que é o TDAH

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é atualmente o termo clinicamente aprovado para um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por comportamentos de desatenção, impulsividade e hiperatividade (APA, 2013). No entanto, esse conceito ainda é uma construção psicológica em desenvolvimento, que passou por diferentes concepções e abordagens ao longo das décadas e provavelmente continuará a evoluir.

Evolução clínica do TDAH

Alexander Crichton

As primeiras abordagens clínicas do que conhecemos hoje como TDAH podem ser observadas a partir do século XVII, quando o médico Alexander Crichton, com base em diferentes observações clínicas, divulgou uma publicação chamada “On Attention and its Diseases” (Sobre a atenção e suas doenças), na qual descreveu uma condição caracterizada pela incapacidade de prestar atenção sustentada a qualquer objeto, acompanhada por uma inquietação motora constante, que ele chamou de Inquietação Mental e que se assemelha à descrição atual do TDAH (Lange, 2010).

Heinrich Hoffmann

Uma alusão às manifestações do TDAH também foi identificada nos escritos do médico Heinrich Hoffmann em 1844. Hoffmann escreveu uma série de histórias ilustradas descrevendo o comportamento impulsivo e desatento de uma criança que ele chamou de “Phil, o inquieto” (Struwwelpeter), histórias baseadas na observação de seu próprio filho (Filomeno, 2007). Embora a abordagem de Hoffmann não fosse clínica, a história do inquieto Phil é frequentemente usada como uma alegoria para o TDAH (Lange, 2010).

George Frederic Still

No campo da pediatria, um dos primeiros a adotar uma abordagem clínica para essa condição foi George Frederic Still, que em 1902 descreveu um padrão de comportamento em crianças que demonstravam desatenção e pareciam não ter controle sobre seu comportamento.

Inicialmente, ainda atribuíram esse comportamento a um defeito no controle moral, mas depois o associaram a uma possível doença neurológica ou hereditária (Robledo, 2017; Filomeno, 2007). Posteriormente, esse quadro de desatenção e impulsividade foi associado à encefalite letárgica durante a epidemia que se espalhou entre 1917 e 1928, pois os afetados apresentavam alterações cognitivas e comportamentais semelhantes:

• mudanças significativas de personalidade,
• instabilidade emocional,
• déficits cognitivos,
• dificuldades de aprendizado,
• controle motor deficiente.

Esse fenômeno foi chamado de ” lesão cerebral mínima” e permaneceu assim até a década de 1970, quando foi renomeado como “disfunção cerebral mínima” (Lange, 2010).

TDAH nas décadas de 1930 a 1960

Entre as décadas de 1930 e 1950, a comunidade médica deu ênfase especial aos sintomas de impulsividade e hiperatividade em detrimento das manifestações cognitivas, e o termo foi alterado para síndrome hipercinética, uma atividade motora notável que faz com que as crianças não consigam ficar paradas por um segundo.

A influência das perspectivas comportamentais na década de 1960, notadamente, deu início ao trabalho de autores como Stella Chess e começou a ser chamada de síndrome da criança hiperativa (Robledo, 2017).

Finalmente, em 1968, essa condição foi incluída pela primeira vez no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, DSM II (APA, 1968), com o nome de reação hipercinética.

TDAH nas décadas de 1970 a 1990

A dificuldade com a atenção sustentada e a falta de controle dos impulsos voltaram a ser reconhecidas na década de 1970 com o trabalho de Virginia Douglas (Douglas, 1972). Na década de 1980, o Manual de Diagnóstico de Transtornos Mentais, em sua terceira versão, estabeleceu que a hiperatividade não era um critério de diagnóstico diferencial para o transtorno, por isso cunhou o termo Transtorno de Déficit de Atenção (TDA) e indicou que poderia apresentar dois tipos, com hiperatividade e sem hiperatividade (APA, 1980).

No início da década de 1990, o DSM-IV cunhou o termo transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e ampliou a classificação desse transtorno distinguindo os subtipos: desatento, hiperativo-impulsivo ou combinado (APA, 1990).

Naquela época, esse distúrbio foi categorizado no grupo de distúrbios de início na infância e da adolescência, especificamente na classificação de distúrbios de atenção e de comportamento perturbador.

TDAH da década de 1990 até os dias de hoje

Da década de 1990 até hoje, os avanços em neurociência, genética, uso de diagnóstico por imagem e modelagem computacional foram pioneiros em novos conhecimentos que ampliaram a definição e a abordagem do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.

Com o manual de diagnóstico mais recente, o DSM V, foram incorporadas algumas mudanças representativas na forma como o TDAH é conceptualizado e compreendido. Embora muitos dos critérios de diagnóstico da versão anterior tenham sido mantidos, o TDAH agora foi incorporado à divisão de transtornos do neurodesenvolvimento, juntamente com vários outros, como o transtorno do espectro do autismo. Além disso, pela primeira vez nos critérios diagnósticos, reconhece-se que essa condição não é exclusivamente infantil, mas pode se perpetuar na adolescência e na idade adulta; ao mesmo tempo, ela é diferenciada em níveis leve, moderado e grave (APA, 2013).

Como resultado de mais de 40 anos de trabalho com crianças, adolescentes e adultos com esse padrão de comportamento, Russell Barkley (2002) declarou: “Agora vejo o TDAH como um transtorno do desenvolvimento da capacidade de regular o próprio comportamento e de prever o futuro” (p.35).

Barkley, apoiado pelos avanços científicos da época, concluiu que o TDAH decorre da hipoatividade de uma área do cérebro que tem a função de fornecer mais recursos para a inibição comportamental, a autorregulação, a auto-organização e a previsão. À medida que o indivíduo vai envelhecendo, essa área neurológica amadurece. Além disso, essa hipoatividade leva a um déficit na capacidade das pessoas de regular seu funcionamento diário, adaptar-se às demandas do ambiente e preparar-se para o futuro.

Na década de 2000, descobertas científicas confirmaram alterações nos mecanismos bioquímicos no córtex pré-frontal em indivíduos com TDAH, especialmente nos neurotransmissores dopamina e norepinefrina (Nigg 2006, Duda 2011).

Pesquisas de neuroimagem sugerem um possível atraso de até três anos na maturação do córtex pré-frontal em pessoas com TDAH (Shaw 2007), bem como uma associação entre o TDAH e um volume e nível de ativação alterados nas áreas pré-frontais relacionadas às funções executivas (Seidman et al., 2005).

Com base nesses e em outros achados clínicos, autores como Brown (2002) e Barkley (2011) sugeriram que o transtorno de TDAH não se origina primariamente em um déficit de atenção, mas é o resultado de circuitos sinápticos alterados em determinadas áreas cerebrais, incluindo o neocórtex pré-frontal, que desempenha um papel crucial na regulação e no controle cognitivo. Consequentemente, concluiu-se que os déficits de organização e autogerenciamento em indivíduos com TDAH estão ligados ao funcionamento executivo prejudicado (Barkley, 1997; 2011).

O que são funções executivas?

As funções executivas (FE) são processos cognitivos que permitem que o sujeito internalize comportamentos para antecipar mudanças futuras e, assim, maximizar os benefícios de longo prazo para o indivíduo (Barceló, 2005; Flores & Ostrosky-Shejet, 2012).

Eles são precursores da capacidade de autorregulação bem-sucedida (Kalbfleisch, 2017), sendo, portanto, cruciais para o aprendizado escolar, para seguir instruções, para seguir regras e para o funcionamento geral na vida cotidiana.

Eles estão envolvidos no desempenho de tarefas direcionadas a metas, aquelas que envolvem revisão de opções, organização, planejamento, monitoramento do desempenho, antecipação de consequências futuras, avaliação do desempenho e adaptação a novas situações (Portellano & García, 2014). Em outras palavras, esses processos cognitivos possibilitam o planejamento, a organização, a orientação, a revisão, a regularização e a avaliação do comportamento na busca de metas.

Funções executivas afetadas pelo TDAH

De acordo com Brown (2008), as seguintes FEs são afetadas em pessoas com TDAH:

1. Ativação, necessária para organizar tarefas e materiais, estimar o tempo, priorizar tarefas e iniciar a atividade;
2. Enfoque, que é necessário para concentrar e manter a atenção, bem como para mudar o foco de interesse;
3. regulação do esforço, incluindo gerenciamento do estado de alerta, tolerância à fadiga e velocidade de processamento;
4. gestão emocional, que permite que o sujeito lide com a frustração e controle as emoções;
5. a memória de trabalho, responsável por reter as informações recebidas e recuperar as informações armazenadas até a conclusão de uma tarefa;
6. e controle da ação, que permite controlar o comportamento, aprender com os erros e inibir respostas automáticas e impulsivas

Atividades desafiadoras decorrentes do TDAH

Com base nas descobertas de Brown (2008), Beatriz Duda (2011) faz uma descrição das atividades associadas ao funcionamento executivo que geralmente são desafiadoras para crianças, jovens e adultos com TDAH, que foram compiladas na tabela a seguir:

Função executiva (Brown, 2008)	Subfunção	Atividades que são difíceis para pessoas com TDAH (Duda, 2011)
Enfoque: Capacidade de concentrar a atenção no que é importante, manter e desviar a atenção para determinadas tarefas.	Foco	Concentrar sua atenção no que é importante. Por exemplo, prestar atenção ao professor em vez de conversar com os colegas.
	Manter o foco	Manter a atenção enquanto durar a aula. Ou alternar a atenção entre duas tarefas.
	Flexibilidade	Por exemplo, parar de pesquisar na Internet e começar a escrever.
Ação: Capacidade de avaliar o próprio comportamento, reconhecer dificuldades, autorregular-se, inibir impulsos e comportamentos automáticos.	Inibição	Evitar comportamentos automáticos, esperar pela vez, postergar recompensas. Por exemplo, sair correndo na hora do intervalo.
	Auto-monitoramento	Administrar o tempo com eficiência. Reconhecer erros e acertos como lições para situações futuras.
Emoção: Habilidade para controlar e gerenciar estados emocionais, para reagir com o nível emocional adequado às circunstâncias.	Gerenciamento da frustração	Manter a calma quando as coisas não estão indo como ele deseja.
	Gestão de emoções	Reagir adequadamente às situações. Por exemplo, gritar ou bater quando algo o incomoda.
Memória de trabalho: Habilidade para reter na mente as informações necessárias para seguir as ações.	Reter	Retenção de informações necessárias durante a execução de uma tarefa. Por exemplo, em uma conversa, não se lembrar do que estava falando depois de ser interrompido.
	Evocar	Acesso a informações importantes. Por exemplo, estudar para uma prova e não se lembrar do conteúdo na hora do exame.
Esforço contínuo: Regulação do estado de alerta, esforço de sustentação e velocidade de processamento de informações.	Velocidade de processamento	Realizar as tarefas no tempo estipulado. Por exemplo, eles precisam de mais tempo do que seus colegas para concluir uma tarefa.
	Manutenção do esforço	Tolerância à fadiga. Por exemplo, sua capacidade de atenção é mais curta do que a de outras crianças.
	Estado de alerta regular	Manter o estado de alerta em atividades que não sejam motivadoras.
Ativação: Capacidade de se dedicar ao trabalho, priorizar e planejar ações com base em metas com prazo determinado.	Ativar	Se levantar de manhã e começar as atividades do dia. Parar de brincar e começar a fazer a lição de casa.
	Priorizar	Decidir o que fazer primeiro e priorizar as ações. Por exemplo, começar muitas coisas ao mesmo tempo.
	Organizar	Manter a ordem. Por exemplo, dificuldade em planejar como resolver uma situação.

Intervenção e reabilitação de funções executivas em crianças com e sem TDAH

Com relação à intervenção e à reabilitação das funções executivas em crianças com e sem TDAH, Diamond (2011; 2012) diferencia quatro tipos de intervenções que apresentaram resultados promissores:

1. treinamentos cognitivos,
2. práticas de atenção plena voltadas para a regulação da atenção,
3. abordagens curriculares com ênfase em andaimes cognitivos,
4. programas com foco em habilidades sociais e regulação emocional.

Treino cognitivo computadorizado

O treinamento cognitivo baseado em computador tem sido uma das intervenções mais amplamente implementadas para melhorar as funções executivas e reduzir os sintomas de impulsividade e desatenção no contexto do TDAH (Pauli-Pott et al., 2021; Robledo et al., 2023).

Este tipo de intervenção busca otimizar o funcionamento cognitivo por meio da prática de instruções intencionais e faz distinção entre dois paradigmas:

1. um é baseado em processos, em que o indivíduo repete a execução de uma tarefa
2. outro baseado em estratégia, em que uma variedade de estratégias é explorada para abordar uma tarefa específica (Jolles e Crone, 2012; Portellano, 2018).

Algumas revisões sistemáticas e meta-análises compilaram evidências de estudos clínicos e ensaios controlados nos quais o treinamento cognitivo computadorizado foi implementado para estimulação e reabilitação da função executiva na população com TDAH (Sonuga-Barke et al., 2014; Alabdulakareem e Jamjoom, 2020; Robledo et al., 2023).

Esses estudos descobriram que o treinamento cognitivo computadorizado teve efeitos sobre:

1. atenção e memória;
2. a redução dos sintomas de TDAH em crianças e adolescentes (Sonuga-Barke et al., 2014);
3. efeitos positivos nas funções executivas, como atenção, controle inibitório e memória de trabalho (Robledo et al., 2023);
4. melhorias no desempenho acadêmico e no autocontrole em crianças com TDAH;
5. maior satisfação e adesão ao tratamento (Alabdulakareem e Jamjoom, 2020).

Embora tenham sido coletadas evidências dos usos e benefícios do treinamento cognitivo computadorizado sobre as funções executivas e os sintomas do TDAH em crianças até o momento, esse ainda é um campo de estudo em desenvolvimento que é de grande relevância e interesse para a comunidade acadêmica, bem como para todos os profissionais envolvidos no atendimento e na intervenção da população com TDAH.

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