Terapias intensivas em neurorreabilitação: aplicável apenas às funções motoras?

O terapeuta José López explica o efeito que as terapias intensivas têm na recuperação de pessoas após uma lesão cerebral.

Há alguns anos, começou a se estudar com mais frequência o efeito que as terapias intensivas têm na recuperação de pessoas após uma lesão cerebral. Os resultados desses estudos começam a mostrar o enorme potencial das terapias intensivas na recuperação dos pacientes, indo além do que até agora se havia alcançado por meio de outras formas de tratamento.

Pioneiros neste campo das terapias intensivas são o Dr. Edward Taub e sua equipe da Universidade do Alabama em Birmingham, que desenvolveram na década de 90, após vários anos de estudos anteriores em modelos animais, uma técnica de tratamento denominada terapia de movimento induzido por restrição (TMIR): Taub_1994_Shaping.pdf

O grupo do Dr. Taub desenhou um programa de treinamento que, entre muitas outras coisas, foi pioneiro pelo tempo de trabalho dedicado aos pacientes, especificamente 6 horas por dia, durante três semanas seguidas, em seu primeiro protocolo.

O Dr. Taub e sua equipe tiveram claro desde o início, e depois foram demonstrando através de estudos sucessivos, que é ‌necessário aumentar o trabalho que os pacientes realizam para otimizar sua reabilitação e obter mudanças duradouras a nível estrutural no cérebro. Claro que não apenas o número de horas dedicadas por dia é importante, mas também o conteúdo dessas horas, embora nesta publicação eu me concentre mais no primeiro aspecto.

A repetição como chave para o aprendizado

Outras intervenções sob o ponto de vista da reabilitação física continuaram se desenvolvendo ao longo das duas últimas décadas. Hoje em dia é cada vez mais frequente o uso de robótica e novas tecnologias, com uma infinidade de estudos realizados e em desenvolvimento. Neste campo específico, a justificativa principal de sua utilidade reside no aumento da prática que proporciona, comparado a outras intervenções. É possível aumentar o tempo que o paciente passa exercitando-se e também o número de repetições obtido com seu uso. Acredita-se, portanto, que a repetição é uma das chaves para o aprendizado.

Embora ‌seja verdade que a repetição não é o único fator importante para favorecer o aprendizado, há consenso em aceitar que devemos praticar aquilo que queremos aprender com a maior frequência possível, para acelerar o processo, solidificá-lo ou adquirir maestria na tarefa que executarmos.

É por isso que, sem necessidade de recorrer a estudos ou revisões sistemáticas, somos capazes de encontrar centenas de exemplos em nossa vida cotidiana que nos levam à mesma conclusão: aprender a tocar um instrumento, aprender um idioma, aprender um esporte, ou simplesmente aprender a nos mover quando nascemos e sermos capazes de andar ou desenvolver habilidades motoras, de comunicação ou de planejamento e resolução de problemas adequadas, para citar apenas algumas.

Se compararmos o tempo que os pacientes dedicam à sua reabilitação, o número de repetições de movimentos que realizam, as oportunidades comunicativas ou de aplicação de funções cognitivas que possuem, com aquelas que seriam necessárias ou convenientes, vemos que há uma lacuna enorme. Em minha experiência, e cada vez mais os resultados dos estudos apontam nessa direção, muitos pacientes não melhoram porque não se trabalha suficientemente com eles, não se aproveita todo o potencial que seus cérebros têm.

A intensidade é importante ao trabalhar as habilidades comunicativas

Desde a reabilitação das funções motoras, seguindo os mesmos princípios de intensidade, repetições, motivação, manejo comportamental, etc., o mesmo grupo de estudo do Dr. Taub desenvolveu uma terapia intensiva para a linguagem, que chamaram de terapia de restrição induzida em afasia (TRIA): https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

Também, através de estudos e da aplicação prática em muitos pacientes, esta técnica está oferecendo resultados muito promissores, mostrando que a intensidade também é importante ao trabalhar as habilidades comunicativas.

O efeito do exercício nas funções cognitivas

Nos últimos anos também tem se estudado cada vez mais o efeito que o exercício tem nas funções cognitivas. Nesta revisão sistemática e meta-análise de 2017, fala-se do efeito do exercício aeróbico, do treinamento de resistência, do treinamento multicomponente e do tai chi em diversas funções cognitivas: http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports-2016-096587

O treinamento aeróbico e o treinamento de resistência, por exemplo, fazem parte de muitos programas de terapias intensivas, e além das possíveis explicações de por que um treinamento físico melhora as funções cognitivas, deveríamos nos fazer uma pergunta:

Quantos treinamentos são puramente físicos ou puramente cognitivos?

Nos estudos sobre terapias intensivas, como os do Dr. Taub, não são medidos aspectos cognitivos pré e pós, mas tenho certeza de que em muitos pacientes também poderíamos ver mudanças nesse sentido, porque o objetivo final da terapia do Dr. Taub, e o que foi demonstrado nos resultados das pesquisas, é que o paciente participa mais de suas atividades da vida diária, e afinal, o que são as atividades da vida diária senão uma integração das habilidades motoras e cognitivas da pessoa?

O uso de terapia intensiva na reabilitação de funções cognitivas em neurorreabilitação

Existem estudos sobre terapia intensiva cognitiva (cognitive behaviour therapy CBT) em fobias, transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos de ansiedade: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292, mas pouco encontrei sobre o uso de terapia intensiva na reabilitação de funções cognitivas em neurorreabilitação.

Falo de funções cognitivas em neurorreabilitação e não de neuropsicologia porque acredito que tais funções não são exclusivas da neuropsicologia, embora seja a disciplina que mais as estudou e trabalha sobre elas. Prefiro a denominação de Ian H. Robertson e Susan M. Fitzpatrick em sua publicação “The future of cognitive rehabilitation”: https://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf, onde a reabilitação cognitiva é definida como “uma experiência estruturada e planejada, oriunda do entendimento da função cerebral, que melhora as disfunções cognitivas e os processos cerebrais provocados por uma doença ou lesão, e que aperfeiçoa a função na vida diária”.

Por isso, com base nessa definição, entenderemos que podemos estar trabalhando as funções cognitivas em qualquer uma das atividades de reabilitação que realizarmos, sem precisar fazer a distinção entre terapias físicas e cognitivas, entre movimento e cognição. É por isso que todas as terapias intensivas surgidas a partir do “campo do motor” têm sua influência no cognitivo, e poder direcionar essa influência de forma mais específica dependeria apenas do nosso conhecimento sobre como a cognição funciona.

A técnica da “constraint induced movement therapy”

Na publicação citada anteriormente “The future of cognitive rehabilitation”, os autores citam a técnica da “constraint induced movement therapy” do Dr. Taub como exemplo de “abordagem em neurociência cognitiva” que cumpre os principais critérios da neurorreabilitação cognitiva:

• Os métodos de neurorreabilitação cognitiva devem estar representados em protocolos detalhados, com ou sem tecnologias de apoio, que permitam sua repetição em outros estudos.
• Deveria existir pelo menos um modelo teórico e empírico articulado que apoie a aplicação desse método ou técnica.
• A neurorreabilitação cognitiva eficaz deveria ser capaz de demonstrar mudanças na função cognitiva e na função cerebral, medidas com um ou mais métodos de imagem ou associados.
• A neurorreabilitação cognitiva deveria ser capaz de demonstrar seu efeito nas atividades da vida diária da pessoa.

Acredito que é o momento apropriado para começarmos a pensar qual contribuição a neurorreabilitação cognitiva pode ter no campo das terapias intensivas em neurorreabilitação, um campo cada vez mais em ascensão e com resultados iniciais muito promissores.

Essa contribuição, do meu ponto de vista e da minha experiência, basear-se-ia em integrar mais e melhor as terapias, começando a questionar a dicotomia motor-cognitiva, para tratar a pessoa como um todo, e o cérebro como um sistema complexo que trabalha integrando diversas informações e respondendo também por meio do trabalho conjunto e coordenado de diferentes sistemas. Se o cérebro age assim, nós terapeutas também deveríamos nos aproximar ao máximo disso.

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