O funcionamento social na esquizofrenia

O psicólogo clínico e professor de Neuropsicologia Feliz Inchausti explica neste artigo o funcionamento social na esquizofrenia e fala sobre o tratamento para melhorar o funcionamento interpessoal nesse transtorno mental.

As dificuldades interpessoais têm sido amplamente descritas em indivíduos com transtornos do espectro da psicose e, especificamente, constituem uma característica principal da esquizofrenia. Entre os défices sociais mais frequentes encontram-se, por exemplo, problemas para conversar com outras pessoas de maneira fluida, lidar com conflitos ou agir de forma assertiva com familiares, amigos ou membros da comunidade. Essas limitações, altamente incapacitantes, fazem do treinamento em habilidades sociais (EHS) uma parte essencial do tratamento para essas pessoas e, além disso, o EHS é recomendado em múltiplas diretrizes clínicas da esquizofrenia.

Tratamento para melhorar o funcionamento interpessoal na esquizofrenia

Os tratamentos atuais para melhorar o funcionamento interpessoal na esquizofrenia podem dividir-se em dois grandes grupos: os derivados do behaviorismo e os baseados no treinamento da cognição social.

Tratamentos derivados del conductismo

O objetivo geral do primeiro grupo de tratamentos é melhorar o funcionamento social dos pacientes mediante o treinamento sistemático de condutas socialmente efetivas, seguindo as teorias da modificação do comportamento e da aprendizagem social.

Alguns estudos apoiam a eficácia desse tipo de intervenções para melhorar o funcionamento social de pacientes com esquizofrenia, e até para reduzir os sintomas psicóticos, as recaídas e as hospitalizações. No entanto, achados mais recentes indicaram que seus efeitos e capacidade de generalização são bastante mais limitados do que se acreditava.

Por exemplo, uma metanálise de Pilling et al. [1] não encontrou nenhum benefício significativo nos ensaios clínicos que utilizavam programas comportamentais de EHS. De forma similar, Kurtz e Mueser [2]demostraram que esses tratamentos têm apenas um efeito moderado sobre o funcionamento psicossocial (d = 0.52) e pequeno na redução de recaídas (d = 0.23). Nessa direção, uma recente revisão da colaboração Cochrane [3] concluiu que ainda não está claro se os programas atuais de EHS produzem resultados superiores aos cuidados convencionais.

Tratamentos basados en el entrenamiento de la cognición social

O segundo grupo de tratamentos tem-se centrado em treinar distintas áreas da cognição social com o objetivo de melhorar o funcionamento interpessoal dos pacientes com esquizofrenia. O termo cognição social faz referência a diversas habilidades neurocognitivas que subjazem às interações sociais. As habilidades que mais interesse têm suscitado no campo da esquizofrenia são as da teoria da mente (ToM), o reconhecimento emocional e os estilos de atribuição.

Um tratamento muito conhecido desse tipo é o Social Cognition and Interaction Training (SCIT)[4]. Dispõem-se dados que demonstram a eficácia do SCIT em pacientes com esquizofrenia assim como de outros programas similares que incluem módulos específicos para melhorar o reconhecimento facial de emoções, a ToM ou o estilo de atribuição. Apesar disso, Kurtz e Richardson [5] encontraram que esse tipo de programas tem um impacto desigual sobre a cognição social. Em concreto, observou-se que seus efeitos sobre o reconhecimento facial de emoções são entre moderados e altos (identificação, d = 0.71 e discriminação, d = 1.01). No entanto, seu impacto sobre a ToM é inferior (d = 0.46) e nenhum sobre a percepção social, o estilo de atribuição e os sintomas positivos e negativos da esquizofrenia.

Nivel clínico

A nível clínico, questionou-se também o uso que esse tipo de programas faz de tarefas informatizadas para o treinamento interpessoal. Parece lógico supor que, para melhorar de maneira efetiva as habilidades mentais que dão sentido às interações sociais, é preciso praticá-las em contextos interpessoais reais, similares aos que os pacientes vivenciam cotidianamente.

Nivel teórico

Por outro lado, a nível teórico existe também abundante evidência que aponta que os déficits sociais da esquizofrenia se relacionam de forma mais consistente com as dificuldades para compreender e integrar os estados mentais próprios e dos outros em situações interpessoais com alto conteúdo emocional, e não tanto com déficits neurocognitivos isolados.

EHS orientado a la metacognición

À luz desses achados, Ottavi et al. [6]han desenvolvido um novo programa de tratamento que integra o EHS e o treinamento metacognitivo para melhorar o impacto sobre o funcionamento social dos pacientes com esquizofrenia: o EHS orientado à metacognição ou em inglês, Metacognition-Oriented Social Skills Training (MOSST).

As habilidades sociais treinadas no MOSST são semelhantes às de outros programas convencionais de EHS. No entanto, esse tratamento centra-se especificamente em promover a metacognição dos participantes, e em concreto em que compreendam corretamente as dinâmicas e processos mentais que subjazem nos contextos sociais.

Nesse sentido, o MOSST oferece uma abordagem única para desenvolver as habilidades de autorreflexividade, isto é, para formar representações mentais cada vez mais complexas sobre si mesmo como indivíduo com pensamentos, emoções e desejos próprios que, por sua vez, motivam o próprio comportamento social e o dos outros.

Com isso, trata-se de que os participantes entendam que seus pensamentos, sentimentos ou desejos são experiências subjetivas diferentes das de outros e que suas expectativas internas não têm por que ter um efeito direto sobre a realidade. Uma descrição mais detalhada do MOSST pode ser consultada em Inchausti et al [7] ou clicando aqui.

Um recente ensaio clínico publicado pela nossa equipe em Schizophrenia Bulletin, a principal revista científica sobre esquizofrenia e seus transtornos afins[8, 9] (disponível clicando aqui), demonstrou a superioridade desse tipo de intervenções frente a outras baseadas unicamente no treinamento sistemático de condutas sociais desejáveis.

Resultados del ensayo

Os resultados desse ensaio sugerem que incluir um treinamento sistemático nas habilidades metacognitivas produz melhorias superiores e mais duradouras (os avanços persistem de maneira significativa aos 6 meses de finalizado o tratamento) no número e na qualidade dos contatos interpessoais, assim como uma queda significativa na frequência de condutas sociais disruptivas e/ou agressivas desses pacientes.

Implicaciones clínicas

Com replicação, esses resultados têm importantes implicações clínicas. Em primeiro lugar, porque se trata de um programa com duração relativamente curta (16 sessões de 90 minutos e frequência semanal), em um contexto grupal com entre 5 e 10 participantes por grupo, o que o torna bastante custo-efetivo, manualizado e que produz melhorias sustentadas ao longo do tempo no funcionamento psicossocial de pessoas com esquizofrenia.

No entanto, devido ao ênfase metacognitivo do MOSST, é importante sublinhar que os participantes com maiores dificuldades neurocognitivas (p.ex., na atenção, memória ou velocidade de processamento) vão necessitar de uma reabilitação neurocognitiva prévia, por exemplo com plataformas como NeuronUP, para que o tratamento seja plenamente efetivo. Nesse sentido, o funcionamento neurocognitivo desses pacientes é um aspecto prévio fundamental para que intervenções como MOSST sejam verdadeiramente úteis.

Referências

• Pilling S, Bebbington P, Kuipers E, Garety P, Geddes J, Martindale B, Orbach G, Morgan C: Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychol Med 2002, 32(5):783-791.
• Kurtz MM, Mueser KT: A meta-analysis of controlled research on social skills training for schizophrenia. J Consult Clin Psychol 2008, 76(3):491-504.
• Almerie MQ, Okba Al Marhi M, Jawoosh M, Alsabbagh M, Matar HE, Maayan N, Bergman H: Social skills programmes for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2015(6):Cd009006.
• Penn DL, Roberts DL, Combs D, Sterne A: Best practices: The development of the Social Cognition and Interaction Training program for schizophrenia spectrum disorders. Psychiatr Serv 2007, 58(4):449-451.
• Kurtz MM, Richardson CL: Social cognitive training for schizophrenia: a meta-analytic investigation of controlled research. Schizophr Bull2012, 38(5):1092-1104.
• Ottavi P, Pasinetti M, Popolo R, Salvatore G, Lysaker PH, Dimaggio G: Metacognition-Oriented Social Skills Training. In: Social Cognition and Metacognition in Schizophrenia. edn. Edited by Lysaker P, Dimaggio G, Brüne M. San Diego: Academic Press; 2014b: 285-300.
• Inchausti F, Garcia-Poveda NV, Prado-Abril J, Ortuño-Sierra J, Gainza-Tejedor I: Entrenamiento en habilidades sociales orientado a la Metacognición (MOSST): Marco teórico, metodología de trabajo y descripción del tratamiento para pacientes con esquizofrenia. Pap Psicol2017, 38(3):204-215.
• Inchausti F, García-Poveda NV, Ballesteros-Prados A, Fonseca-Pedrero E, Ortuño-Sierra J, Sánchez-Reales S, Prado-Abril J, Aldaz-Armendáriz JA, Mole J: A pilot study on feasibility, acceptance and effectiveness of metacognitive-oriented social skills training in schizophrenia. BMC Psychiatry 2017, 17:217.
• Inchausti F, García-Poveda NV, Ballesteros-Prados A, Ortuño-Sierra J, Sánchez-Reales S, Prado-Abril J, Aldaz-Armendáriz JA, Mole J, Dimaggio G, Ottavi P et al: The Effects of Metacognition-Oriented Social Skills Training on Psychosocial Outcome in Schizophrenia-Spectrum Disorders: A Randomized Controlled Trial. Schizophr Bull2017, in press.

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