Penumbra isquêmica: Neurorreabilitação após a doença cerebrovascular

Ana Isabel Moneo Troncoso, neuropsicóloga, expõe neste artigo o papel da penumbra isquêmica, as técnicas de neuroimagem, a neuroplasticidade e a reabilitação neuropsicológica na recuperação pós-AVC.

Introdução

A doença cerebrovascular constitui um dos motivos frequentes de atendimento neurológico de caráter iminente, gerando um problema de saúde pública de primeira ordem. Um dos achados mais destacados relaciona-se com a constatação de que a função neuronal pode ser recuperada e sobreviver após um período de hipóxia. Destaca-se o tecido cerebral potencialmente recuperável após a lesão, oferecendo uma janela terapêutica (período de tempo durante o qual o tratamento pode ser mais efetivo). Graças aos avanços tecnológicos nos últimos anos, observam-se melhorias significativas no desenvolvimento de terapias de reabilitação para lesão isquêmica. 

Doença cerebrovascular

A doença cerebrovascular (DCV), também denominada AVC, refere-se ao distúrbio circulatório cerebral que causa uma alteração transitória ou definitiva da função de uma ou várias partes do encéfalo. De acordo com a natureza da lesão, diferenciam-se em isquêmico ou hemorrágico:

• O AVC hemorrágico deve-se à ruptura de um vaso sanguíneo encefálico com extravasamento de sangue (extravasamento) fora do leito vascular,
• enquanto o AVC isquêmico (85% dos casos) deve-se a uma falta de aporte sanguíneo a uma determinada área do parênquima encefálico devido a um êmbolo (coágulo de sangue) (Ustrell-Roig e Serena-Leal, 2007). 

Dada a evolução nas primeiras horas, distinguem-se dois eventos cerebrovasculares isquêmicos:

• o ataque isquêmico transitório (déficit neurológico que se recupera antes das primeiras 24 horas),
• e o infarto cerebral (lesão definitiva do parênquima cerebral) isquemia de duração suficiente para produzir necrose do tecido (De Celis Ruiz et al., 2023). 

A doença cerebrovascular é considerada uma emergência altamente prevalente e potencialmente mortal, representando a segunda causa de morte e a primeira causa de incapacidade, conforme constata a Organização Mundial da Saúde (OMS), o que constitui um grave problema de saúde pública de primeira ordem. 

Após uma lesão aguda, existem várias janelas durante as quais as intervenções terapêuticas precoces podem modificar o curso evolutivo do infarto cerebral e alcançar uma reativação neuronal:

• Entre 6 e 8 horas, destaca-se a intervenção para restabelecer o fluxo sanguíneo na área afetada (reperfusão);
• entre 24 horas e 17 dias, relaciona-se com a sobrevida neuronal dentro da penumbra isquêmica;
• finalmente, uma janela terapêutica estendida até três meses relaciona-se com a recuperação neurofuncional (Sánchez-Chávez, 1999).

Penumbra isquêmica

A penumbra isquêmica refere-se ao tecido cerebral periférico com alteração funcional, mas potencialmente recuperável ao reverter a isquemia cerebral, sendo considerada uma área potencialmente viável graças aos avanços em neurorreabilitação. Após o evento isquêmico, a zona penumbral pode persistir horas depois devido à irrigação sanguínea pelas artérias colaterais, de modo que a presença de uma penumbra implica a possibilidade de salvamento celular e uma melhoria no resultado clínico (Ismael, 2009). 

As técnicas de neuroimagem, como a ressonância magnética craniana, permitem confirmar e localizar a topografia da lesão, sendo de grande utilidade no manejo da patologia. Na fase aguda, pode-se determinar o tecido infartado graças às sequências de difusão, bem como quantificar a extensão do tecido por meio das sequências de perfusão (Ustrell-Roig e Serena-Leal, 2007). 

A discrepância positiva entre o volume do infarto e o volume da penumbra (mismatch) é utilizada como preditor de boa resposta ao tratamento (um mismatch positivo indica que existe uma grande penumbra em comparação com a área infartada, o que sugere que ainda há tecido cerebral potencialmente salvável). Por isso, é de grande relevância dispor de técnicas de neuroimagem que permitam a delimitação do núcleo do infarto e da zona de penumbra para prever o prognóstico do paciente e utilizá-las ao tomar decisões terapêuticas, selecionando pacientes que possam se beneficiar de tratamentos de reperfusão além das janelas de tempo tradicionais (García et al., 2022) (figura 1). 

Por conseguinte, torna-se fundamental na reabilitação pós-AVC a implementação de intervenções tanto farmacológicas quanto não farmacológicas que garantam a neuroplasticidade do tecido cerebral. 

Neuroplasticidade

A neuroplasticidade, entendida sob uma ótica conexionista, é a capacidade do sistema nervoso de modificação e regeneração, permitindo que o tecido nervoso experimente mudanças de reorganização ou adaptação diante de um estado fisiológico com ou sem alteração. Graças às técnicas de neuroimagem cerebral, foi possível determinar o funcionamento cerebral evidenciando o fenômeno da plasticidade, limitado não apenas à infância e adolescência, mas ao longo de toda a vida adulta (Castillo et al., 2020). 

O encéfalo possui grande capacidade de adaptação a circunstâncias como lesão cerebral (plasticidade pós-lesão), compensando os danos por meio da reorganização e da criação de novas conexões neuronais não danificadas, sendo, portanto, uma estrutura extremamente dinâmica e plástica (Murie-Fernández et al., 2010). 

Entre as primeiras etapas do evento isquêmico e os 3-6 meses posteriores, foram descritos uma série de processos que comprovam o funcionamento da plasticidade após o dano:

• Em primeiro lugar, ocorre uma maior atividade funcional no sistema somatossensorial contralateral à lesão e a identificação de regiões corticais conectadas à zona afetada.
• Em segundo lugar, pode-se ocorrer um fortalecimento na estrutura da via córtico-espinhal ipsilateral à lesão, assumindo um papel compensatório.
• Finalmente, restabelece-se a conexão funcional entre os hemisférios cerebrais e a rede do córtex sensório-motor em ambos os lados do cérebro (Marín-Medina et al., 2023). 

O fenômeno da plasticidade permite que o cérebro reconecte e reatribua funções a regiões não afetadas. Esse mecanismo de compensação estabelece as bases neurobiológicas de intervenções de recuperação, tais como a estimulação cognitiva (EC). Esse mecanismo de compensação é crucial, contribuindo significativamente para o processo de reabilitação e recuperação (Castillo et al., 2020). 

Reabilitação neuropsicológica

A reabilitação neuropsicológica, entendida como um processo interativo, refere-se às técnicas de intervenção terapêutica com o objetivo de reduzir o déficit cognitivo, comportamental e emocional após a lesão, promovendo a integração social e o bem-estar do paciente por meio de uma equipe terapêutica. Destacam-se os diferentes métodos de intervenção: estimulação cognitiva, intervenção familiar, modificação de comportamento e readaptação profissional ou vocacional (Murie-Fernández et al., 2010).

Na reabilitação neuropsicológica, destacam-se duas abordagens: restauração e compensação da função.

• A primeira refere-se à intervenção direta sobre as funções alteradas com o objetivo de obter uma recuperação parcial ou total por meio de reabilitação e exercícios repetitivos.
• A segunda refere-se à aprendizagem de novas estratégias para a utilização das habilidades cognitivas preservadas ao realizar tarefas que anteriormente dependiam da função alterada (CDINC, 2019). 

Os mecanismos envolvidos na recuperação se relacionam com o tamanho, localização do dano, região do circuito afetado e grau de conectividade da rede. Vale destacar que, em caso de uma lesão moderada com grande comprometimento na conectividade da rede, o tratamento baseado no reentreinamento da função mostra-se de grande eficácia (Marín-Medina et al., 2023). 

A estimulação cognitiva tem como objetivo a otimização das capacidades cognitivas a fim de melhorar o funcionamento cognitivo, por meio de programas de treinamento baseados em atividades concretas. A percepção, a atenção, o raciocínio, a linguagem ou a memória, entre outros, são processos neuropsicológicos suscetíveis de melhora por meio da estimulação cognitiva. No entanto, também se considera a esfera afetiva, social, comportamental e familiar, originando uma intervenção holística na pessoa (Villalba e Espert, 2014). 

Graças aos significativos avanços no campo tecnológico, foram desenvolvidas ferramentas e programas de treinamento cognitivo com suporte informático que permitem abordar de forma efetiva a reabilitação. Entre as principais vantagens que as técnicas de informação e comunicação (TIC) oferecem na reabilitação destacam-se:

• personalização dos tratamentos de acordo com as necessidades específicas de cada paciente;
• obtenção de um feedback imediato após a aplicação, o que favorece a motivação do paciente;
• monitoramento do desempenho em cada tarefa;
• bem como um caráter dinâmico das atividades (Fernández et al., 2020). 

Por tudo isso, as TIC representam um marco no âmbito da reabilitação, melhorando notavelmente a qualidade de vida dos pacientes isquêmicos, e é inegável a sinergia entre tecnologia e reabilitação como um avanço significativo. 

Conclusões

A implementação das novas tecnologias na reabilitação da doença cerebrovascular resulta em uma otimização dos processos terapêuticos e uma melhoria dos resultados, facilitando a personalização das intervenções. O início da reabilitação, a duração e a intensidade são fatores fundamentais que influenciam a recuperação funcional do paciente.

É de suma importância que tanto as autoridades de saúde quanto os profissionais sanitários priorizem a atenção à patologia, sendo um fator crucial para a melhoria do sistema de saúde.

Priorizando a prevenção, um diagnóstico precoce e uma intervenção antecipada e individualizada, reduz-se a carga sobre o serviço de saúde, promovendo uma atenção integral e eficaz. O atendimento precoce da doença cerebrovascular deve ser considerado uma estratégia fundamental para o bem-estar da população. 

Bibliografia

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• De Celis Ruiz, E., Masjuan, J., Tejedor, E. D. y De Donlebún, J. R. P. (2023). Ictus isquémico. Infarto cerebral y ataque isquémico transitorio. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 13 (70), 4083-4094.
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