A conscientização dos déficits na recuperação do dano cerebral adquirido

O estudo da consciência continua sendo um mistério para a ciência contemporânea. No entanto, está se tornando, cada vez mais, um fator chave para a recuperação dos pacientes que sofreram um dano cerebral adquirido. Muitos processos terapêuticos de reabilitação neuropsicológica fracassam por não poderem contar com a colaboração do paciente, já que este não adere às orientações prescritas, recusa-se a submeter-se a sessões de reabilitação em grupo ou não comparece às consultas agendadas. Isso não ocorre por falta de vontade ou de compreensão, mas faz parte de uma alteração neuropsicológica que faz com que o paciente não perceba seu déficit e aja como se tudo estivesse bem.

O que é a consciência?

A consciência é um construto extremamente complexo. Se hoje não contamos com uma definição inequívoca dessa função mental, é, provavelmente, por sua extraordinária ubiquidade no cérebro e sua natureza polifacética. O filósofo britânico John Locke (1632-1704) definiu a consciência como a “percepção do que acontece na própria mente”. Definições mais modernas sustentam que a consciência se caracteriza por ser “um estado mental privado, pessoal, subjetivo e qualitativo que integra de modo unitário, coerente e contínuo múltiplas experiências pessoais (qualias)”.

Diferenças entre estar e ser consciente

Uma distinção útil é a que se estabelece em espanhol entre ‘estar consciente’ e ‘ser consciente’. Estar consciente seria o mesmo que estar acordado e alerta, receptivo aos estímulos do meio, de modo que a consciência, desse ponto de vista, seria aquilo que se tem quando se está acordado e o que se perde quando se dorme profundamente ou se está sob anestesia. Por sua vez, ser consciente referir-se-ia mais à capacidade que o ser humano tem de conhecer seu próprio pensamento e de compreender objetivamente o mundo e a si mesmo, mantendo ao mesmo tempo um sentido de subjetividade.

Essas propriedades da consciência teriam uma base neuroanatômica identificável no cérebro, embora o conhecimento sobre sua localização neuronal ainda seja francamente incerto. Para estar despertos precisamos de ativação e estar alertas, funções básicas que dependeriam de estruturas no tronco encefálico, sistema ativador reticular ascendente (S.A.R.A.) e circuitos noradrenérgicos fronto-parietais, lateralizados ao hemisfério direito quando falamos especificamente de arousal. A capacidade de centrar o foco da atenção sobre alguma percepção concreta dependeria de áreas parietais posteriores e alguns núcleos talâmicos como o pulvinar. A geração de experiências conscientes tem sido relacionada a circuitos córtico-talâmicos reverberantes, de forma consistente em bandas de descargas neuronais sincronizadas a 40 hertz. Por fim, a autoconsciência, ou seja, o substrato da reflexão sobre si mesmo, a identidade e a teoria da mente, estaria localizada no córtex pré-frontal.

Portanto, como vemos, a consciência não é um construto unitário. É mais, tal como já se distinguiu na filosofia, existem diferentes tipos de consciências com bases neuroanatômicas diferentes, que contribuem para gerar as experiências conscientes e de autoconsciência que temos em nossa vida cotidiana.

Falta de consciência dos déficits: anosognosia

Uma das coisas que mais surpreende o neuropsicólogo iniciante é a falta de consciência dos déficits em pacientes com dano cerebral adquirido. Pacientes com afasia de Wernicke que acreditam falar coerentemente e serem compreendidos, pacientes com heminegligência que batem nas portas ou não comem a comida que está de um lado contralateral do prato, pacientes com graves problemas de autorregulação emocional e insight após um dano frontal que negam qualquer tipo de problema, são casos habituais nas consultas de neuropsicologia. Todos eles constituem um desafio para o clínico tanto na avaliação quanto no plano de tratamento.

O que é a anosognosia?

O termo anosognosia foi introduzido pela primeira vez pelo neurologista francês Charles Babinski em 1914 quando relatou um caso de hemiplegia em que o paciente não tinha consciência de seu déficit. Posteriormente, o termo ‘anosognosia’ tornou-se popularizado e ampliado para referir-se, em geral, à ausência de consciência dos déficits, sejam eles físicos, cognitivos, emocionais, de relacionamento interpessoal ou de personalidade.

A anosognosia ou falta de consciência dos déficits é uma alteração frequentemente observada em pacientes que sofreram dano cerebral, seja este traumático, por acidente cerebrovascular, neoplásico ou infeccioso. Sua prevalência, segundo diversos estudos, situa-se entre 33% e 52%. Além disso, cerca de metade continua apresentando essa alteração um ano depois de sofrer dano cerebral adquirido. Sua presença constitui um fator de mau prognóstico, pois costuma traduzir-se em falta de motivação, baixa adesão ao tratamento, escassa participação nas atividades programadas e desajustes entre as expectativas de capacidade que o paciente tem de si mesmo e a realidade.

Abordagem terapêutica da falta de consciência dos déficits no dano cerebral adquirido

Na hora de planejar um programa de intervenção em neuropsicologia recomenda-se seguir uma série de princípios que nos ajudarão a desenhar a melhor intervenção possível, adaptada às necessidades específicas de nosso paciente. Para isso, devemos partir de modelos teóricos de referência que nos permitam interpretar os resultados obtidos nos testes, adotar uma perspectiva interdisciplinar e múltipla e centrar a reabilitação mais na incapacidade do que nos déficits. Isso implica, normalmente, fazer uma análise exaustiva das consequências funcionais que o dano cerebral adquirido teve para a vida do paciente e tentar conseguir a maior adaptação sociolaboral possível.

A falta de consciência dos déficits pode produzir uma marcada interferência na vida cotidiana das pessoas que padecem de um transtorno neuropsicológico. Da mesma forma, pode dificultar a adesão às sessões de reabilitação. Por isso, o enfoque terapêutico da falta de consciência dos déficits no contexto do dano cerebral adquirido, caso se apresente, torna-se o primeiro alvo terapêutico que o neuropsicólogo deve levar em conta no planejamento do tratamento.

A maioria dos programas de intervenção desenvolvidos para melhorar a consciência dos déficits tem objetivos comuns centrados em aumentar o conhecimento da lesão por parte do paciente, trabalhar a aceitação de suas limitações e reduzir o desajuste entre suas expectativas de funcionamento e o desempenho real. Além disso, estabelecer uma boa aliança terapêutica é fundamental nesse processo, especialmente se, ao aumentar a consciência dos déficits, o paciente começar a apresentar sintomas depressivos, ansiedade ou mesmo negação.

Estratégias de intervenção para a reabilitação da consciência dos déficits no dano cerebral adquirido

Em uma revisão sistemática recente, Villalobos e seus colaboradores (2020) expõem as estratégias de intervenção mais comumente empregadas na reabilitação da consciência dos déficits no dano cerebral adquirido: a psicoeducação, o feedback, a confrontação, a terapia comportamental e a psicoterapia.

Psicoeducação

Através da psicoeducação oferece-se informação adaptada à capacidade de compreensão do paciente sobre a natureza de seu transtorno, os déficits associados e as repercussões funcionais que provoca, com o objetivo de incrementar seu conhecimento sobre seu problema.

Feedback

O objetivo do feedback é informar o paciente sobre seu desempenho em uma tarefa concreta. Isso permitirá saber se está alcançando o objetivo ou quão longe está dele, para ajustar seu desempenho ou buscar estratégias adequadas para consegui-lo.

Confrontação

A confrontação é empregada para medir o desajuste entre as expectativas do paciente e seu rendimento real em uma tarefa. Para isso, são desenhadas tarefas estruturadas que permitam o autocontrole e a autoavaliação, sempre partindo das capacidades atuais do paciente naquele momento. O paciente deve fazer uma previsão sobre seu rendimento na tarefa antes de executá-la e, posteriormente, analisar e compará-la com o resultado obtido. O ensaio experiencial costuma ter um grande impacto no conhecimento que os pacientes têm de sua nova realidade. Portanto, é necessário proceder com cautela e avaliar cuidadosamente prós e contras desse tipo de intervenção, assim como escolher o momento mais adequado dentro do processo de reabilitação do dano cerebral adquirido.

Terapia comportamental

Precisamente, quando suspeitamos que a confrontação pode produzir ansiedade ou ser psicologicamente prejudicial para o paciente, é conveniente começar pelo treinamento em estratégias compensatórias, assim como trabalhar a aquisição de hábitos procedimentais que permitam ao paciente ganhar funcionalidade.

Psicoterapia

A psicoterapia pode ser útil em diferentes fases da recuperação do dano cerebral adquirido, especialmente quando envolve falta de consciência dos déficits. Na comunidade científica a controvérsia envolve a etiologia da anosognosia, que pode ter uma origem neurológica, mas também psicológica, por mecanismos de negação. Em qualquer caso, a psicoterapia pode ser útil tanto para ajudar o paciente a lidar com as alterações emocionais que esse tipo de transtornos acarreta, como para restabelecer um novo sentido na sua vida, além de delinear novas metas, ajustadas à sua nova realidade.

Conclusões sobre a consciência dos déficits como fator chave na recuperação do dano cerebral adquirido

O abordagem terapêutica da falta de consciência dos déficits está suscitando um crescente interesse tanto entre pesquisadores quanto entre neuropsicólogos. Como temos visto, reabilitar uma alteração cognitiva, emocional ou comportamental após um dano cerebral adquirido pode ser muito mais difícil se o paciente não estiver consciente do seu déficit. Numerosas investigações destacaram a capacidade preditiva da falta de consciência dos déficits para a reinserção de pacientes afetados por dano cerebral adquirido. De fato, quanto menor for a consciência do déficit, pior será a reinserção.

Por esse motivo, torna-se cada vez mais necessário o desenvolvimento de novos modelos teóricos, instrumentos de medida e programas de reabilitação que nos permitam continuar avançando para poder oferecer aos pacientes as melhores ferramentas terapêuticas adaptadas ao seu transtorno. É evidente que, de alguma forma, já trabalhamos esses aspectos com os pacientes, mas isso deve ser realizado de uma maneira mais sistemática e estruturada. Só assim poderemos melhorar o conhecimento sobre os processos de monitorização da consciência e contribuiremos para desenvolver uma neuropsicologia baseada em evidências.

Referências sobre o dano cerebral adquirido e a consciência dos déficits

• Adolphs, R. (2015). The unsolved problems of neuroscience. Trends in Cognitive Science, 19(4) 173-75.
• Aznar-Casanova, J.A. (2017). A consciência: a interface polinômica da subjetividade. Madrid: Pirámide.
• Locke, J. (1690/1980). Ensaio sobre o entendimento humano. Editora Nacional, Madrid.
• Flashman, L. A. & McAllister, T.W. (2002). Lack of awareness and its imact in traumatic brain injury. Neurorrehabilitation, 17(4), 185-96.
• Graziano, M. (2015). Consciousness and the social brain. New York: Oxford University Press.
• González, B., Paúl, N., Blázquez, J. L. & Ríos, M. (2006). Fatores relacionados com a falta de consciência dos déficits no dano cerebral. Acción Psicológica, 4(3), 87-99.
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• Robertson, K. & Schmitter-Edgecombe, M. (2015). Self-awareness and traumatic brain injury outcome, Brain Injury, 29:7-8, 848-858, DOI: 10.3109/02699052.2015.1005135.
• Tirapu-Ustárroz, J. (2008). Para que serve o cérebro? Bilbao: Desclée de Brouwer.
• Villalobos, D., Bilbao, A., López-Muñoz, F. & Pacios, J. (2020). Consciência de déficit como processo chave na reabilitação de pacientes com dano cerebral adquirido: revisão sistemática. Revista de Neurología, 70(1), 1-11.

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