Esquizofrenia e neurorehabilitação

O psicólogo clínico e professor de Neuropsicologia, Feliz Inchausti, apresenta neste artigo uma aproximação a a esquizofrenia e neurorreabilitação.

A intervenção sobre os déficits neurocognitivos é um elemento essencial nos programas atuais de reabilitação psicossocial para os transtornos do espectro psicótico e especialmente para a esquizofrenia (Gold, 2004). Entre os déficits neurocognitivos mais comuns na esquizofrenia incluem-se a lentidão na velocidade de processamento da informação, os problemas de atenção/vigilância, memória de trabalho, aprendizagem verbal e visual, raciocínio e resolução de problemas (Consenso MATRICS, 2005). Aproximadamente o 90% dos pacientes diagnosticados com esquizofrenia apresentam um comprometimento clinicamente significativo em pelo menos uma dessas áreas e o 75% em duas (Palmer et al, 1997). Por essa razão é frequente falar da esquizofrenia como um transtorno que provoca uma disfunção neurocognitiva generalizada (Schmidt, Mueller, & Roder, 2011).

Os déficits neurocognitivos da esquizofrenia são especialmente relevantes, pois se correlacionam com a capacidade de autocuidado, o funcionamento social e o emprego (Addington, Saeedi, & Addington, 2006), tanto transversal como longitudinalmente (Brekke et al 2007). Por exemplo, verificou-se que a atenção/vigilância se associa particularmente com o funcionamento social, a memória e a aprendizagem verbal com o nível de independência social e ocupacional, as funções executivas com o grau de independência, e a velocidade de processamento com a capacidade para trabalhar (Kurtz, Moberg, Gur, 2001). Esses déficits são, além disso, melhores preditores do funcionamento do que os sintomas positivos da esquizofrenia (Green, Kern, Heaton, 2004) e podem determinar a evolução clínica do transtorno. Por exemplo, os problemas de memória –sobretudo da memória prospectiva– podem afetar a adesão aos tratamentos psicofarmacológicos (p.ex., não recordar quando e por que é preciso tomar a medicação) e psicoterapêuticos (Moritz et al., 2013). Os problemas de atenção, raciocínio e memória podem limitar, por sua vez, a capacidade para compreender e interiorizar os conhecimentos e habilidades adquiridos nas psicoterapias específicas para a esquizofrenia e, portanto, impedir a correta transferência das habilidades aprendidas para a vida quotidiana.

As causas que subjazem a esses déficits neurocognitivos são múltiplas. Além dos déficits precoces (ou do neurodesenvolvimento) que costumam manifestar‑se antes do aparecimento de um primeiro episódio psicótico (Bang et al, 2014 Corigliano et al, 2014), a abulia, a apatia, a falta de ambientes estimulantes ou as hospitalizações prolongadas têm um impacto negativo sobre a neurocognição dessas pessoas (Moritz et al, 2015). Alguns estudos recentes sugeriram que o uso de antipsicóticos (convencionais) poderia afetar também a neurocognição (Ho et al, 2011; Gassó et al, 2012). Embora os efeitos adversos dos antipsicóticos sobre a neurocognição sejam claramente indesejáveis, existem dados que apoiam o facto de que é precisamente esse o mecanismo através do qual os antipsicóticos reduzem os sintomas positivos (a hipótese do “efeito por defecto”; (Moritz et al, 2013). Em concreto, propôs‑se que a diminuição da velocidade de processamento e o aumento da dúvida associados ao uso dos antipsicóticos poderiam ser um requisito prévio para poder trabalhar sobre os sintomas positivos (os delírios e as alucinações).

Infelizmente, ainda não existem opções de tratamento completamente eficazes para reverter os déficits neurocognitivos. A utilização dos antipsicóticos atípicos como potenciadores da neurocognição não correspondeu às expectativas geradas (Davidson et al, 2009; Keefe Harvey, 2012) e a opção que mais apoio empírico recebeu até à data é a terapia de remediação cognitiva (abreviada CRT por suas siglas em inglês, Cognitive Remediation Therapy). Metanálises recentes indicaram que a CRT produz efeitos entre pequenos e moderados sobre a neurocognição (McGurk et al, 2007; Wykes et al, 2011). No entanto, o impacto da RCT sobre os sintomas positivos ainda é escasso (Wykes et al, 2011) e não conseguiu melhorar per se o funcionamento pessoal, social e ocupacional das pessoas submetidas a esse tipo de intervenções (Piskulic et al, 2015). Em qualquer caso, parece que apresentar um bom funcionamento neurocognitivo é um “pré‑requisito necessário mas não essencial” para apresentar um bom funcionamento psicossocial (Mehta et al, 2013). Em definitivo, torna‑se pertinente dirigir a atenção aos processos neurocognitivos que mais especificamente estão na base da forma como nos desenrolamos quotidianamente para melhorar os programas atuais de CRT. Por exemplo, há mais de um século, Eugen Bleuler (1911), no seu conhecido modelo das 4 aes (i.e., alterações na capacidade de associação, afetividade, autismo e ambivalência), já sugeriu que era preciso atender a outros processos psíquicos além dos sintomas da esquizofrenia. Em concreto, Bleuler dirigiu a sua atenção aos processos pelos quais se formam e integram as ideias complexas sobre si mesmo e os outros. Desde uma abordagem neurofuncional, Donald Stuss (2011) propôs um modelo do lobo frontal e das funções executivas dividido em 4 grandes grupos de processos mentais.

Grupos de processos mentais:

• As funções executivas cognitivas ou de “nível alto” (i.e., o planejamento, o monitoramento, a inibição ou a flexibilização cognitiva) localizadas nas regiões do córtex pré‑frontal dorsolateral;
• As funções de autorregulação emocional e comportamental, isto é, os processos mentais que estão na base da tomada de decisões e da resposta em contextos de ganho e perda onde não serve a experiência ou os sinais do ambiente, e que se situam nas regiões do córtex pré‑frontal ventromedial.

Ambos os processos correspondem à divisão que se tem feito tradicionalmente das funções executivas. Stuss acrescenta dois grupos mais:

• os processos mentais, talvez mais fisiológicos, relacionados com a regulação dos níveis de ativação ou arousal e que incluiriam a apatia, a abulia e a ausência de motivações característica dos pacientes com lesões nas regiões fronto‑mediais superiores –e nos pacientes com psicoses–;
• e os processos metacognitivos que abrangeriam tudo o que tem a ver com a integração da informação de todos os níveis anteriores, a própria personalidade, a intersubjetividade e a autoconsciência para pôr em marcha condutas dirigidas a metas a longo prazo… e que se situariam nas zonas frontopolares sobretudo do hemisfério direito.

Este modelo vem reforçar que o mais desejável é que os programas de treinamento nas funções neurocognitivas de alto (planejamento, flexibilidade cognitiva…) e baixo nível (atenção, memória…) ocupem como máximo ¼ do tempo total da intervenção. De forma que uma intervenção holística deve incluir programas de treinamento em autorregulação emocional e comportamental, de estratégias de ativação e motivação, e de metacognição (Inchausti et al, em prensa).

Parece que as hipóteses, com um século de diferença, de Bleuler e de Stuss convergem na necessidade de prestar maior atenção aos processos metacognitivos ou de integração, isto é, à capacidade para formar ideias integradas sobre si mesmo, os outros e o mundo para responder de maneira adaptativa. Uma definição integrada de metacognição inclui conceitos afins como a cognição social, mentalização ou teoria da mente e, tal como propuseram Lysaker et al (2005), pode sintetizar‑se em 4 habilidades mentais.

Habilidades mentais:

• A autorreflexividade ou capacidade para pensar sobre os próprios estados mentais;
• A diferenciação ou capacidade para pensar sobre os estados mentais alheios;
• O descentramento ou capacidade para compreender que o indivíduo não é o centro do mundo e que existem formas distintas de entender a realidade;
• O domínio ou capacidade para integrar a informação intersubjetiva em definições amplas dos problemas que permitam responder de maneira adaptativa.

Se nos concentrarmos especificamente neste conjunto de habilidades em indivíduos com esquizofrenia, a literatura destaca três aspetos-chave: (1) os indivíduos com esquizofrenia e transtornos do seu espectro apresentam déficits marcados em metacognição (Lysaker et al, 2011); (2) os déficits em metacognição predizem de forma mais significativa o funcionamento psicossocial real deste grupo de indivíduos (Lysaker et al, 2015); e (3) incluir algum tipo de treinamento metacognitivo nas terapias psicológicas atuais, incluida a RCT, para a esquizofrenia e seus transtornos afins aporta benefícios potenciais significativos (Jiang et al, 2016; de Jong et al, 2016).

Por exemplo, recentemente Moritz et al, 2015 propuseram um tratamento de CRT com metacognição aumentada (em inglês, Metacognition-augmented CRT) para pacientes ambulatoriais com esquizofrenia e transtornos do seu espectro. Com base numa avaliação neuropsicológica prévia, esses autores estabeleceram um treinamento neurocognitivo personalizado. O critério seguido para considerar que uma área era deficitária foi que o usuário se situasse 1 desvio padrão abaixo da média do seu grupo de referência em atenção sustentada, velocidade de processamento, memória verbal e visual, raciocínio e resolução de problemas (ou seja, as áreas do Consenso MATRICS). As tarefas foram, além disso, desenhadas especificamente para que os pacientes melhorassem sua consciência e reflexividade na hora de emitir uma resposta e reduzir dois vieses metacognitivos que têm sido amplamente relacionados com a patogénese dos sintomas positivos da esquizofrenia: o salto para conclusões precipitadas e a confiança excessiva ao emitir uma resposta.

Para isso, após cada ítem perguntou-se aos usuários seu nível de confiança com a resposta dada; ou seja, de 1 a 10 em que medida estavam seguros de que sua resposta era correta. Caso a resposta estivesse incorreta porque o usuário havia respondido muito rápido (ou seja, em menos da metade do tempo atribuído ao ítem) ou com excesso de confiança (quando o sujeito avalia sua resposta acima de 6), automaticamente foram incentivados a que tomassem mais tempo para completar o ítem e/ou a que reduzissem sua confiança na resposta emitida.

Os resultados clinicamente mais relevantes deste estudo foram que o programa de CRT com metacognição aumentada provocou melhoras significativas em ambos os vieses metacognitivos e os autores concluem que este tipo de tarefas podem ser muito úteis para aumentar a capacidade desses pacientes de refletir sobre suas próprias respostas, um elemento certamente importante na hora de trabalhar a nível psicológico com os sintomas positivos, especialmente com os de caráter delirante.

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