Нефармакологический подход к возбужденному неврологическому пациенту: Давид Де Норенья отвечает на вопросы

Клинический нейропсихолог Давид де Норенья отвечает на вопросы по своему докладу Нефармакологический подход к возбужденному неврологическому пациенту, представленного 18 января в Академии NeuronUP.

Вопросы по докладу «Нефармакологический подход к возбужденному неврологическому пациенту» Давида де Норенья

1. Йоланда Игуэрас: В случае пациентов с нарушениями понимания языка, какие невербальные инструменты мы могли бы использовать? Какие из них были бы наиболее эффективными? Спасибо, Давид, очень интересно и полностью согласна с Мафалдой!

На профилактическом уровне (контроль анамнеза) можно сделать многое, даже если имеются нарушения речи. Например, установить рутинные процедуры, которые позволят пациенту заранее знать, что произойдет дальше, обеспечить минимальную когнитивную и социальную стимуляцию, а также убедиться в отсутствии боли, дискомфорта, голода и т. д., которые могут влиять на поведение.

Очевидно, нарушения языка (или его отсутствие) затрудняют передачу намерений во время вмешательства (то есть объяснение правил и программы изменения поведения) и также снижают способность пациента к саморегуляции.

2. Беатрис Морено: У меня есть конкретный случай из дома престарелых, где я работаю. Что делать, когда у пациента проблемы со слухом, он понимает объяснения, но не может выразить свои потребности и кроме того не участвует в мероприятиях, которые могли бы предотвратить возбуждённое поведение? Большое спасибо, вебинар мне очень понравился!

Как я уже упоминал вашей коллеге, на профилактическом уровне (контроль анамнеза) можно сделать многое, даже если имеются нарушения речи или проблемы со слухом, как в вашем случае. Например, установить рутинные процедуры, которые позволят пациенту заранее знать, что произойдет дальше, обеспечить минимальную когнитивную и социальную стимуляцию, а также убедиться в отсутствии боли, дискомфорта, голода и т. д., которые могут влиять на поведение.

В вашем случае, помимо контроля анамнеза, было бы полезно внедрить оперантную программу (например, дифференциальное подкрепление каждый раз, когда он участвует в активности, остаётся в определённом месте и т. д.).

3. Абигейл Марискаль: Меня интересуют стратегии профилактики, есть ли материалы для чтения?

https://consaludmental.org/publicaciones/Apoyoconductualpositivo.pdf

http://riberdis.cedd.net/handle/11181/3404

4. Вероника Алонсо: Как нам действовать, когда пациент просыпается возбужденным ночью?

Как я отмечал в выступлении, хотя подход к каждому случаю индивидуален, мы должны постараться во всех случаях понять причину возбуждения (независимо от того, может ли пациент её выразить или нет).

Обычно ночное возбуждение обусловлено дезориентацией, поэтому очень важно успокоить пациента и сориентировать его относительно места (объяснить, где он находится, что мы будем делать дальше и т. д.), при условии что мы исключили другие более «физиологические» причины (например, боль, дискомфорт и т. д.).

5. Жулен Чато Нориега: Как поступать с пациентами среднего возраста с психическими расстройствами, поведение которых усиливается при применении экстинкции? Есть ли у вас какие-то советы? Спасибо!

Когда мы сталкиваемся с пациентом, демонстрирующим вызывающее поведение, как в вашем примере, необходимо провести тщательный функциональный анализ для определения как привычных триггеров (например, определенные люди, контексты и т. д.), так и возможных подкреплений поведения (например, смех или внимание других пациентов, выговор со стороны помощника и т. д.). Только тогда мы сможем применить наиболее подходящие техники в каждой ситуации. Экстинкция, как я упоминал в докладе, не должна применяться к потенциально опасному поведению, которое потребует использования других оперантных техник (например, штраф за ответ).

6. Карлос Корсо: Добрый день и спасибо за вебинар. Что делать в случаях, когда когнитивные функции относительно сохранены (более длительный период после черепно-мозговой травмы), пациент обладает большей автономией (живет один), ориентирован, но страдает от серьезных дизисполнительных нарушений и трудностей в регуляции агрессии? Какие рекомендации могут быть применимы или какой другой подход, помимо фармакологического, может помочь?

Как я говорил в докладе, основными инструментами нейропсихолога являются когнитивная оценка, с одной стороны, и функциональный анализ, с другой. То есть необходимо оценить, в каких контекстах и с какой частотой проявляется данное поведение (например, при общении с определенными людьми, при выполнении каких-либо требований) и какие факторы могут его поддерживать (например, когда перестают просить делать то, что ему не нравится, или когда он получает социальное внимание и т. д.).

Подход, конечно, будет поведенческим, но также в вашем случае мы могли бы сочетать его с тренингом техники регуляции раздражительности (например, методами расслабления) и работать над осознанием трудностей и последствий поведения вместе с самим пациентом, чтобы повысить его готовность к сотрудничеству.

Ниже привожу ссылку на достаточно доступное руководство, которое может дать представление о том, как подходить к определенным когнитивным и поведенческим проблемам: http://riberdis.cedd.net/handle/11181/3404

7. Дайра Гарсия: Добрый день, спасибо за доклад. Мой вопрос: считаете ли вы, что некоторые из упомянутых вами активностей, такие как получение солнечного света или прогулки, иногда могут быть более полезными, чем фармакологическое лечение? Или они скорее служат профилактической альтернативой?

Хороший вопрос, на который сложно дать однозначный ответ. Я придерживаюсь мнения, что все зависит от конкретного случая. В общем же случае я считаю этичным начинать с менее инвазивных методов, таких как поведенческие техники, а когда они оказываются недостаточными, подключать фармакологический подход.

8. Вероника Санчес: Как действовать при панической атаке? И как помочь сдержать симптомы тревожности?

Честный ответ заключается в том, что многое зависит от когнитивного состояния каждого пациента. При панической атаке в первую очередь нужно предотвратить, чтобы пациент не причинил себе вред или не усилил свою тревогу. Обычно это означает оставаться рядом, пытаться его успокоить и мягко направлять, чтобы снизить в данный момент его возбуждение. Например, попросить дышать медленно, дать стакан воды, позволить немного подвигаться и т. п.

Что касается тревожности, существует множество техник, которые мы можем обучить пациента: от дыхательных упражнений (диафрагмальное дыхание) до прогрессивной релаксации и практик, связанных с mindfulness. Однако, как я уже сказал, все зависит от конкретного пациента и его когнитивного состояния.

9. Настра Арес: Очень интересно все, что вы рассказали. Вы говорили о ежедневной физической активности для профилактики возбуждения — есть ли также когнитивные активности?

Конечно, стимулирование пациента когнитивными упражнениями или организация взаимодействия с другими людьми улучшает его удовлетворенность и вовлеченность и, таким образом, помогает снизить проблемное поведение.

Действительно, физическая активность, которую можно проводить даже с сильно ослабленными пациентами, включает незаменимый компонент, обычно приводящий к снижению внутреннего напряжения, и потому очень полезна для пациентов, проявляющих психомоторное беспокойство или склонных к блужданию и самостимуляции стереотипными движениями.

Если вам понравилась эта запись с вопросами по докладу Нефармакологический подход к возбужденному неврологическому пациенту Давида де Норенья, вам, вероятно, будет интересна также следующая информация:

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
Abordaje no farmacológico del paciente neurológico agitado: David De Noreña responde a las dudas