Guida alla revisione della letteratura sulle aprassie

La neuropsicologa Lidia García presenta una guida sulle aprassie per offrire semplicità e una migliore comprensione di questo disturbo neurologico.

Forse ti è capitato, consultando diverse fonti sull’aprassia, di non trovare coincidenza tra le diverse definizioni, classificazioni, criteri diagnostici o nomenclature dei movimenti fornite dai diversi manuali o autori.

Questo post cerca di portare semplicità nella lettura sulle aprassie e una migliore comprensione, evidenziando aspetti della letteratura che possono rappresentare una fonte di confusione abbastanza probabile per i lettori e offrendo alcune chiavi per districare concetti importanti.

Spero che vi siano d’aiuto.

Origine della distinzione tra aprassia ideazionale vs. aprassia ideomotoria

La distinzione che predomina attraverso i testi sulle aprassie degli arti è quella tra aprassia ideazionale e aprassia ideomotoria.

Questa classificazione deriva dal modello di Liepmann del 1920, che unificava le spiegazioni di base anatomica e psicologica esistenti sul controllo motorio nella letteratura clinica della fine del XIX secolo.

Hugo K. Liepmann, che propose questo primo modello di aprassie, ritenne che la base cerebrale del controllo dell’azione sia un flusso che connette le aree corticali posteriori con la corteccia motoria, e che trasformi le immagini mentali coscienti del movimento che si intende compiere nei comandi motori che lo eseguono.

Sotto questa concezione del controllo motorio, l’aprassia poteva quindi essere dovuta o a un’insufficiente generazione del concetto di movimento (le immagini mentali coscienti), o all’interruzione del flusso postero-anteriore, che impedirebbe al concetto di trasformarsi in ordini motori.

Questi due punti di possibile alterazione della sequenza concetto-produzione, sono la base della distinzione tra la aprassia ideazionale (dovuta a insufficiente generazione del concetto di movimento) e la aprassia ideocinetica (dovuta a insufficiente conversione nell’esecuzione motoria), che in seguito fu ribattezzata aprassia ideomotoria.

Pertanto, assumendo questa classificazione assumiamo anche, in modo più o meno implicito, che esista un livello cognitivo o superiore nel controllo dell’azione, e un livello motorio inferiore, e che inoltre possano risultare selettivamente alterati.

Criteri utilizzati nella distinzione tra aprassia ideazionale e aprassia ideomotoria

 La maggiore fonte di confusione nel rivedere diversi testi sull’aprassia può essere la notevole mancanza di consenso e la variabilità che si può riscontrare in i criteri clinici utilizzati per distinguere tra le due forme principali di aprassia degli arti; la aprassia ideazionale e la aprassia ideomotoria.

I ricercatori in generale sono interessati a trovare alterazioni in un particolare tipo di movimento, che dia luogo a una forma specifica di aprassia e così definiscono le aprassie ideazionale e ideomotoria in funzione di uno o più dei seguenti criteri:

1. Il tipo di gesto alterato (transitivo vs. intransitivo; con significato vs. senza significato; pantomima dell’uso degli strumenti)
2. La via attraverso la quale si esamina il gesto (via visiva mediante imitazione, o via verbale mediante ordine o comando)
3. Il tipo di errori commessi durante la produzione dei gesti (errori di contenuto, di sincronizzazione, di sequenza, di omissione, uso scorretto, ecc.)

Alcuni autori ritengono che un deficit nei gesti transitivi sia caratteristico dell’aprassia ideazionale, e che l’aprassia ideomotoria affetti l’imitazione dei gesti senza significato.

Altri considerano che queste due forme di aprassia siano correlate agli errori commessi durante la produzione dei gesti, in modo tale da associare l’aprassia ideazionale a errori di contenuto, che interessano i gesti transitivi e le pantomime.

C’è chi descrive l’aprassia ideazionale come un deficit in tutti i tipi di gesti con significato [4] e anche chi definisce l’aprassia ideomotoria come un deficit nella produzione di pantomime e nell’imitazione dei gesti, sulla base di errori spazio-temporali che si verificano in entrambi i tipi di azione.

E così via.

Pertanto, l’uso di una tassonomia nell’aprassia degli arti comporta dei rischi, perché i criteri non sono condivisi da tutti gli autori e non esiste una classificazione diagnostica universale.

Per ricordare in cosa consiste ciascun tipo di gesto (transitivo, intransitivo, ecc.) vedi il glossario qui sotto.

Una classificazione utile dei gesti considerati nell’esplorazione e nella diagnosi delle aprassie.

Per avere un’idea schematica chiara sui tipi di gesti a cui solitamente si fa riferimento nelle pubblicazioni sulle aprassie, può risultare utile la revisione che fa Goldenberg, sui criteri diagnostici e sulla logica di Liepmann per distinguere tra le aprassie ideazionale e ideomotoria.

Liepmann considerò la manipolazione difettosa di oggetti reali come criterio per definire la aprassia ideazionale, e l’alterazione dei gesti a mani vuote per diagnosticare la aprassia ideomotoria.

Il suo ragionamento per stabilire la differenza in questo modo era che gli oggetti reali forniscono guida e supporto alle mani, cosa della quale si è privi quando le mani sono vuote, e che pertanto i gesti a mani vuote servono per esaminare l’intero percorso, dal concetto all’esecuzione motoria.

Così, all’interno dei gesti a mani vuote si possono considerare i gesti senza significato e quelli con significato, e all’interno di questi ultimi, i gesti con un significato stabilito per convenzione (per esempio, il saluto militare o il gesto dell’OK) e le pantomime dell’uso di strumenti.

Ai movimenti eseguiti manipolando oggetti reali si tende a dare il nome anche di gesti transitivi e ai gesti stabiliti per convenzione, gesti intransitivi.

Per una descrizione di questi gesti consultare il glossario incluso più sotto.

Tutti possono essere valutati attraverso la imitazione (via visiva) o per ordine verbale (via uditiva), ad eccezione dei gesti senza significato, che generalmente vengono valutati solo in imitazione, perché la loro descrizione verbale può sovraccaricare la comprensione del linguaggio nei pazienti con afasia. Le pantomime inoltre possono essere valutate anche tramite il tatto.

Nella mia esperienza ho trovato utile integrare la classificazione dei movimenti di Liepmann con la nomenclatura di questi ultimi possibilmente più utilizzata negli articoli. Qui lo includo in schema:

La definizione di aprassia come un disturbo delle abilità apprese

L’aprassia è stata definita in modi diversi. Molti autori la considerano come un disturbo nell’esecuzione dei movimenti precedentemente appresi (oltre a verificarsi in determinate condizioni, come l’essere un disturbo acquisito, in assenza di alterazioni dei sistemi afferenti ed efferenti, e non attribuibile a problemi di riconoscimento degli oggetti, comprensione dei compiti, o mancanza di motivazione).

Fu Norman Geschwind che sostituì il concetto di immagini mentali coscienti del modello seminale di Liepmann con quello di abilità motorie apprese; concependo così il controllo motorio come dipendente dall’esperienza pregressa (memorie motorie) e da una via dal luogo di immagazzinamento dei movimenti appresi fino alla loro esecuzione.

Pertanto le definizioni di aprassia come disturbi delle abilità apprese implicano il concetto di deposito dei movimenti e dell’aprassia come un disturbo che interessa queste memorie.

Si è ritenuto che eliminando sia le immagini mentali sia la loro conversione in comandi di esecuzione, il modello di Geschwind eliminasse anche il componente cognitivo del controllo delle azioni.

Oggigiorno non si mette in discussione il componente cognitivo dell’aprassia, e nella letteratura attuale convivono le definizioni di aprassia come disturbo dei movimenti appresi, con la classificazione dell’aprassia degli arti in ideazionale e ideomotoria, e pertanto con il meccanismo sequenziale concetto-esecuzione e con il componente cognitivo del controllo dei movimenti.

Altre definizioni di aprassia si riferiscono a un deficit nei movimenti deliberati (purposive), assumendo quindi il componente cognitivo in modo più esplicito, mentre altri la considerano come un sintomo a cavallo tra il cognitivo e il motorio.

La duplice accezione dell’aprassia ideazionale

Come è stato indicato, il termine aprassia ideazionale è stato utilizzato in due accezioni distinte:

1. Come incapacità di comprendere come si usano gli oggetti (fallimento nella conoscenza dell’azione degli oggetti), che potrebbe essere interpretata come un’agnosia per l’uso degli oggetti.
2. Come incapacità di eseguire una sequenza di azioni (es. preparare il caffè o lavarsi i denti), considerandosi un fallimento nell’elaborazione del piano ideazionale; della successione logica dei movimenti, nonostante ogni singolo movimento possa essere eseguito correttamente.

Questa duplice concezione si sovrappone alle differenti definizioni di aprassia ideazionale in funzione dei diversi criteri clinici o comportamentali (vedi volume 1 di questa guida), il che può aggiungere ulteriore confusione al lettore della bibliografia sulle aprassie degli arti.

Criteri utilizzati nelle classificazioni generali delle aprassie

In letteratura esiste una certa discrepanza nelle classificazioni generali delle aprassie.

I criteri utilizzati per elaborarle comprendono:

1. Se si presenta in forma unilaterale o bilaterale
2. Il segmento del corpo compromesso: arti, tronco o parti del volto
3. Se colpiscono il linguaggio/eloquio
4. Se si tratta di aprassia dovuta a disturbi nell’esecuzione dei movimenti (aprassie motorie) o a disturbi di natura spaziale (aprassie spaziali come l’aprassia costruttiva e l’aprassia del vestirsi).

Alcuni autori preferiscono non considerare l’aprassia costruttiva e quella del vestirsi come aprassie a tutti gli effetti ma come disturbi spaziali.

Una classificazione comprensiva delle aprassie

Ardila e Rosselli propongono una classificazione generale delle aprassie che integra tutti i criteri menzionati sopra(Fig. 1)

• Aprassie Motorie (Aprassie degli Arti)
  • Bilaterali
    • Ideazionale
    • Ideomotoria
      • Degli arti superiori
      • Della marcia
    • Unilaterali
      • Cinetica
      • Simpatica
      • Callosa
  • Aprassie del Volto
    • Buccofacciale (Orale)
    • Oculare
  • Aprassie Assiali
    • Troncopedale
  • Aprassie del Linguaggio
    • Della parola
    • Verbale
• Aprassie Spaziali
  • Aprassia Costruttiva
  • Aprassia del Vestirsi

Glossario

• Gesto transitivo: gesto che si esegue con un oggetto reale (es. prendere delle forbici e mostrare al valutatore come si utilizzano).

Sia nella letteratura in inglese che in quella in spagnolo si utilizza il termine transitivo, probabilmente per il parallelismo con l’uso di questo termine in grammatica quando si riferisce ai verbi; infatti in entrambe le lingue, un verbo transitivo è quello che si costruisce con un complemento o oggetto diretto, che è l’elemento sintattico che mostra chi o cosa è colpito dall’azione del verbo.

Questo potrebbe essere utile ai lettori per consolidare quando un gesto è transitivo e quando intransitivo.

• Gesto intransitivo: gesto che non si esegue con un oggetto reale. È stato anche definito come azioni espressive, simboliche e comunicative, realizzate senza oggetti (es. salutare con la mano) e che possono variare tra culture.

Equivarrebbe a un gesto con significato stabilito per convenzione, di cui parlavamo nel punto precedente e ai quali è stato anche dato il nome di emblems(emblemi, simboli).

Altre volte negli articoli si equipara intransitivo a comunicativo, data la natura comunicativa dei simboli e dei convenzionalismi.

• Gesto con significato: include gesti transitivi, pantomime e intransitivi.
• Gesto senza significato: gesti che non hanno significato per una data popolazione (es. mettere il pugno sotto il mento).
• Pantomime (dell’uso degli strumenti):descrizione gestuale dell’uso dell’oggetto. Il paziente cerca di rappresentare l’uso che farebbe di un oggetto, come se lo stesse realmente tenendo nella mano.

Note su possibili confusioni derivanti dall’uso della lingua e dalla traduzione

• Quando si parla delle pantomime, a volte si può confondere il riferimento al fatto che nella pantomima il paziente “imita” il movimento che farebbe se stesse utilizzando uno specifico strumento (imitare nel senso di rappresentare), con il riferimento all’imitazione come modalità attraverso la quale si esplora l’aprassia (il valutatore chiede al paziente di imitare ciò che egli fa, ma questo è diverso dal chiedergli di eseguire una pantomima).

In inglese l’uso di pantomime come verbo non dà adito a confusione, ma a volte si possono trovare i termini to imitate o imitation quando si fa riferimento al fatto che il paziente esegue una pantomima che è stata richiesta tramite ordine verbale dal valutatore, e che non viene valutata attraverso la via visiva dell’imitazione.

• Parlando dei gesti con e senza significato, nella letteratura inglese si usano i termini meaningful e meaningless gestures, che, tradotti in spagnolo in alcuni testi, appaiono come gesti significativi e insignificanti, invece che come gesti con e senza significato.

Sebbene in inglese meaning e significance siano sinonimi e si riferiscano entrambi all’importanza di qualcosa, meaning ha una connotazione di valore simbolico e anche di intenzione; perciò può essere più appropriato tradurre meaningful e meaningless gestures come gesti con e senza significato, invece che come gesti significativi e insignificanti, poiché queste ultime espressioni in spagnolo sembrano dare l’idea di gesti importanti e senza importanza (lo stesso che avviene quando usiamo l’espressione “differenza significativa” in statistica).

Altre note su possibili confusioni derivanti dall’uso della lingua e dalla traduzione

• I termini purposive movements possono essere tradotti come movimenti deliberati (potrebbero anche essere intenzionali, volontari, premeditati, decisi). Altre possibilità sono movimenti utili o che svolgono una funzione.

Un movimento può non avere altra utilità o funzione se non quella di essere eseguito per essere valutato da un neuropsicologo. Infatti è nota la dissociazione automatico-volontaria che si riscontra nelle aprassie, quando un paziente non esegue un movimento su comando ma lo compie spontaneamente, e per questo alcuni ricercatori ritengono che l’aprassia degli arti sia un disturbo limitato al contesto di valutazione e che nella vita quotidiana passi inosservato.

Può essere utile tenere in considerazione tutte le possibili traduzioni o connotazioni di purposive movements quando si interpretano le definizioni di aprassia e i modelli sostenuti in ogni pubblicazione.

Bibliografia

• Ardila, A. e Rosselli, M. (1992). Neuropsicologia clinica. Medellín: Prensa Creativa.
• Ardila, A. e Rosselli, M. (2007). Apraxia. In E. Márquez e L. Rodríguez (a cura di), Neuropsicologia clinica (p. 127-139). Messico D. F., Messico: El Manual Moderno.
• Bartolo, A. & Ham, H. S. (2016). A Cognitive Overview of Limb Apraxia. Current Neurology and Neuroscience Reports, 16:75.
• Cambridge Dictionary (s.f). [Dizionario di inglese]. Consultato il 28 aprile 2018, da https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles/transitive.
• Goldenberg (2014a). Challenging traditions in apraxia. Brain, 137, 1854-1862.
• Goldenberg (2014b). The cognitive side of motor control. Cortex, 57, 270-274.
• Liepmann H. Apraxie. In: Brugsch H, editor. Ergebnisse der gesamten Medizin. WienBerlin: Urban & Schwarzenberg; 1920. p. 516–43.
• Portellano, J. A. (2010). Introduzione alla neuropsicologia. Madrid: McGraw Hill.
• Real Academia Española (s.f). [Dizionario della lingua spagnola]. Consultato il 28 aprile 2018, da http://dle.rae.es/?id=bbVXlxq.
• WikiDiff (s.f). Significance vs Meaning – What’s the difference?. Consultato il 28 aprile 2018, da https://wikidiff.com/content/significance-vs-meaning-whats-difference-0.

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