La riabilitazione dell’eminegligenza dopo l’ictus

I neurologi Begoña González, Elena Muñoz e Juan Pablo Romero ci presentano la Stimolazione transcranica a corrente diretta (tDCS) come metodo per la riabilitazione dell’eminegligenza dopo l’ictus.

Definizione di eminegligenza e ripercussioni funzionali

L’eminegligenza comporta una difficoltà ad attendere il campo visivo controlaterale (di solito quello sinistro) all’area cerebrale lesionata, e può manifestarsi dalla omissione di oggetti collocati nello spazio visivo sinistro fino alla mancanza di attenzione, riconoscimento e persino al rifiuto di parti del proprio corpo. A livello funzionale, l’eminegligenza provoca gravi difficoltà nell’autonomia della persona colpita, sia nelle attività di base della vita quotidiana (igiene, vestirsi, alimentazione, ecc.) sia in quelle strumentali (gestione del denaro, preparazione dei pasti, trasporto pubblico o deambulazione indipendente).

Inoltre, la presenza di eminegligenza è stata associata a tempi di degenza ospedaliera e di riabilitazione più lunghi, a un maggior rischio di cadute e a una scarsa ripresa motoria e funzionale (Chen et al., 2015; Jehkonen et al., 2006; Wilkinson et al., 2012).

Recupero dell’eminegligenza

Per quanto riguarda il pronostico del recupero dell’eminegligenza, studi condotti tra gli 8 e i 12 mesi successivi a un ictus con eminegligenza hanno rilevato che tale alterazione persisteva in un terzo dei casi (Colombo et al., 1982; Karnath et al., 2011) o che vi era una scarsa ripresa (Kalra et al., 1997; Katz et al., 1999; Luukkainen-Markkula et al., 2014; Paolucci et al., 2001).

Terapie attuali

Oggigiorno, gli approcci terapeutici disponibili per la riabilitazione dell’eminegligenza, come ad esempio l’adattamento prismatico, l’allenamento visuospaziale, la terapia per immagini mentali o la stimolazione optocinetica, hanno una efficacia clinica limitata e, talvolta, di breve durata (Azouvi et al., 2017; Fasotti & van Kessel, 2013). A causa della persistenza della sintomatologia e dell’impatto sull’autonomia del paziente, è essenziale sviluppare nuovi metodi di trattamento e affrontare in modo adeguato le disfunzioni cerebrali sottostanti. In questo contesto, le interventi basate su tecniche di stimolazione cerebrale non invasiva rappresentano un’opzione terapeutica promettente.

Il miglioramento dell’eminegligenza tramite neuromodulazione

Nell’unità danno cerebrale dell’Hospital Beata María Ana di Madrid è in corso uno studio focalizzato sul miglioramento dell’eminegligenza mediante neuromodulazione attraverso la stimolazione elettrica a corrente diretta (tDCS), volto a potenziare i benefici che entrambe le modalità di intervento offrono singolarmente nella gestione dell’eminegligenza secondaria a un ictus.

La ricerca, condotta in collaborazione con la Universitat Oberta de Catalunya e l’Universidad Francisco de Vitoria, è co-diretta dal dottor Juan Pablo Romero, direttore del gruppo di ricerca in Neuroriabilitazione del danno cerebrale, neurologo dell’Unità Danno Cerebrale dell’Hospital Beata María Ana e professore presso l’Universidad Francisco de Vitoria, e dalla dottoressa Elena Muñoz Marrón, direttrice del gruppo di ricerca Cognitive NeuroLab, docente degli Studi di Scienze della Salute presso la UOC e responsabile del Master Universitario in Neuropsicologia. Partecipano inoltre al progetto il dottor Marcos Ríos-Lago, coordinatore dell’unità di danno cerebrale dell’Hospital Beata María Ana, Begoña González Rodríguez e David de Noreña Martínez, neuropsicologi dell’Unità, e i ricercatori pre-dottorato dell’Universidad Francisco de Vitoria, Francisco Sánchez, Yeray González e Aida Arroyo.

Obiettivo

L’obiettivo di questo progetto è validare un protocollo di neuromodulazione mirato al trattamento dell’eminegligenza secondaria a ictus ischemico in pazienti nella fase subacuta (da 3 a 12 mesi dalla lesione). Questa tecnica mira a migliorare la sintomatologia riducendo l’iperattività patologica che si sviluppa nell’emisfero intatto dopo un ictus nell’arteria cerebrale media destra, attraverso l’applicazione di un programma di stimolazione tDCS multisito.

Tecniche di neuromodulazione

La stimolazione cerebrale non invasiva comprende tecniche neurofisiologiche che permettono di modulare l’attività cerebrale in modo sicuro e non invasivo (Bikson et al., 2016). Grazie a queste tecniche è possibile sia aumentare sia diminuire l’eccitabilità corticale. Le metodiche di stimolazione cerebrale non invasiva più impiegate attualmente sono la stimolazione magnetica transcranica (TMS) e la stimolazione transcranica a corrente diretta (tDCS), per le quali esistono prove empiriche sufficienti a sostegno del loro potenziale di modulare l’attività cerebrale sia a breve sia a lungo termine (Hummel & Cohen, 2006).

Stimolazione transcranica a corrente diretta (tDCS)

La tDCS consente la modulazione dell’attività corticale mediante l’applicazione di una corrente elettrica a bassa intensità (generalmente tra 1 mA e 2 mA) posizionando due o più elettrodi sul cuoio capelluto del paziente. In questo modo, la corrente elettrica fluisce tra gli elettrodi, dall’anodo al catodo, aumentando l’eccitabilità corticale sotto l’anodo e diminuendola sotto il catodo. La tDCS multisito, o ad alta definizione, consente invece una stimolazione più precisa e localizzata dell’area cerebrale selezionata.

Inoltre, la tDCS si è dimostrata una tecnica efficace come approccio terapeutico complementare ai trattamenti più convenzionali nella riabilitazione post-ictus (Edwards & Fregni, 2008), mostrando risultati promettenti nella riabilitazione dell’eminegligenza visuospaziale (es. Bang & Bong, 2015; Ladavas et al., 2015; Yi et al., 2016).

Basandosi sul modello di rivalità interemisferica di Kinsbourne (Kinsbourne, 1977) e in base ai parametri di stimolazione, è possibile adottare diversi approcci, come aumentare l’attività cerebrale dell’emisfero leso, inibire l’iperattività patologica dell’emisfero sano o una combinazione di entrambi (Zebhauser et al., 2019).

Progetto di riabilitazione con tDCS

In questo progetto applichiamo un protocollo di tDCS della durata di 20 minuti al giorno per 10 giorni consecutivi (dal lunedì al venerdì), con un’intensità di 2 mA. La stimolazione viene eseguita con il catodo posizionato in P3 (seguendo il sistema internazionale 10/20 per il posizionamento degli elettrodi EEG), mentre gli elettrodi di ritorno sono distribuiti in C3, CP5, CP1, Pz, PO3, PO7, P7. L’obiettivo di questo montaggio è ridurre l’iperattivazione patologica della corteccia parietale dell’emisfero sano (P3), al fine di favorire un aumento del livello di attivazione dell’emisfero leso (destro) e la partecipazione dell’attenzione verso il campo visivo sinistro, riducendo l’iperattività dell’emisfero controlaterale sano e liberando l’emisfero danneggiato dall’inibizione esercitata da quello sano.

Le interventi basate sulla stimolazione cerebrale non invasiva, come la tDCS, rappresentano un approccio terapeutico molto promettente, con effetti avversi minimi e risultati incoraggianti descritti in diverse revisioni e meta-analisi (Fan et al., 2018; Kashiwagi et al., 2018; Salazar et al., 2018; Zebhauser et al., 2019).

NeuronUP: piattaforma di neuroriabilitazione

Il programma di riabilitazione neuropsicologica dedicato alla riabilitazione dell’eminegligenza si basa sull’utilizzo della piattaforma NeuronUP, rivolta alla riabilitazione e stimolazione delle funzioni cognitive.

Abbiamo scelto questa piattaforma perché dispone di un ampio repertorio di attività che possono essere svolte sia in modalità interattiva sia con carta e matita. La facilità d’uso e l’elevata adattabilità alle caratteristiche di ciascun utente consentono di progettare in modo semplice e su misura i programmi di intervento personalizzati per ogni individuo.

Nove esercizi specifici mirati alla stimolazione e riabilitazione dell’eminegligenza sono stati selezionati e combinati nelle 10 sessioni d’intervento (4 compiti per sessione), della durata di 30 minuti ciascuna. La configurazione della piattaforma consente di programmare le sessioni in modo da aumentare progressivamente la difficoltà dei compiti in base ai risultati ottenuti dal partecipante. In questo modo, in ogni sessione la difficoltà delle attività viene regolata in base alla performance del giorno precedente.

La facilità di programmazione, la registrazione delle prestazioni degli utenti in ogni compito e l’ampio e innovativo repertorio di attività progettate specificamente per trattare determinate funzioni cognitive consentono di eseguire le sessioni d’intervento in modo sistematico e senza errori di progettazione, garantendo la omogeneità nell’applicazione del trattamento a tutti i partecipanti.

Progetto tDCS-Neglect

Per poter partecipare al progetto di ricerca, i partecipanti devono soddisfare una serie di requisiti; tra questi possiamo citare:

• Aver subito un ictus emorragico o ischemico nell’emisfero destro.
• Tempo dalla lesione compreso tra 3 e 12 mesi.
• Età superiore a 18 anni.
• Disporre di uno studio di neuroimaging effettuato.
• Assenza di pregressi ictus.
• Capacità funzionale che consenta di rimanere seduti e attivi per un’ora.