La riabilitazione dell’eminegligenza dopo l’ictus

I neurologi Begoña González, Elena Muñoz e Juan Pablo Romero ci presentano la Stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS) come metodo per la riabilitazione della negligenza spaziale unilaterale dopo l’ictus.

Definizione di negligenza spaziale unilaterale e ripercussioni funzionali

La negligenza spaziale unilaterale comporta una difficoltà a prestare attenzione all’emicampo controlaterale (solitamente quello sinistro) rispetto all’area cerebrale lesionata, e può spaziare dall’omissione di oggetti collocati nell’emicampo sinistro dello spazio fino alla mancanza di attenzione, riconoscimento e persino alla negazione di parti del proprio corpo. A livello funzionale, la negligenza spaziale unilaterale comporta gravi difficoltà nell’indipendenza della persona colpita, sia nelle attività basilari della vita quotidiana (igiene, vestizione, alimentazione, ecc.) sia in quelle strumentali (gestione del denaro, preparazione dei pasti, trasporto pubblico o deambulazione indipendente).

Inoltre, la presenza di negligenza spaziale unilaterale è stata associata a tempi di degenza ospedaliera e di riabilitazione più prolungati, maggior rischio di cadute e a una scarsa ripresa motoria e funzionale (Chen et al., 2015; Jehkonen et al., 2006; Wilkinson et al., 2012).

Recupero della negligenza spaziale unilaterale

Per quanto riguarda il pronostico del recupero della negligenza spaziale unilaterale, studi condotti tra gli 8 e i 12 mesi successivi a un ictus con presenza di negligenza hanno riscontrato che tale alterazione persisteva in un terzo dei casi (Colombo et al., 1982; Karnath et al., 2011) oppure che si verificava una scarsa ripresa della stessa (Kalra et al., 1997; Katz et al., 1999; Luukkainen-Markkula et al., 2014; Paolucci et al., 2001).

Terapie attuali

Oggi, gli approcci terapeutici disponibili per la riabilitazione della negligenza spaziale unilaterale, come ad esempio l’adattamento prismático, l’allenamento visuospaziale, la terapia delle immagini mentali o la stimolazione optocinetica, presentano una efficacia clinica limitata e, talvolta, di breve durata (Azouvi et al., 2017; Fasotti & van Kessel, 2013). A causa della persistenza della sintomatologia e dell’impatto che questa ha sull’indipendenza del paziente, è essenziale sviluppare nuovi metodi di trattamento e affrontare in modo adeguato le disfunzioni cerebrali sottostanti. In questo senso, gli interventi basati su tecniche di stimolazione cerebrale non invasive rappresentano un’opzione terapeutica promettente.

Il miglioramento della negligenza spaziale unilaterale mediante la neuromodulazione

Nell’unità di danno cerebrale dell’Hospital Beata María Ana di Madrid è in corso uno studio focalizzato sul miglioramento della negligenza spaziale unilaterale mediante la neuromodulazione tramite la stimolazione elettrica a corrente continua (tDCS) volto a migliorare la negligenza secondaria a un ictus, con l’obiettivo di potenziare i benefici che entrambe le modalità di intervento producono singolarmente.

La ricerca, realizzata insieme alla Universitat Oberta de Catalunya e all’Universidad Francisco de Vitoria, è co-diretta dal dottor Juan Pablo Romero, direttore del gruppo di ricerca di Neuroriabilitazione del danno cerebrale, neurologo dell’Unità di Danno Cerebrale dell’Hospital Beata María Ana e professore all’Universidad Francisco de Vitoria, e dalla dottoressa Elena Muñoz Marrón, direttrice del gruppo di ricerca Cognitive NeuroLab, docente degli Studi di Scienze della Salute della UOC e direttrice del Master Universitario in Neuropsicologia. Partecipano inoltre al progetto il dottor Marcos Ríos-Lago, coordinatore dell’unità di danno cerebrale dell’Hospital Beata María Ana, Begoña González Rodríguez e David de Noreña Martínez, neuropsicologi dell’Unità, e i ricercatori pre-dottorato dell’Universidad Francisco de Vitoria, Francisco Sánchez, Yeray González e Aida Arroyo.

Obiettivo

L’obiettivo di questo progetto è validare un protocollo di neuromodulazione mirato al trattamento della negligenza spaziale unilaterale secondaria a ictus ischemico in pazienti nella fase subacuta (da 3 a 12 mesi dalla lesione). Questa tecnica mira a migliorare la sintomatologia mediante la riduzione dell’iperattività patologica che sviluppa l’emisfero sano dopo un ictus localizzato nell’arteria cerebrale media destra, attraverso l’applicazione di un programma di stimolazione tDCS multisito.

Tecniche di neuromodulazione

La stimolazione cerebrale non invasiva si riferisce a diverse tecniche neurofisiologiche che permettono la modulazione dell’attività cerebrale in modo sicuro e non invasivo (Bikson et al., 2016). Attraverso queste tecniche possiamo sia aumentare l’eccitabilità della corteccia cerebrale sia diminuirla. Le tecniche di stimolazione cerebrale non invasiva più utilizzate attualmente sono la stimolazione magnetica transcranica (TMS) e la stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS), per le quali esiste evidenza empirica sufficiente a sostenere il loro potenziale di modulare l’attività cerebrale a breve e lungo termine (Hummel & Cohen, 2006).

Stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS)

La tDCS permette la modulazione dell’attività corticale mediante l’applicazione di una corrente elettrica a bassa intensità (generalmente tra 1 mA e 2 mA) posizionando due o più elettrodi sul cuoio capelluto del paziente. In questo modo, la corrente elettrica scorre tra gli elettrodi, dall’anodo al catodo, aumentando l’eccitabilità corticale sotto l’anodo e diminuendola sotto il catodo. Inoltre, la tDCS multisito, o ad alta definizione, consente di effettuare una stimolazione più precisa e localizzata dell’area cerebrale selezionata.

Inoltre, la tDCS si è dimostrata una tecnica efficace come approccio terapeutico complementare ai trattamenti più convenzionali nella riabilitazione post-ictus (Edwards & Fregni, 2008), mostrando risultati promettenti nella riabilitazione della negligenza visuospaziale (ad es., Bang & Bong, 2015; Ladavas et al., 2015; Yi et al., 2016).

Basandosi sul modello di rivalità interemisferica di Kinsbourne (Kinsbourne, 1977) e in funzione dei parametri di stimolazione, è possibile proporre diversi approcci stimolatori, come aumentare l’attività cerebrale dell’emisfero leso, inibire l’iperattività patologica dell’emisfero sano o una combinazione di entrambi (Zebhauser et al., 2019).

Progetto di riabilitazione con tDCS

In questo progetto applichiamo un protocollo di tDCS della durata di 20 minuti giornalieri per 10 giorni consecutivi (da lunedì a venerdì), con intensità di 2 mA. La stimolazione si applica con il catodo posizionato in P3 (seguendo il sistema internazionale 10/20 per il posizionamento degli elettrodi EEG), mentre gli elettrodi di ritorno sono distribuiti in C3, CP5, CP1, Pz, PO3, PO7, P7. L’obiettivo di questo montaggio è ridurre l’iperattivazione patologica della corteccia parietale dell’emisfero sano (P3), in modo da ottenere che l’emisfero lesionato (destro) aumenti il suo livello di attivazione e la partecipazione dell’attenzione verso l’emicampo sinistro, poiché la riduzione dell’iperattività dell’emisfero controlaterale sano libera l’emisfero danneggiato dall’inibizione esercitata da quello sano.

Gli interventi basati sulla stimolazione cerebrale non invasiva, come la tDCS, rappresentano un approccio terapeutico molto promettente, con effetti avversi minimi e risultati incoraggianti descritti in diverse revisioni e meta-analisi (Fan et al., 2018; Kashiwagi et al., 2018; Salazar et al., 2018; Zebhauser et al., 2019).

NeuronUP: piattaforma di neuroriabilitazione

Il programma di riabilitazione neuropsicologica mirato alla riabilitazione della negligenza spaziale unilaterale si basa sull’uso della piattaforma di riabilitazione NeuronUP, una piattaforma pensata per la riabilitazione e stimolazione delle funzioni cognitive.

Abbiamo scelto questa piattaforma perché dispone di un ampio archivio di attività che possono essere eseguite sia in modalità interattiva sia mediante carta e penna. La facilità d’uso e la grande adattabilità alle caratteristiche di ciascun utente permettono di progettare in modo semplice e mirato i programmi di intervento personalizzati per ogni persona.

Nove esercizi specifici diretti alla stimolazione e riabilitazione della negligenza spaziale unilaterale sono stati selezionati e combinati nel corso delle 10 sessioni di intervento (4 compiti in ciascuna sessione), della durata di 30 minuti ciascuna. La configurazione della piattaforma permette di programmare le sessioni al fine di aumentare progressivamente la difficoltà dei compiti in funzione dei risultati raggiunti dal partecipante. In questo modo, in ogni sessione la difficoltà delle attività si aggiusta in base alla prestazione del giorno precedente.

La facilità della programmazione, la registrazione delle prestazioni degli utenti in ciascun compito e l’ampio e innovativo archivio di attività progettate specificamente per trattare precise funzioni cognitive, fanno sì che l’applicazione delle sessioni di intervento possa essere svolta in modo sistematico e senza errori nel suo disegno, garantendo la omogeneità nell’applicazione del trattamento a tutti i partecipanti.

Progetto tDCS-Neglect

Per poter partecipare al progetto di ricerca, i partecipanti devono soddisfare una serie di requisiti; tra questi possiamo citare:

• Aver subito un ictus emorragico o ischemico nell’emisfero destro.
• Tempo dalla lesione compreso tra 3 mesi e 12 mesi.
• Avere più di 18 anni.
• Avere eseguito uno studio di neuroimmagine.
• Assenza di ictus precedenti.
• Capacità funzionale che permetta di rimanere seduto e attivo per un’ora.
• Dominanza manuale destra.
• Mostrare negligenza spaziale unilaterale in test oggettivi di valutazione.
• Firma del consenso informato da parte della persona interessata o del suo tutore legale.

Valutazione neuropsicologica ed EEG

A tutti i partecipanti viene effettuata all’inizio dello studio una valutazione neuropsicologica e un elettroencefalogramma (EEG). La valutazione neuropsicologica è finalizzata a identificare la presenza di negligenza spaziale unilaterale e la gravità della sintomatologia, valutando anche l’impatto funzionale di tale alterazione nel funzionamento quotidiano e l’alterazione o la preservazione di altre funzioni cognitive, come la attenzione e la memoria di lavoro. La valutazione neuropsicologica e l’EEG saranno eseguiti tre giorni prima dell’inizio dell’intervento con tDCS e NeuronUP. Lo stesso protocollo di valutazione verrà ripetuto tre giorni dopo la fine dell’intervento, al fine di analizzare i miglioramenti cognitivi che si siano potuti verificare, i cambiamenti nelle misure fisiologiche (EEG) e la correlazione tra entrambe le misure.

Contenuto

I partecipanti sono assegnati a uno dei due gruppi di intervento; il programma di intervento consiste in 10 sessioni di riabilitazione neuropsicologica con NeuronUP nell’arco di due settimane (da lunedì a venerdì). Uno dei gruppi (gruppo attivo) riceve riabilitazione neuropsicologica per 30 min combinata con tDCS attiva per 20 minuti (inizio dopo 5 min dall’avvio di NeuronUP). L’altro gruppo (gruppo placebo) svolge lo stesso programma di riabilitazione neuropsicologica ma combinato con tDCS placebo (denominato sham tDCS) per lo stesso periodo. In tutti i casi, sia i partecipanti, sia i valutatori e le neuropsicologhe responsabili dell’attuazione del programma di intervento sono ciechi rispetto alle condizioni sperimentali assegnate, cioè ignorano a quale gruppo è stato assegnato ciascun partecipante.

La novità di questo studio risiede nella combinazione di due strumenti diretti alla stimolazione e al miglioramento di una alterazione con elevata prevalenza e gravi ripercussioni sull’indipendenza funzionale della persona, come la negligenza spaziale unilaterale. La combinazione di entrambi gli approcci terapeutici permetterà di potenziare il miglioramento della sintomatologia della negligenza spaziale unilaterale, in modo che i benefici siano superiori a quelli ottenuti dalle singole tecniche.

Nel seguente video vi presentiamo una spiegazione più dettagliata del progetto e dei suoi obiettivi.

Partecipazione

Attualmente lo studio è aperto a qualsiasi persona colpita da un ictus che presenti sintomi di negligenza spaziale unilaterale, soddisfi i criteri di inclusione menzionati e desideri partecipare volontariamente allo studio. Le persone o i centri interessati a partecipare possono mettersi in contatto con i ricercatori principali del progetto:

Dott. Juan Pablo Romero

Email: [email protected]

Dott.ssa Elena Muñoz Marrón

Email: [email protected]

Questo articolo è stato realizzato da Begoña González, Elena Muñoz e Juan Pablo Romero. Potete consultare altri progetti dei gruppi di ricerca coinvolti su: https://www.ufv.es/neurorrehabilitacion-dano-cerebral/

Bibliografia

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