Neuropsicologia clinica nella prematurità e nel neurosviluppo

In questo post, lo psicologo ed esperto internazionale di Alzheimer e altre demenze Cristian Francisco Liébanas Vega ci parla della prematurità e della riabilitazione neuropsicologica nei bambini prematuri.

La prematurità è un problema serio sia per il neonato che per la sua famiglia, poiché è associata a un’elevata morbilità alla nascita e a un alto rischio di disabilità future. Il numero di neonati nati pretermine e la loro sopravvivenza sono aumentati significativamente negli ultimi decenni, grazie ai progressi dell’assistenza ostetrica e neonatale. Ridurre la loro mortalità senza aumentare la morbilità e le sequele è una delle sfide più importanti della medicina perinatale (Rodrigo et al., 2014).

Per nascita prematura o pretermine si intende la nascita prima delle 37 settimane di gestazione.

La prematurità può essere classificata in diversi gruppi in base all’età gestazionale in cui avviene il parto o in base al peso del neonato, poiché entrambi i parametri sono solitamente correlati in questi bambini. Più bassa è l’età gestazionale e più basso è il peso alla nascita, maggiore è la probabilità di presentare complicazioni derivanti dalla prematurità, maggiore è il rischio di morte e di sequele del neurosviluppo.

Esistono alcune variabili per classificare la prematurità, come l’età gestazionale o il peso alla nascita. In base all’età gestazionale, i neonati pretermine sono classificati come segue:

• Pretermine tardivo: nato tra 34+0 e 36+6 settimane.

• Pretermine moderato: nato tra 32+0 e 33+6 settimane.

• Molto pretermine: nato tra 28+0 e 31+6 settimane.

• Estremamente pretermine: nato prima delle 28 settimane.

In base al peso alla nascita raggiunto, i neonati pretermine sono classificati come segue:

• Basso peso alla nascita: peso inferiore a 2500 grammi.
• Peso molto basso alla nascita: peso compreso tra 1000 e 1500 grammi.
• Peso estremamente basso alla nascita: peso compreso tra 800 e 1000 grammi.
• Peso molto basso alla nascita: peso inferiore a 800 grammi.

È inoltre importante sottolineare il concetto di peso in relazione all’età gestazionale. Un neonato di basso peso per l’età gestazionale è un neonato con un peso alla nascita < P10 per l’età gestazionale e il sesso. Cioè, un neonato può nascere pretermine (< 37 settimane), a termine (da 37 a 41 settimane e 6 giorni) o post-termine (> 42 settimane) ed essere di basso peso alla nascita (< P10), di peso alla nascita adeguato (PIO-P90) o di peso alla nascita elevato (> P90) per l’età gestazionale.

I neonati con peso alla nascita uguale o inferiore a 1500 grammi, con età gestazionale uguale o inferiore a 32 settimane e basso peso per l’età gestazionale, sono considerati neonati a rischio neuro-psico-sensoriale, con una maggiore possibilità di sequele del neurosviluppo e richiederanno un follow-up neuromaturativo almeno fino a 6 anni di età, nell’ambito dell’assistenza precoce (Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana, 2005) e anche un successivo monitoraggio delle funzioni esecutive, del tasso di apprendimento scolastico, della coordinazione motoria, delle capacità di adattamento e del comportamento, almeno nella seconda infanzia e nell’adolescenza.

Epidemiologia ed eziopatogenesi

Secondo fonti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (Liu et al., 2016), ogni anno nascono nel mondo circa 15 milioni di bambini pretermine, con un tasso di prematurità che varia tra il 5% e il 18%, e in Spagna e nei Paesi limitrofi circa il 7% e il 9% di tutte le nascite. Circa il 10% di questo gruppo corrisponde a neonati prematuri inferiori a 32 settimane e a 1500 grammi, che concentrano la più alta incidenza di mortalità, morbilità e sequele durante il loro sviluppo (Ponte et al., 2022). Il gruppo dei nati tardivamente pretermine (da 34 settimane a 36+6) è il più numeroso (70-74% di tutti i neonati prematuri) e, sebbene un’alta percentuale non richieda il ricovero, presenta comunque un rischio più elevato di complicanze e sequele durante lo sviluppo rispetto ai neonati a termine (Liu et al., 2016).

Un gran numero di fattori è coinvolto nell’eziopatogenesi della nascita pretermine (Rellán et al., 2008):

• fattori materni: fattori riproduttivi, malattie, abitudini tossiche, fattori ginecologici, stress, nascita pretermine, ecc….,
• fattori fetali (anomalie congenite, crescita intrauterina limitata, infezioni, perdita del benessere fetale…),
• gravidanza multipla,
• complicazioni gestazionali: preeclampsia, rottura prematura del sacco…

Tuttavia, nel 70% dei casi, la nascita pretermine avviene spontaneamente (rendendo difficile la prevenzione primaria) come conseguenza dell’inizio prematuro del travaglio (45%) o della rottura prematura delle membrane (25%). Il restante 30% corrisponde a casi dovuti a indicazioni mediche per un parto precoce a causa di problemi materni o fetali (Rellán et al., 2008). È importante menzionare l’aumento generale dei tassi di prematurità negli ultimi 10-20 anni.

Questo aumento nel nostro ambiente può essere attribuito a una moltitudine di fattori che concorrono allo stesso tempo, come i progressi nell’assistenza perinatale, il miglioramento dei metodi di valutazione, l’aumento dell’età delle donne in gravidanza e quindi della prevalenza di malattie come il diabete mellito o l’ipertensione arteriosa, la maggiore richiesta e l’uso di tecniche di riproduzione assistita (non solo la gestazione multipla aumenta il rischio, ma aumenta anche se la gestazione è singola). L’aumento del tasso di prematurità è stato influenzato dal crescente numero di nascite tardive pretermine, mentre la percentuale di nascite a età gestazionale uguale o inferiore a 32 settimane è rimasta invariata (Rellán et al., 2008).

In sintesi, la popolazione di neonati prematuri è molto eterogenea in termini di eziologia, manifestazioni cliniche, complicanze e prognosi, e richiede un’assistenza multidisciplinare.

Lesioni cerebrali nel neonato prematuro

Secondo la Dott.ssa Miranda (2006), la nascita prematura di per sé, insieme a tutti gli stimoli a cui il cervello è esposto nell’ambiente extrauterino, influisce in misura maggiore o minore sul normale sviluppo cerebrale dei neonati prematuri, che dipenderà dallo sviluppo cerebrale intrauterino, dall’età e dalla causa della prematurità, dalla patologia perinatale (episodi di ipossia, ipotensione, ipo-ipercapnia, infezioni…), dal trattamento intensivo che il bambino richiede nelle prime settimane di vita e dal tipo, dalla localizzazione e dall’entità delle possibili lesioni cerebrali. ), il trattamento intensivo che il bambino richiede nelle prime settimane di vita e il tipo, la localizzazione e l’entità delle possibili lesioni cerebrali. Il cervello di un PTNB estremo, a 40 settimane, presenta una minore complessità dei solchi e delle convoluzioni, un volume inferiore e una minore maturazione della sostanza bianca rispetto a quello di un neonato a termine (Miranda, 2006).

Le complicanze neurologiche/neuropsicologiche sono comuni nel neonato prermaturo, e di solito si verificano più fattori contemporaneamente o in successione per generare più di un tipo di lesione (Cerisola et al. 2019).

Nel neonato prematuro, la patologia S/C più frequente è costituita da: emorragie intracraniche, lesioni della sostanza bianca e lesioni cerebellari.

Emorragia intracranica

Le emorragie intracraniche che si verificano nel neonato pretermine comprendono l’emorragia della matrice germinale, che è un’emorragia della matrice germinale, l’emorragia intraventricolare e le emorragie parenchimali, queste ultime meno frequenti. Sia la matrice germinale che l’emorragia intraventricolare possono essere raccolte sotto il termine di emorragia peri-intraventricolare ed è la principale complicanza che può portare a lesioni cerebrali nel neonato pretermine.

La fonte più frequente di emorragie nel cervello del neonato prematuro è la matrice germinale, una struttura situata nella regione periventricolare subependimale e altamente vascolarizzata. Quando si verifica una emorragia della matrice germinale, questa può rompere l’epentesi sottostante e penetrare nei ventricoli, costituendo così l’emorragia intraventricolare (Ballabh, 2014).

L’emorragia intraventricolare è classificata in diversi gradi definiti dalla presenza o assenza di emorragia nei ventricoli, dalla percentuale di emorragia intraventricolare e dalla presenza o assenza di infarto emorragico periventricolare.

• Grado I: l’emorragia è localizzata nel MG subependimale,
• Grado II: sangue intraventricolare che occupa meno del 50% dell’area ventricolare e senza dilatazione ventricolare,
• Grado III: sangue intraventricolare che occupa più del 50% dell’area ventricolare e con dilatazione ventricolare.
• Grado IV: emorragia intraventricolare e intraparenchimale, corrispondente a infarto emorragico venoso periventricolare.

L’emorragia a questo livello produrrà una perdita dei suoi progenitori cellulari e, per effetto della pressione causata dall’emorragia e dello stress ossidativo da essa derivato, il danno al SB circostante sarà aggravato, contribuendo alla leucomalacia periventricolare (Cerisola et al., 2019).

L’emorragia della matrice germinale si verifica nel neonato pretermine a causa di molteplici fattori. Secondo gli studi di Ballabh (2014) sulla sua patogenesi, “sarà la fragilità dei vasi sanguigni a fare da scenario e le fluttuazioni emodinamiche, unite alla mancanza o all’immaturità dei meccanismi di autoregolazione, a scatenare l’emorragia”. Importanti fattori di rischio per le fluttuazioni emodinamiche sono: parto vaginale, basso punteggio APGAR, grave distress respiratorio, pneumotorace, ipossia e ipercapnia, convulsioni, dotto arterioso pervio, infezioni… I disturbi piastrinici e della coagulazione agiscono come fattori aggravanti in questa situazione (Ballabh, 2014).

Riabilitazione neuropsicologica nei neonati prematuri

I bambini prematuri sono quelli nati prima delle 37 settimane. Sono a rischio di problemi di sviluppo, sia cognitivi che motori. Lo sviluppo cognitivo si riferisce alle capacità di pensiero e di apprendimento. Lo sviluppo motorio, invece, si riferisce alla capacità di muoversi, gattonare o camminare.

Pertanto, i bambini prematuri hanno maggiori probabilità di sviluppare qualche patologia neuropsicologica. Queste patologie possono essere più o meno gravi. Esse comprendono difficoltà di apprendimento, ADHD, disturbi uditivi, visivi o del linguaggio, dislessia, ASD o paralisi cerebrale.

La riabilitazione neuropsicologica pediatrica è rivolta a bambini con disturbi neurologici che compromettono la loro capacità funzionale. L’obiettivo è raggiungere la massima autonomia e aiutarli a sviluppare le loro capacità.

Pertanto, la riabilitazione neuropsicologica pediatrica inizia nei primi mesi di vita ed è spesso di natura preventiva.

Ci si chiede ora se esistano prove scientifiche dei benefici di questo intervento precoce.

L’assistenza precoce è benefica?

Secondo uno studio di Alicia Spittle, Jane Orton e altri, i programmi di intervento precoce per i neonati prematuri influenzano positivamente le capacità cognitive e motorie durante l’infanzia. Inoltre, i benefici cognitivi persistono anche in età prescolare.

Al contrario, non sono state trovate prove di un effetto positivo a lungo termine di questi benefici cognitivi o motori in età adulta.

Pertanto, l’obiettivo di questa riabilitazione è quello di migliorare lo sviluppo cognitivo riducendo la probabilità di problemi cognitivi e motori a breve e medio termine.

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