Pénombre ischémique : neuro-réhabilitation après l’accident vasculaire cérébral

Ana Isabel Moneo Troncoso, neuropsychologue, expose dans cet article le rôle de la pénombre ischémique, des techniques de neuroimagerie, de la neuroplasticité et de la réhabilitation neuropsychologique dans la récupération post-AVC.

Introducción

La maladie cérébrovasculaire constitue l’un des motifs fréquents de prise en charge neurologique urgente, constituant un problème de santé publique majeur. L’une des observations les plus remarquables concerne la confirmation que la fonction neuronale peut être récupérée et survivre après une période d’hypoxie. Il faut souligner le tissu cérébral potentiellement récupérable après la lésion offrant une fenêtre thérapeutique (période pendant laquelle le traitement peut être le plus efficace). Grâce aux avancées technologiques des dernières années, on constate des améliorations importantes dans le développement de thérapies de réhabilitation en cas de lésion ischémique. 

Enfermedad cerebrovascular

La maladie cérébrovasculaire (MCV), également appelée «ictus», se réfère au trouble circulatoire cérébral qui provoque une altération transitoire ou définitive de la fonction d’une ou plusieurs parties de l’encéphale. En raison de la nature de la lésion, on distingue les formes ischémique ou hémorragique :

• Le ictus hémorragique est dû à la rupture d’un vaisseau sanguin cérébral avec écoulement de sang (extravasation) hors du lit vasculaire,
• tandis que le ictus ischémique (85% de los casos) est dû à un manque d’apport sanguin à une zone déterminée du parenchyme cérébral en raison d’un embole (caillot sanguin) (Ustrell-Roig y Serena-Leal, 2007). 

En raison de l’évolution durant les premières heures, on distingue deux événements cérébrovasculaires ischémiques :

• l’accident ischémique transitoire (déficit neurologique qui récupère avant les premières 24 heures),
• et l’infarctus cérébral (lésion définitive du parenchyme cérébral) ischémie d’une durée suffisante pour produire la nécrose du tissu (De Celis Ruiz et al., 2023). 

La maladie cérébrovasculaire est considérée comme une urgence hautement prévalente et potentiellement mortelle, représentant la deuxième cause de mortalité et la première cause d’invalidité comme le constate l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), ce qui constitue un grave problème de santé publique majeur. 

Après une lésion aiguë, il existe plusieurs fenêtres pendant lesquelles les interventions thérapeutiques précoces peuvent modifier le cours évolutif de l’infarctus cérébral et permettre une réactivation neuronale:

• Entre 6 et 8 heures, l’intervention visant à rétablir le flux sanguin de la zona afectada (reperfusión);
• entre 24 heures et 17 jours est liée à la survie neuronale au sein de la pénombre ischémique;
• enfin, une fenêtre thérapeutique étendue jusqu’à trois mois est associée à la récupération neurofonctionnelle (Sánchez-Chávez, 1999).

Penumbra isquémica

La pénombre ischémique fait référence au tissu cérébral périphérique présentant une altération fonctionnelle mais potentiellement récupérable si l’ischémie cérébrale est inversée, constituant une zone potentiellement viable grâce aux avancées en neuroréhabilitation. Après l’événement ischémique, la zone pénombrale peut persister pendant des heures en raison de l’irrigation sanguine par les artères collatérales, de sorte que la présence d’une pénombre implique la possibilité de sauvetage cellulaire et une amélioration du résultat clinique (Ismael, 2009). 

Les techniques de neuroimagerie, telles que l’imagerie par résonance magnétique crânienne, permettent de confirmer et de localiser la topographie de la lésion, s’avérant très utiles dans la prise en charge de la pathologie. En phase aiguë, on peut déterminer le tissu infarci grâce aux séquences de diffusion, ainsi que quantifier l’étendue du tissu au moyen des séquences de perfusion (Ustrell-Roig y Serena Leal, 2007). 

Le décalage positif entre le volume de l’infarctus et le volume de la pénombre (mismatch) est utilisé comme prédicteur d’une bonne réponse au traitement (un mismatch positif indique qu’il existe une grande pénombre comparée à la zone infarcie, ce qui suggère qu’il reste du tissu cérébral potentiellement salvable). C’est pourquoi il est d’une grande importance de disposer de techniques de neuroimagerie permettant de délimiter le noyau de l’infarctus et la zone de pénombre afin de prédire le pronostic du patient et de l’utiliser pour prendre des décisions thérapeutiques visant à sélectionner les patients susceptibles de bénéficier de traitements de reperfusion au-delà des fenêtres temporelles traditionnelles (García et al., 2022) (figure 1). 

Par conséquent, il est primordial dans la réhabilitation post-AVC de mettre en œuvre des interventions tant pharmacologiques que non pharmacologiques qui garantissent la neuroplasticité du tissu cérébral. 

Neuroplasticidad

La neuroplasticité, envisagée selon une perspective connexionniste, est la capacité du système nerveux de modification et de régénération, permettant au tissu nerveux d’expérimenter des changements de réorganisation ou d’adaptation face à un état physiologique avec ou sans altération. Grâce aux techniques de neuroimagerie cérébrale, il a été possible de déterminer le fonctionnement cérébral mettant en évidence le phénomène de plasticité, limité non seulement à l’enfance et à l’adolescence mais tout au long de la vie adulte (Castillo et al., 2020). 

L’encéphale possède une grande capacité d’adaptation aux circonstances telles que la lésion cérébrale (plasticité post-lésion) en compensant les dommages par la réorganisation et la création de nouvelles connexions neuronales non endommagées, ce qui en fait une structure extrêmement dynamique et plastique (Maurie-Fernández et al., 2010). 

Entre les premières étapes de l’événement ischémique et les 3-6 mois suivants, une série de processus attestent du fonctionnement de la plasticité après la lésion :

• Premièrement, une activité fonctionnelle accrue apparaît dans le système somatosensoriel contralatéral à la lésion et une identification des régions corticales connectées à la zone affectée.
• Deuxièmement, il peut se produire un renforcement de la structure de la voie cortico-spinale ipsilatérale à la lésion, assumant un rôle compensatoire.
• Enfin, la connexion fonctionnelle entre les hémisphères cérébraux et le réseau du cortex sensoriomoteur des deux côtés du cerveau est rétablie (Marín-Medina et al., 2023). 

Le phénomène de plasticité permet au cerveau de reconnecter et de réattribuer les fonctions à des régions non affectées. Ce mécanisme de compensation fonde les bases neurobiologiques des interventions de récupération, telles que la stimulation cognitive (SC). Ce mécanisme de compensation est crucial, ce qui contribue de manière significative au processus de réhabilitation et de récupération (Castillo et al., 2020). 

Rehabilitación neuropsicológica

La réhabilitation neuropsychologique, entendue comme un processus interactif, fait référence aux techniques d’intervention thérapeutique visant à réduire le déficit cognitif, comportemental et émotionnel après la lésion, en favorisant l’intégration sociale et le bien-être du patient par le biais d’une équipe thérapeutique. Il convient de souligner les différentes méthodes d’intervention : la stimulation cognitive, l’intervention familiale, la modification du comportement et la réadaptation professionnelle ou vocationnelle (Murie-Fernández et al., 2010).

Dans la réhabilitation neuropsychologique, deux approches se distinguent : la restauration et la compensation de la fonction.

• La première concerne l’intervention directe sur les fonctions altérées dans le but d’obtenir une récupération partielle ou totale par la réhabilitation et des exercices répétitifs.
• La seconde renvoie à l’apprentissage de nouvelles stratégies pour l’utilisation des habiletés cognitives préservées lors de l’accomplissement de tâches qui nécessitaient auparavant la fonction altérée (CDINC, 2019). 

Les mécanismes impliqués dans la récupération sont liés à la taille et à la localisation du dommage, à la région du circuit affectée et au degré de connectivité du réseau. Il convient de noter que, face à une lésion modérée avec une forte atteinte de la connectivité du réseau, le traitement fondé sur le réentraînement de la fonction s’avère très efficace (Marín-Medina et al., 2023). 

La stimulation cognitive a pour objectif l’optimisation des capacités cognitives afin d’améliorer le fonctionnement cognitif, grâce à des programmes d’entraînement basés sur des activités concrètes. La perception, l’attention, le raisonnement, le langage ou la mémoire entre autres, sont des processus neuropsychologiques susceptibles d’amélioration par la stimulation cognitive. Néanmoins, on prend également en compte la sphère affective, sociale, comportementale et familiale, donnant lieu à une intervention holistique sur la personne (Villalba et Espert, 2014). 

Grâce aux avancées significatives dans le domaine technologique, des outils et des programmes d’entraînement cognitif à support informatique ont été développés, permettant d’aborder de manière efficace la rééducation. Parmi les principaux avantages offerts par les technologies de l’information et de la communication (TIC) dans la rééducation figurent :

• personnalisation des traitements en fonction de les besoins spécifiques de chaque patient;
• l’obtention d’un feedback de manière immédiate après l’application ce qui favorise la motivation du patient;
• une monitorisation du rendement dans chaque tâche;
• ainsi qu’un caractère dynamique des activités (Fernández et al., 2020). 

Ainsi, les TIC représentent un jalon dans le domaine de la rééducation améliorant notoriement la qualité de vie des patients ischémiques, de sorte qu’il est indéniable la synergie entre la technologie et la rééducation comme avance significative. 

Conclusiones

La mise en œuvre des nouvelles technologies dans la rééducation de la maladie cérébrovasculaire entraîne une optimisation des processus thérapeutiques et une amélioration des résultats facilitant la personnalisation des interventions. Le début de la rééducation, sa durée et son intensité sont une série de facteurs fondamentaux qui influent sur la récupération fonctionnelle du patient.

Il est d’une importance capitale que tant les autorités de la santé que les professionnels sanitaires priorisent la prise en charge de la pathologie, ce qui constitue un facteur crucial pour l’amélioration du système de santé.

En priorisant la prévention, un diagnostic précoce et une intervention précoce et individualisée réduit la charge sur le service de santé promouvant une prise en charge intégrale et efficace. La prise en charge précoce de la maladie cérébrovasculaire doit être considérée une stratégie fondamentale pour le bien-être de la population. 

Bibliografía

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• De Celis Ruiz, E., Masjuan, J., Tejedor, E. D. et De Donlebún, J. R. P. (2023). AVC ischémique. Infarto cerebral y ataque isquémico transitorio. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 13 (70), 4083-4094.
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• García, M. G., Bea, M. P., Saiz, A. A., Fontaneda, V. D. et Leon, E. C. (2022). Mise à jour du code AVC aux urgences. Radiología, 65(31), 3-10.
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• Marín-Medina, D. S., Arenas-Vargas, P. A., Arias-Botero, J. C., Gómez-Vásquez, M., Jaramillo-López, M. F. & Gaspar-Toro, J. M. (2023). New approaches to recovery after stroke. Neurological Sciences, 45(1), 55-63.
• Murie-Fernández, M., Irimia, P., Martínez-Vila, E., John Meyer, M., et Teasell, R. (2010). Neuroréhabilitation après l’AVC. Neurología, 25(3), 189–196.
• Ustrell-Roig, X. et Serena-Leal, J. (2007). AVC. Diagnostic et traitement des maladies cerebrovasculares. Revista Española de Cardiología, 60(7), 753-769.

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