Afasia: diagnóstico diferencial e tipos de afasias

A neuropsicóloga Lidia García Pérez explica neste artigo o que é afasia, os tipos de afasias e faz uma distinção entre esse transtorno e os transtornos da fala, a disartria e a alteração cognitivo-comunicativa.

O que é afasia?

A afasia é uma perda ou transtorno na linguagem causado por um dano cerebral [1] que tipicamente se associa a lesões no hemisfério dominante para a linguagem (o hemisfério esquerdo para 96% dos destros e 70% dos canhotos [2]).

O termo deriva do grego ἀφασία que significa “impossibilidade de falar” [3]; no entanto, esse transtorno pode comprometer, de diversas formas e em diferentes graus, tanto a produção quanto a compreensão da linguagem, em qualquer de suas modalidades: expressão oral, compreensão oral, escrita ou leitura [4,5].

Portanto, dentro dela podem ser descritos síndromes muito heterogêneos em função das habilidades linguísticas afetadas, que além disso podem coexistir com outros déficits cognitivos.

Afasia, transtornos da fala e transtornos da comunicação 

Visto que o transtorno da linguagem, que implica a afasia, acarreta também um comprometimento na capacidade de comunicação, é importante distinguir esse transtorno de outros tipos de alterações na comunicação decorrentes ou não de dano cerebral adquirido, como os transtornos da fala e transtornos neuropsicológicos como a apraxia da fala ou as alterações cognitivo-comunicativas[4].

Afasia vs. transtornos da fala

Os transtornos da fala, como a disfonia, a disfemia, a disglossia, a dislalia ou a disartria, são alterações de diferentes origens (bucofonatório ou neurológico) que afetam diversos parâmetros da elocução, como as qualidades acústicas da voz (intensidade, tom e timbre), a fluência, a pronúncia ou a articulação dos fonemas e das palavras, mas em que a linguagem permanece preservada [5].

A afasia, por outro lado, caracteriza-se por uma alteração na estrutura da linguagem que afeta seu nível semântico, gramatical, fonológico e/ou sintático, o que deteriora sua natureza simbólica [5], ou seja, a capacidade da linguagem de representar ideias ou pensamentos. Portanto, enquanto esse transtorno consiste em um comprometimento específico da linguagem que afeta sua modalidade oral e a capacidade de comunicação, os transtornos da fala também afetam a comunicação, mas não a linguagem.

Em alguns casos, a afasia pode acompanhar-se de apraxia da fala, que assim como a afasia é um transtorno neuropsicológico adquirido por dano cerebral e consiste na dificuldade de executar voluntariamente os movimentos articulatórios da fala, devido a uma lesão em áreas corticais de associação motora responsáveis pela programação dos movimentos voluntários da musculatura da boca, da língua e da laringe [2,5]. Embora alguns quadros afásicos, como as afasias não-fluentes, possam incluir a apraxia da fala como sintoma, a apraxia da fala em si é um problema de planejamento cinético.

Na avaliação clínica, pode-se distinguir a apraxia da fala pela dificuldade de mover os músculos da boca, da língua e da laringe em tarefas diferentes de falar [2], como engolir, soprar, assobiar, mastigar ou beijar.

Actividades para la rehabilitación neuropsicológica en pacientes con afasia de Broca

Afasia vs. disartria

Outra distinção útil é aquela que se pode fazer entre apraxia da fala e disartria, que é um transtorno neuromuscular no qual a execução dos movimentos da fala também está prejudicada, afetando a articulação, mas não por um problema de planejamento do movimento, e sim de ativação dos músculos envolvidos.

Clinicamente, distinguem-se porque, na disartria, há consistência nos erros de articulação e a influência do comprimento das palavras é menor, enquanto na apraxia da fala o comprimento da palavra influencia mais os erros e estes não são consistentes [4]. Além disso, na apraxia da fala há uma dissociação automática-voluntária [4] (por exemplo, o paciente pode ter dificuldade para sorrir conscientemente, mas conseguirá sorrir de forma espontânea).

Afasia vs. alteração cognitivo-comunicativa

Por outro lado, quando falamos, ouvimos, lemos ou escrevemos, não apenas aspectos linguísticos estão envolvidos, mas essas habilidades requerem outras funções cognitivas como a atenção, a memória, as funções executivas, o raciocínio e a abstração [4].

Por isso, devemos ser capazes de discriminar entre um problema primário da linguagem (afasia) e problemas de linguagem secundários a déficits nessas outras funções, que têm sido denominados alterações cognitivo-comunicativas e afetam a regulação do comportamento, a interação social, as atividades da vida diária, a aprendizagem e o desempenho acadêmico e profissional [4].

Tipos de afasia

Um primeiro critério de classificação, útil no diagnóstico diferencial dos tipos de afasia, costuma ser a distinção entre afasia fluente e afasia não-fluente[7]. Quando é não-fluente, a linguagem expressiva está menos preservada do que a compreensiva e, quando ocorre o contrário, considera-se que é fluente [5].

Afasias não-fluentes

Segundo a classificação clássica dos distintos tipos [4, 7], as não-fluentes incluem a afasia de Broca, a afasia transcortical motora e a afasia global; e as fluentes incluem a afasia de Wernicke, a afasia transcortical sensorial, a afasia de condução e a anômica.

Os pacientes com afasia de Broca costumam apresentar dificuldades na fala espontânea, baixa fluência, linguagem telegráfica, agramatismos (erros gramaticais e sintáticos) e dificuldades na nomeação e na repetição, enquanto a compreensão permanece relativamente mais preservada [5,6]. Quando o paciente apresenta um quadro semelhante, mas não apresenta problemas de repetição, classifica-se como afasia transcortical motora [6].

Na afasia global existem graves problemas tanto de compreensão quanto de produção [5,6].

Afasia Fluente

Na afasia de Wernicke a compreensão e a nomeação estão gravemente afetadas e sua expressão oral é fluente, mas com abundantes parafasias (construções incorretas ou substituições de palavras) e neologismos (palavras inexistentes) [5,6]. Na afasia transcortical sensorial, o paciente apresenta os problemas da afasia de Wernicke, exceto a dificuldade na repetição [6].

Quando a dificuldade na repetição é o problema principal, classifica-se como afasia de condução. Na afasia anômica existe apenas déficit na nomeação.

Embora essa classificação seja provavelmente a mais difundida, o diagnóstico diferencial das afasias, por meio desta ou de qualquer outra taxonomia de grupos sindrômicos, apresenta algumas limitações na prática, tema que será abordado em um post futuro.

Bibliografia

1. Ardila, A. & Benson, D. F. (1996). Aphasia: A clinical perspective. Nova York: Oxford.
2. Scott J. G. e Schoenberg, M. R. (2011). Language problems and assessment: the aphasic patient. Em Schoenberg, M. R. & Scott J. G. (Eds.). The little black book of neuropsychology: a syndrome-based approach (p. 159-178). Nova York, Dordrecht, Heidelberg, Londres: Springer.
3. Real Academia Nacional de Medicina (2012). Diccionario de términos médicos. Madri: Panamericana. Recuperado de http://dtme.ranm.es/ingresar.aspx
4. Gispert-Saúch, M. M. (2011). Lenguaje, afasias y trastornos de la comunicación. Em Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. e Rueano, A. (Eds.). Rehabilitación neuropsicológica: intervención y práctica clínica (p. 61-81). Barcelona: ElsevierMasson.
5. Portellano, J. A. (2010). Introducción a la neuropsicología. Madri: McGraw Hill.
6. Cuetos, F., González, M., Martínez, L., Mantiñán, N., Olmedo, A. e Dioses, A. (2010). ¿Síndromes o síntomas en la evaluación de los pacientes afásicos? Psicothema, vol. 22(4), pp. 715-719.
7. Ardila, A. e Roselli, M. (2007). Neuropsicología clínica. México, D. F.: El Manual Moderno.

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