A linguagem como fator preditor das demências

O neuropsicólogo Javier Esteban fala neste artigo sobre o fator preditor das demências. Em específico, ele se concentrou na capacidade cognitiva superior da linguagem com o objetivo de analisar as características de seu comprometimento em pessoas com demência.

O campo de pesquisa do perfil neuropsicológico nas demências é prolífico, e há cada vez mais interesse em conhecer quais são as características que definem essa entidade nosológica. Entender em profundidade como as diferentes capacidades cognitivas são afetadas nos ajudará a realizar diagnósticos precoces com o objetivo de poder intervir nos indivíduos e retardar ou amenizar, na medida do possível, o desenvolvimento e a evolução da doença.

Neste artigo, concentramos-nos na capacidade cognitiva superior da linguagem com o objetivo de analisar as características de seu comprometimento em pessoas com demência. Os dados indicam que a linguagem é afetada em todas as modalidades no desenvolvimento das demências, embora existam certas discrepâncias, tanto na forma quanto na extensão da afetação.

Portanto, estamos diante de um campo repleto de possibilidades de avanço no futuro, que nos permitirá ser mais precisos no diagnóstico e mais certeiros na intervenção.

O conceito de comprometimento cognitivo leve (CCL) foi introduzido em 1988 por Reisberg e definido na literatura científica por Flicker e colaboradores, embora seu interesse tenha se consolidado a partir de um estudo realizado pela Clínica Mayo, famosa instituição dedicada à prática clínica, à educação e à pesquisa nos EUA. Os pacientes com CCL estão em um estágio entre o envelhecimento normal e a demência.

Além disso, as estatísticas indicam que 50% das pessoas com CCL desenvolverão alguma das demências. Por essa razão, é importante conhecer os sinais e sintomas que caracterizam essas patologias, para aprimorar o diagnóstico e estabelecer sistemas de intervenção precoce que contenham o avanço dessas doenças.

Pesquisa sobre a linguagem como detector das demências

O estudo das habilidades linguísticas como detectoras das demências constitui um dos campos mais frutíferos no esforço de delinear o perfil neuropsicológico da fase prodrômica das demências. As habilidades linguísticas estudadas até o momento são afetadas em diferentes graus, conferindo papel primordial ao estudo da denominação e da fluência fonológica e semântica.

De forma simultânea, iniciaram-se estudos sobre outras dimensões linguísticas que até então não haviam despertado interesse entre os cientistas. De fato, a maioria dos estudos concentrou-se na avaliação lexical dos sujeitos.

Paulatinamente, paradigmas como o da “ponta da língua” (PDL) vêm sendo incorporados aos estudos; esse fenômeno implica dificuldade para recordar palavras conhecidas, caracterizado pela sensação de que sua lembrança é iminente.

Também se investigam dimensões linguísticas como a complexidade semântica e sintática da linguagem espontânea e narrativa. Além disso, no futuro será preciso considerar a abertura de novos campos e analisar as relações entre dimensões da linguagem e outros processos cognitivos alterados concomitantemente ou de forma secundária.

Definição do perfil neuropsicológico da linguagem

Ao definir o perfil neuropsicológico da linguagem, deve-se levar em consideração quatro modalidades: expressão oral, compreensão oral, expressão escrita e compreensão escrita.

A expressão oral

Chama-se expressão oral a toda comunicação realizada por meio da palavra. Entre as diferentes dimensões linguísticas suscetíveis de avaliação na expressão oral, podemos destacar: denominação, fluência verbal semântica, fluência verbal fonológica e capacidade verbal geral.

Denominação

A denominação ou habilidade de nomear estímulos visuais pode ser avaliada quantitativamente com testes nos quais se solicita ao indivíduo que nomeie, usando o termo mais preciso possível, a imagem que aparece em um conjunto de lâminas. A exploração da denominação visual permite observar e quantificar uma ampla semiologia, especialmente a presença de anomias e erros parafásicos, substituição de palavras por outras, às vezes com o mesmo som, mas com significado diferente, como cabina por cabida, por exemplo.

Petersen, em estudos de 1999 e 2009, aponta que em pacientes que começam a desenvolver alguma das demências, ocorre um deterioramento progressivo das capacidades de denominação. Nas tarefas de denominação de verbos, há um declínio contínuo, com mais erros de denominação, especialmente parafasias. Além disso, tanto a idade quanto o nível educacional têm efeito significativo no desempenho nesse tipo de avaliação.

Fluência verbal semântica e fonológica

A fluência verbal fonológica e semântica é considerada de grande utilidade na avaliação neuropsicológica pela sua facilidade e rapidez de aplicação. A fluência verbal é operacionalizada pela medição do número de palavras produzidas dentro de uma determinada categoria que pode ser evocada em um período de tempo limitado. Esses testes são do tipo: diga todas as palavras que conseguir que comecem pela letra D ou por qualquer outra letra, ou diga todas as palavras que conseguir dentro da categoria animais.

Capacidade verbal geral

A capacidade verbal geral consiste em raciocinar com conteúdos verbais, estabelecendo entre eles princípios de classificação, ordenação, relação e significado. Além disso, nesse parâmetro ocorrem defeitos na coerência do discurso, na presença e manutenção do tema central, na repetição do evento, no uso excessivo de pronomes e referentes inespecíficos e em falsos começos e correções internas em pessoas que iniciam o desenvolvimento de demências.

Para avaliar a eficácia da comunicação, seria útil medir sua agilidade, naturalidade, clareza, organização, coerência, gesticulação, articulação, conteúdo e os traços paralinguísticos do discurso, como: volume, tom, timbre, duração, velocidade, vocalizações: bocejos, risadas, tosse, pigarro, suspiros; códigos não verbais, como: gestos, movimentos corporais, distância, pausas, suor, rubor, olhar… De fato, nenhum desses parâmetros é mencionado nos estudos feitos até agora que consultamos.

A compreensão oral

A compreensão oral é uma habilidade ativa que envolve uma série de mecanismos linguísticos e não linguísticos. Implica desenvolver a capacidade de ouvir para compreender o que os outros dizem. Além disso, para avaliar essa habilidade, os testes utilizados consistem na administração de ordens orais e na apresentação de relatos após os quais a compreensão é avaliada através de perguntas. Pessoas que começam a desenvolver demência têm mais dificuldade para entender corretamente a ironia e, em geral, apresentam pior desempenho em todos os testes que avaliam a compreensão oral.

A expressão escrita

A expressão escrita consiste em expor, por meio de signos convencionais e de forma ordenada, qualquer pensamento ou ideia. Pode ser avaliada por meio de uma variante dos testes de denominação semântica e fonológica orais, neste caso a avaliação é realizada através de um teste com chave semântica e fonológica com lápis e papel. Os resultados de estudos dessa dimensão da linguagem mostram que pessoas que começam a desenvolver demência escrevem menos palavras corretas quando submetidas aos critérios de evocação fonológica; o mesmo ocorre com os critérios de evocação semântica, e também produzem mais perseverações. Em suma, ocorre um deterioramento progressivo das capacidades de escrita.

A compreensão escrita

A compreensão escrita é a capacidade de entender o que se lê, tanto em referência ao significado das palavras que compõem um texto quanto em relação à compreensão global de um escrito. Os testes utilizados para avaliar essa dimensão consistem em tarefas de decisão lexical, nas quais, após a leitura de um texto, devem ser tomadas decisões sobre o que ele solicita, permitindo avaliar se houve compreensão, além de testes de identificação de palavras e leitura em voz alta.

Certamente, em pessoas que começam a desenvolver demência, evidencia-se um comprometimento no processamento da compreensão da linguagem escrita, o que torna mais difícil compreender estímulos lexicais e que começa a emergir precocemente nos estágios iniciais da doença.

Além disso, no reconhecimento de sentenças observa-se desempenho pior em todos os tipos de sentenças em pessoas que começam a desenvolver alguma das demências. Ademais, a variabilidade aumenta conforme o deterioramento cresce, no caso de substantivos e de sentenças de uma proposição que não seguem a ordem sintática.

Por outro lado, nota-se que na compreensão escrita inicia-se um deterioramento contínuo, encontrando-se diferenças estatisticamente significativas nos testes de leitura em voz alta e na compreensão de sentenças e parágrafos no desempenho entre pessoas com envelhecimento normal e pessoas que começam a desenvolver demência.

Conclusões

Em conclusão, os dados de que dispomos através de pesquisas realizadas sobre o perfil neuropsicológico da capacidade cognitiva da linguagem nas demências indicam que ainda não está completamente claro se o déficit na denominação se deve à dificuldade de acesso ao conteúdo fonológico e não ao conteúdo semântico do conceito. Argumenta-se que ocorre uma representação semântica da palavra, mas falta o impulso transmissor até a representação fonológica, já que os indivíduos avaliados em uma das pesquisas foram capazes de descrever características da palavra que queriam nomear, mas não foram capazes de nomeá-la.

A expressão oral como preditora das demências

O que podemos concluir é que as tarefas de denominação são bons preditores de grupos clínicos que iniciam o desenvolvimento de demências em comparação a indivíduos saudáveis, segundo diversas pesquisas (Petersen et al., 1999; Facal et al., 2009; Carballo et al., 2015; Rodriguez, Facal e Juncos-Rabadán, 2008; e Hubner et al., 2017), considerando que tanto o nível educacional quanto a idade das pessoas produzem resultados diferentes na avaliação da denominação.

Além disso, a fluência fonológica e semântica parece ter um valor discriminante bastante preciso (Facal et al., 2009; Carballo et al., 2015).

A capacidade verbal geral está comprometida no que diz respeito à expressão em diversos aspectos, estudados através da elicitação do discurso (Diggle et al., 2016; Alonso-՟Schɯn et al., 2018).

A compreensão oral como preditora das demências

A compreensão oral parece também estar comprometida no desenvolvimento das demências, embora encontremos resultados contraditórios. Gaudreau et al., 2013 e Carballo et al., 2015 relatam um comprometimento da compreensão, mas em Facal et al., 2009, apontam que a compreensão não é alterada. Às vezes, não compreendemos, não porque não entendamos as palavras do interlocutor, mas porque não conhecemos o contexto. Por isso, seria necessário repensar a estruturação desse tipo de testes.

A expressão escrita como preditora das demências

Na expressão escrita, os grupos saudáveis evocam mais palavras tanto nos critérios fonológicos quanto semânticos, e também há diferenças na codificação das diferentes palavras evocadas (Ruiz Sánchez de León et al., 2011; Carballo et al., 2015; Werner et al., 2006). Portanto, valeria a pena focar no estudo da evolução da expressão escrita, no sentido de determinar que tipos de construções podem ser usadas para discriminar indivíduos com comprometimento cognitivo e saudáveis.

Além disso, poderíamos avaliar o uso de palavras morfologicamente, o uso da sintaxe, erros ortográficos, de gênero, de número… Caracterizar esses testes com um conteúdo mais aprofundado do que o simples número de palavras evocadas.

A compreensão escrita como preditora das demências

A compreensão escrita também foi encontrada comprometida em pacientes em desenvolvimento de demência (López-Higes et al., 2010; López-Higes et al., 2014; Hernández e Amórtegui, 2016; Carballo et al., 2015). Por conseguinte, poderíamos introduzir diferentes formas nesse tipo de testes para identificar quais tipos de sentenças são mais difíceis de interpretar ou quais são mais sensíveis ao declínio, entre enunciativas, afirmativas ou negativas, interrogativas, exclamativas, exhortativas, condicionais, futuras…

A importância do estudo do perfil neuropsicológico da linguagem nas demências reside na implementação de procedimentos de diagnóstico precisos e, por conseguinte, na implementação de técnicas de intervenção precoce nesta capacidade, adaptando o treinamento às diferentes dimensões que compõem a linguagem humana. De fato, a estimulação cognitiva dessa capacidade é uma ferramenta necessária e muito útil para amenizar o declínio dessa aptidão que nos confere a competência de nos fazer entender e compreender o discurso dos outros, favorecendo a autonomia e independência das pessoas. Além disso, por meio das ferramentas de estimulação cognitiva e neurorreabilitação devemos treinar, exercitar, manter e preservar a linguagem pelo maior tempo possível e com a melhor destreza, perícia e desenvoltura possível em pessoas com diagnóstico de demência, pois isso resultará em maior bem-estar e adaptação dessas pessoas.

Bibliografia

• Artero, S., Petersen, R., Touchon, J. y Ritchie, K. (2006). Revised criteria for mild cognitive impairment: validation with a longitudinal population study. Dementia. Geriatric and cognitive disorders, 22, 465-470.
• Carballo, G., García-Retamero, R., Imedio, A. y García-Hernández, A. (2015). Diagnosis of cognitive impairment onset in older adults based on limitations in language skills. Studies in Psychology, 36, 316-342.
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