Tratamento Cognitivo na Esquizofrenia: Programas para melhorar a percepção social e o reconhecimento emocional

O psicólogo Carlos Rebolleda apresenta neste artigo várias terapias para o tratamento cognitivo na esquizofrenia.

A esquizofrenia exige tratamento perpétuo mesmo após o desaparecimento dos sintomas. Ao longo dos últimos anos, diversos programas destinados ao tratamento dos déficits em cognição social que comumente ocorrem na esquizofrenia foram cientificamente validados. Neste artigo relacionado a esse tema, veremos alguns deles.

Treinamento de reconhecimento de afeto

Segundo Durá et al. (2008), o Treinamento de Reconhecimento de Afeto (TAR) (Frommann et al., 2003; Wölwer et al., 2005) é um treinamento padronizado e informatizado para o reconhecimento da expressão facial.  

O programa compreende 3 blocos com 4 sessões por bloco, duração aproximada de 45 minutos por sessão e um total de 12 sessões. Trabalha-se em duplas de pacientes sob a orientação do psicoterapeuta. As tarefas apresentadas têm dificuldade crescente:

• No primeiro bloco, os pacientes aprendem a identificar e discriminar, bem como a verbalizar os principais sinais faciais das 6 emoções básicas. A pergunta feita é “Que afeto esta pessoa expressa?”.
• No segundo bloco, busca-se integrar essa visão detalhada do afeto em um modo de processamento cada vez mais global, a partir das primeiras impressões, do processamento não-verbal e do processamento de expressões faciais de baixa intensidade. A tarefa a ser realizada é “Classificar as fotos conforme a intensidade da afetividade facial”.
• O terceiro bloco compreende, por um lado, o processamento de expressões afetivas não prototípicas e ambíguas, que frequentemente ocorrem na vida diária e, por outro, a integração de expressões faciais no contexto social, comportamental e situacional. Um exemplo de tarefa aqui é responder à pergunta “Qual dessas pessoas acabou de receber flores e está pensando: que lindas são?”.

Ao longo do programa, utiliza-se um conjunto de estratégias de substituição (repetição, aprendizagem sem erros, feedback instantâneo) e estratégias de compensação (abstração de características, verbalização, autoinstruções). A principal estratégia compensatória é a verbalização da expressão facial em termos de gestos elementares.

Em um estudo recente, Vaskinn et al. (2019) constataram que o treinamento de reconhecimento de afeto oferece evidências de efeitos benéficos que são generalizáveis e duradouros, mas também ressaltam a necessidade de um tratamento adicional para trabalhar a cognição social na esquizofrenia e assim alcançar benefícios no funcionamento psicossocial.

Treinamento em gestão de emoções

Segundo Ruiz et al. (2006), o Emotion Management Training (EMT; Hodel et al., 1998) é um programa que avalia os déficits na percepção de emoções, assim como as consequências destes no ajuste social e na psicopatologia.

É administrado em pequenos grupos em três etapas:

• No primeiro passo, os déficits na percepção de emoções são tratados por meio da avaliação passo a passo da expressão de si próprio e dos outros.
• No segundo passo, o baixo ajuste social é tratado através da lembrança das estratégias de enfrentamento atualmente utilizadas.
• Por fim, no terceiro passo, tanto o ajuste social quanto a baixa tolerância ao estresse são melhorados mediante a aquisição, pelo indivíduo, de estratégias de enfrentamento eficazes.

Os participantes são treinados a atingir os objetivos do programa por meio de intervenções comportamentais, como simulações de papéis (role-play) ou exercícios ao vivo.

Terapia psicológica integrada

Além de um primeiro módulo denominado Diferenciação Cognitiva, inclui também outros quatro módulos destinados ao enfoque do tratamento da cognição social na esquizofrenia e à melhoria das competências interpessoais.

Esses módulos consistem no seguinte:

• Percepção Social: Visa melhorar a capacidade perceptiva e interpretativa do paciente em situações sociais e será explicado em detalhes adiante.
• Comunicação Verbal: Seu objetivo principal é estimular a troca e a comunicação social entre os membros do grupo.
• Habilidades Sociais: É um módulo destinado à melhoria da performance interpessoal dos indivíduos. Sua metodologia não difere dos procedimentos tradicionais de intervenção já desenvolvidos nessa área.
• Resolução de Problemas Interpessoais: Situações problemáticas apresentadas pelos participantes são abordadas de forma aberta e flexível. Trabalha-se na discussão e análise dessas situações, incorporando a possibilidade de utilizar role-play para modelar a resposta adequada à situação.

O módulo de percepção social

Segundo Ruiz et al. (2006), dos cinco módulos, o segundo, denominado Percepção Social, é o mais diretamente relacionado com a cognição social, pois trata-se de um de seus componentes. Nele são utilizadas 40 diapositivos que representam diferentes situações sociais. Eles variam quanto ao grau de complexidade cognitiva e à carga emocional do conteúdo. No início, trabalham-se os diapositivos menos complexos, que geralmente apresentam um conteúdo emocionalmente neutro e, à medida que a terapia avança, passam-se a trabalhar diapositivos mais complexos e com maior carga emocional.

O módulo está dividido em três fases:

• Na primeira fase, denominada coleta de informações do diapositivo, pede-se aos participantes que descrevam os elementos presentes na imagem projetada. Algumas das tarefas consistem em: focar, tratar conteúdos relevantes da imagem, chamar atenção para o que foi esquecido e resumir.
• Na segunda fase, denominada interpretação e discussão do diapositivo, os participantes oferecem uma explicação sobre os conteúdos do diapositivo. Cada opinião deve ser justificada com base na informação visual coletada na primeira etapa. Em seguida, debatem sobre qual interpretação lhes parece mais adequada ou mais provável. As tarefas, portanto, consistem em: interpretar, fundamentar a interpretação e debater em grupo.
• Finalmente, na terceira fase, denominada atribuição de um título, cada participante indica um título breve que resuma o mais importante da situação descrita na imagem e, em seguida, inicia-se um novo debate sobre qual título parece mais adequado.

Ao longo dos últimos anos, diversos programas destinados ao tratamento dos déficits em cognição social, que comumente se apresentam no caso da esquizofrenia, foram cientificamente validados.

Terapia Neurocognitiva Integrada para Pacientes com Esquizofrenia

Segundo Durá et al. (2008), a Terapia Neurocognitiva Integrada para Pacientes com Esquizofrenia (INT) (Roder et al., 2007) funciona de maneira similar à Integrated Psychological Therapy (IPT) (Roder et al., 1996). Possui dois grandes módulos, um de neurocognição e outro de cognição social. Selecionam-se as intervenções a serem aplicadas de cada módulo com base na avaliação individual realizada. A dificuldade e a carga emocional aumentam conforme o programa avança, enquanto ocorre progressivamente uma diminuição da estruturação. E também, como algo diferencial em relação à IPT, o grau de importância da ativação emocional e da referência a si mesmo aumenta progressivamente, considerando o insight como outro componente da cognição social.

Vários estudos recentes testaram a eficácia dessa terapia (por exemplo, De Mare et al., 2018; Mueller et al., 2017; Mueller, Schmidt e Roder, 2015).

Terapia de aprimoramento cognitivo

Consta de uma segunda parte, Cognitive Enhancement Therapy (CET) (Hogarty e Flesher, 1999; Hogarty et al., 2004), na qual se intervém em diversos aspectos da cognição social. Nesse segundo momento da intervenção, os exercícios são desenvolvidos em um formato grupal estruturado de uma hora e meia por semana, durante um período de cinquenta e cinco a sessenta semanas, às quais se somam seis semanas adicionais em que a estrutura do plano vai se diluindo para favorecer a finalização gradual.

O objetivo básico é o desenvolvimento das habilidades cognitivas e metacognitivas necessárias para uma adequada compreensão e manejo das situações sociais, bem como dos problemas decorrentes da vida cotidiana. Nos exercícios, incluem-se situações advindas da vida real dos pacientes e que são apresentadas como problemáticas por eles. Cada atividade possui vários níveis de participação, desde o nível de observador até o de protagonista, além de múltiplos objetivos cognitivos que vão desde manter a atenção até desenvolver uma perspectiva de pensamento adequada em situações sociais. Nesta fase do treinamento, solicita-se a participação ativa do paciente por meio da atribuição de tarefas para casa, cuja revisão e discussão costuma ocupar a primeira parte da sessão.

Diferenças entre a IPT e a CET

Segundo Ruiz et al. (2006), algumas diferenças entre a IPT e a CET residem nos efeitos do tratamento da cognição social na esquizofrenia. Na IPT, supõe-se que os efeitos do tratamento ocorram de forma escalonada. Primeiro exercitam-se os processos cognitivos moleculares, de modo que esses processos moleculares possam, posteriormente, aumentar a aquisição de habilidades molares. Assim, o processo reabilitador progride desde o treinamento de processos cognitivos básicos até habilidades sociais mais convencionais e a solução de problemas interpessoais. Por sua vez, a CET é menos linear e escalonada. Em estudos controlados, tanto a IPT quanto a CET demonstraram ser efetivas na melhoria do funcionamento social (Hogarty e Flesher, 1999; Spaulding et al., 1999).

Por fim, vale destacar que vários estudos recentes corroboram a eficácia da CET (por exemplo, Eack et al., 2015, 2016; Keshavan et al., 2017).

Treinamento em cognição social e interação

Segundo Durá et al. (2008), o Treinamento em cognição social e interação (SCIT) (Penn et al., 2005) é um dos programas mais recentes, juntamente com a Terapia Neurocognitiva Integrada (INT), para trabalhar a cognição social, sendo estes os dois mais completos até o momento.

O SCIT divide-se em três partes, cada uma com uma série de sessões e conceitos para trabalhar. Em todo o treinamento, realizam-se numerosos exercícios nas sessões e propõem-se tarefas para realizar fora delas, com o objetivo de alcançar a generalização. Essas partes são as seguintes:

• A primeira parte chama-se compreensão de emoções e é composta por 6 sessões. Nessas sessões, explica-se o funcionamento do programa, o que é cognição social, estabelece-se a aliança no grupo e revisa-se o papel das emoções em situações sociais.
• A segunda parte, denominada estilo de cognição social, vai da sessão 7 à 13, e pretende treinar para não saltar a conclusões precipitadas, o estilo atribucional, a tolerância à ambiguidade, a distinção entre fatos e suposições e a coleta de dados para aprimorar essa distinção.
• A terceira parte, chamada integração, vai da sessão 14 à 18, e tem como objetivo consolidar as habilidades e generalizá-las para problemas do cotidiano por meio de exercícios.

Diferenças entre o SCIT, a IPT e a CET

Segundo Ruiz et al. (2006), existem diferenças entre SCIT, IPT e CET, visto que o primeiro programa está centrado na cognição social, enquanto a IPT e a CET são mais amplos, pois também trabalham a reabilitação de outras áreas cognitivas, como atenção e memória. Daí serem também programas mais longos.

Importante destacar que são múltiplos os estudos recentes que continuam corroborando a eficácia dessa intervenção (por exemplo, Gordon et al., 2018; Hasson-Ohayon et al., 2019; Voutilainen et al., 2016).

Por fim, cabe ressaltar que esse programa foi adaptado para a população espanhola por Lahera et al. (2013).

Programas destinados ao tratamento dos déficits em cognição social

Veremos os programas destinados ao tratamento dos déficits em cognição social que comumente se apresentam no caso da esquizofrenia.

Programa de reabilitação cognitiva em psicoses

Como apontam Ojeda et al. (2012), o programa REHACOP (reabilitação neuropsicológica em psicoses) também é composto por quatro módulos destinados à intervenção em alguns dos componentes da cognição social. Esses módulos são denominados percepção emocional, conhecimento social, teoria da mente e dilemas morais.

Além disso, em pesquisas recentes, foram comprovadas as melhorias significativas que esse programa produz no tratamento da cognição social na esquizofrenia (Peña et al., 2015, 2016).

Programa de treinamento emocional

Este programa é acessado pelo site www.e-motionaltraining.com e desenvolvido inteiramente em ambiente informático.

As primeiras 4 sessões (1 hora cada) são dedicadas a reconhecer emoções faciais. Esta seção inclui um teste prévio e posterior, tutoriais e minijogos de escala, começando pelos olhos e boca e, finalmente, microtreinamentos de expressão.

As seguintes 8 sessões (1 hora cada) incluem assistir a um curta de animação em que um casal convida seus amigos para uma festa em casa. À medida que a história se desenvolve, ocorre uma falta de comunicação entre os personagens, o que provoca várias emoções e estados mentais, como raiva, afeto, apreço e ciúmes. Após cada cena, o usuário é perguntado sobre o que aconteceu, com questões sobre teoria da mente (interpretação de ironia, insinuações, faux pas, crenças falsas de segundo ordem, etc.), percepção social (interpretação e análise da situação social através do conteúdo visual de cada cena) e estilo atribucional, bem como perguntas de controle. Em caso de erro, o jogo exibe um hiperlink com informações e estratégias metacognitivas, cujo objetivo é ajudar os usuários a compreender a cena que estavam assistindo.

Programa de treinamento em cognição social

Assim como o programa anterior, esta intervenção também é aplicada inteiramente por computador, sendo possível acessá-la pelo site www.proyectoscores.es.

Consta de quatro módulos que se concentram no treinamento do reconhecimento de emoções, teoria da mente e estilo atribucional, percepção social e personalização de conteúdos. Os três primeiros módulos incluem conteúdo teórico e exercícios que reforçam o que foi revisado na teoria. O programa inclui um total de vinte e oito sessões.

Os quatro módulos focados no tratamento da cognição social na esquizofrenia

O módulo 1 destina-se a trabalhar o processamento de emoções. Consta de nove sessões que se concentram no reconhecimento dos traços faciais que constituem cada uma das seis emoções básicas, na análise sobre a influência dos pensamentos e de fatores externos em cada emoção, bem como nas reações suscitadas por elas. Além disso, faz-se especial ênfase em aprender a lidar com reações negativas e procura-se favorecer o surgimento de emoções positivas por meio da realização de atividades prazerosas.

O módulo 2 centra-se em teoria da mente e estilo atribucional. É composto por dez sessões dedicadas a descrever o conceito de teoria da mente, a compreender a linguagem com duplo sentido e a tentar fazer uso adequado da informação, evitando erros como, por exemplo, saltar rapidamente às conclusões. Além dos fatores externos e internos, os estilos atribucionais são descritos e vinculados a possíveis ideias delirantes ou distorcidas, buscando seguir a abordagem proposta pela terapia cognitiva para o manejo dos sintomas.

O módulo 3 centra-se na percepção social. Consta de quatro sessões e, durante elas, são introduzidos os conceitos de normas e papéis sociais. Além disso, faz-se especial ênfase na importância do contexto para uma interpretação correta das situações sociais e, geralmente, diferencia-se entre dois contextos: o formal e o informal.

Por fim, o módulo 4, denominado “personalização”, const…

Bibliografia

• De Mare, A., Cantarella, M., e Galeoto, G. (2018). Effectiveness of integrated neurocognitive therapy on cognitive impairment and functional outcome for schizophrenia outpatients. Schizophrenia research and treatment, https://doi.org/10.1155/2018/2360697
• Eack, S. M., Hogarty, S. S., Greenwald, D. P., Litschge, M. Y., McKnight, S. A., Bangalore, S. S., … e Cornelius, J. R. (2015). Cognitive Enhancement Therapy in substance misusing schizophrenia: Results of an 18-month feasibility trial. Schizophrenia research, 161(2-3), 478-483.

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