Estratégias e Terapias para déficits na cognição social na esquizofrenia

O neuropsicólogo clínico Carlos Alberto Serrano-Juárez apresenta os programas mais eficazes para tratar a cognição social na esquizofrenia: Treinamento de reconhecimento de afeto, Gestão de emoções e Terapia psicológica integrada.

A esquizofrenia é um transtorno mental grave pelo qual as pessoas interpretam a realidade de forma anormal. A esquizofrenia pode causar uma combinação de alucinações, delírios e graves transtornos no pensamento e no comportamento, que afetam o funcionamento diário e podem ser incapacitantes.

Pessoas com esquizofrenia precisam receber tratamento durante toda a vida. O tratamento precoce pode ajudar a controlar os sintomas antes que se desenvolvam complicações mais graves e pode melhorar o prognóstico a longo prazo.

Programas para o tratamento da cognição social na esquizofrenia

Ao longo dos últimos anos, diversos programas destinados ao tratamento dos déficits na cognição social que costumam ocorrer na esquizofrenia foram cientificamente validados. Neste primeiro artigo sobre o tema, serão apresentados alguns deles.

Treinamento de reconhecimento de afeto

Segundo Durá et al. (2008), o Treinamento de Reconhecimento de Afecto (TAR) (Frommann et al., 2003; Wölwer et al., 2005) é um treinamento padronizado e informatizado para o reconhecimento da expressão facial.

O programa compreende 3 blocos com 4 sessões por bloco, com duração aproximada de 45 minutos por sessão e um total de 12 sessões. Os pacientes trabalham em duplas sob a orientação do psicoterapeuta. As tarefas apresentadas têm dificuldade crescente:

• No primeiro bloco, os pacientes aprendem a identificar e discriminar, bem como a verbalizar os principais sinais faciais das 6 emoções básicas. A pergunta feita é “que afeto esta pessoa expressa?”.
• No segundo bloco, busca-se integrar essa visão detalhada do afeto em um modo de processamento cada vez mais global, a partir das primeiras impressões, do processamento não verbal e do processamento de expressões faciais de baixa intensidade. A tarefa a ser realizada é “Classificar as fotos de acordo com a intensidade da afetividade facial”.
• O terceiro bloco compreende, por um lado, o processamento de expressões afetivas não prototípicas e ambíguas, que frequentemente ocorrem no dia a dia e, por outro, a integração de expressões faciais no contexto social, comportamental e situacional. Um exemplo de tarefa aqui é responder à pergunta “qual dessas pessoas acabou de receber flores e está pensando: que bonitas são?”.

Ao longo do programa, utiliza-se um conjunto de estratégias de substituição (repetição, aprendizagem sem erros, feedback instantâneo) e estratégias de compensação (abstração de características, verbalização, autoinstruções). A principal estratégia compensatória é a verbalização da expressão facial em termos de gestos elementares.

Em um estudo recente, Vaskinn et al. (2019) verificaram que o treinamento de reconhecimento de afeto fornece evidências de efeitos benéficos que são generalizáveis e duradouros, mas também destacaram a necessidade de um tratamento adicional para trabalhar a cognição social na esquizofrenia e assim alcançar benefícios no funcionamento psicossocial.

Treinamento em gestão de emoções

Segundo Ruiz et al. (2006), o Emotion Management Training (EMT; Hodel et al., 1998) é um programa que avalia os déficits na percepção de emoções, assim como as consequências destes no ajuste social e na psicopatologia.

É administrado em pequenos grupos em três etapas:

• Na primeira etapa, os déficits na percepção de emoções são tratados por meio da avaliação passo a passo da expressão própria e dos outros.
• Na segunda etapa, o fraco ajuste social é tratado por meio da recordação das estratégias de enfrentamento atualmente utilizadas.
• Por fim, na terceira etapa, tanto o ajuste social quanto a baixa tolerância ao estresse são melhorados mediante a aquisição, por parte da pessoa, de estratégias de enfrentamento eficazes.

Os participantes são treinados para atingir os objetivos do programa por meio do uso de intervenções comportamentais, como role-play ou exercícios ao vivo.

Terapia psicológica integrada

Além de um primeiro módulo denominado Diferenciação Cognitiva, conta também com outros quatro módulos voltados para o tratamento da cognição social na esquizofrenia e a melhoria das competências interpessoais.

Estes módulos consistem no seguinte:

• Percepção Social: objetiva melhorar a capacidade perceptiva e interpretativa do paciente em situações sociais e será explicado em detalhe mais adiante.
• Comunicação Verbal: seu principal objetivo é estimular a troca e a comunicação social entre os membros do grupo.
• Habilidades Sociais: é um módulo destinado à melhoria da performance interpessoal dos indivíduos. Sua metodologia de trabalho não difere dos procedimentos tradicionais de intervenção já desenvolvidos nesta área.
• Resolução de Problemas Interpessoais: aborda de forma aberta e flexível as situações problemáticas apresentadas pelos participantes. Trabalha-se na discussão e análise dessas situações, incorporando a possibilidade de usar role-play para modelar a resposta adequada à situação.

O módulo de percepção social

Segundo Ruiz et al. (2006), dos cinco módulos, o segundo, denominado Percepção Social, é o mais intimamente relacionado com a cognição social, pois é um de seus componentes. Nele são utilizadas 40 diapositivas que representam diferentes situações sociais. Elas variam em termos de grau de complexidade cognitiva e carga emocional do conteúdo. No início, trabalham-se as diapositivas menos complexas, que geralmente apresentam conteúdo emocionalmente neutro e, à medida que a terapia avança, passam-se a trabalhar diapositivas mais complexas e com maior carga emocional.

O módulo está dividido em três fases:

• Na primeira fase, denominada coleta de informações da diapositiva, pede-se aos participantes que descrevam os elementos presentes na imagem projetada. Algumas das tarefas consistem em: focar, tratar conteúdos relevantes da imagem, chamar atenção para o que foi esquecido e resumir.
• Na segunda fase, denominada interpretação e discussão da diapositiva, os participantes oferecem uma explicação sobre o conteúdo da diapositiva. Cada opinião deve ser justificada com base nas informações visuais coletadas na primeira etapa. Em seguida, debate-se qual interpretação parece mais adequada ou mais provável. As tarefas, portanto, consistem em: interpretar, fundamentar a interpretação e debater em grupo.
• Finalmente, na terceira fase, denominada atribuição de um título, cada participante indica um título breve que resuma o mais importante da situação descrita na imagem e, em seguida, inicia-se um novo debate sobre qual título parece mais adequado.

Referências do tratamento da cognição social na esquizofrenia

• Brenner, H.D., Hodel, B., Roder, V. y Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive dysfunctions and behavioural deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18 (1), 21-26.
• Brenner, H.D., Roder, V., Kienzle, N., Reed, D. y Liberman, R.P. (1994). Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia Patients. Toronto: Hogrefe y Huber Publishers.
• Durá, I. F., Ruiz, J. C. R., Ferrer, S. G., Boada, M. J. S., y Vivo, C. D. (2008). Esquizofrenia: déficit en cognición social y programas de intervención. Informació Psicológica, (93), 53-64.
• Frommann, N., Streit, M., y Wölwer, W. (2003) Remediation of facial affect recognition impairments in patients with schizophrenia: a new training program. Psychiatry Research, 117, 281-284.
• Hodel, B., Brenner, H.D., Merlo, M.C. y Teuber, J.F. (1998). Emotional management therapy in early psychoses. Brithish Journal of Psychiatry, 172 (Supl. 33),128-133.
• Roder, V., Brenner, H.D., Hodel, B. y Kienzle, N. (1996). Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona: Ariel.
• Ruiz, J. C., García, S., y Fuentes, I. (2006). La relevancia de la cognición social en la esquizofrenia. Apuntes de Psicología, 24(1-3), 137-155
• Vaskinn, A., Løvgren, A., Egeland, M. K., Feyer, F. K., Østefjells, T., Andreassen, O. A., … y Sundet, K. (2019). A randomized controlled trial of training of affect recognition (TAR) in schizophrenia shows lasting effects for theory of mind. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 1-10.
• Wölwer, W., Frommann, N., Halfmann, S., Piaszek, A., Streit, M. y Gaebel, W. (2005) Remediation of impairments in facial affect recognition in schizophrenia: Efficacy and specificity of a new training program. Schizophrenia Research, 80, 295-303.

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