Esquizofrenia e neurorreabilitação

O psicólogo clínico e professor de Neuropsicologia, Feliz Inchausti, apresenta neste artigo uma abordagem sobre esquizofrenia e neurorreabilitação.

A intervenção nos déficits neurocognitivos é um elemento essencial nos programas atuais de reabilitação psicossocial para os transtornos do espectro psicótico e especialmente para a esquizofrenia (Gold, 2004). Entre os déficits neurocognitivos mais comuns na esquizofrenia estão o atraso na velocidade de processamento da informação, os problemas de atenção/vigilância, memória de trabalho, aprendizagem verbal e visual, raciocínio e resolução de problemas (Consenso MATRICS, 2005). Aproximadamente 90% dos pacientes diagnosticados com esquizofrenia apresentam um comprometimento clinicamente significativo em pelo menos uma dessas áreas e 75% em duas (Palmer et al, 1997). Por essa razão, é comum falar da esquizofrenia como um transtorno que causa uma disfunção neurocognitiva generalizada (Schmidt, Mueller, & Roder, 2011).

Os déficits neurocognitivos da esquizofrenia são especialmente relevantes, pois se correlacionam com a capacidade de autocuidado, o funcionamento social e o emprego (Addington, Saeedi, & Addington, 2006), tanto transversal quanto longitudinalmente (Brekke et al, 2007). Por exemplo, foi observado que a atenção/vigilância se associa particularmente com o funcionamento social, a memória e a aprendizagem verbal com o nível de independência social e ocupacional, as funções executivas com o grau de independência e a velocidade de processamento com a capacidade de trabalhar (Kurtz, Moberg, Gur, 2001). Esses déficits são, ainda, melhores preditores do funcionamento do que os sintomas positivos da esquizofrenia (Green, Kern, Heaton, 2004) e podem determinar a evolução clínica do transtorno. Por exemplo, os problemas de memória – sobretudo da memória prospectiva – podem afetar a adesão aos tratamentos psicofarmacológicos (p.ex., não lembrar quando e por que tomar a medicação) e psicoterapêuticos (Moritz et al., 2013). Os problemas de atenção, raciocínio e memória podem, por sua vez, limitar a capacidade de compreender e internalizar os conhecimentos e habilidades adquiridos nas psicoterapias específicas para esquizofrenia e, portanto, impedir a correta transferência das habilidades aprendidas para o dia a dia.

As causas subjacentes a esses déficits neurocognitivos são múltiplas. Além dos déficits precoces (ou do neurodesenvolvimento) que costumam se manifestar antes do aparecimento do primeiro episódio psicótico (Bang et al, 2014; Corigliano et al, 2014), a abulia, a apatia, a falta de ambientes estimulantes ou as hospitalizações prolongadas têm um impacto negativo na neurocognição dessas pessoas (Moritz et al, 2015). Alguns estudos recentes sugeriram que o uso de antipsicóticos (convencionais) também pode afetar a neurocognição (Ho et al, 2011; Gassó et al, 2012). Embora os efeitos adversos dos antipsicóticos sobre a neurocognição sejam claramente indesejáveis, há dados que apoiam o fato de que são, justamente, o mecanismo pelo qual os antipsicóticos reduzem os sintomas positivos (a hipótese do “efeito por defeito”; Moritz et al, 2013). Especificamente, propõe-se que a diminuição da velocidade de processamento e o aumento da dúvida associados ao uso de antipsicóticos possam ser um pré-requisito para trabalhar sobre os sintomas positivos (delírios e alucinações).

Infelizmente, ainda não existem opções de tratamento completamente eficazes para reverter os déficits neurocognitivos. A utilização de neurolépticos atípicos como potencializadores da neurocognição não atendeu às expectativas geradas (Davidson et al, 2009; Keefe & Harvey, 2012) e a opção que mais respaldo empírico recebeu até hoje é a terapia de remediação cognitiva (abreviada CRT, do inglês Cognitive Remediation Therapy). Metanálises recentes indicaram que a CRT produz efeitos de pequeno a moderado sobre a neurocognição (McGurk et al, 2007; Wykes et al, 2011). No entanto, o impacto da CRT sobre os sintomas positivos ainda é reduzido (Wykes et al, 2011) e não conseguiu melhorar per se o funcionamento pessoal, social e ocupacional das pessoas submetidas a esse tipo de intervenções (Piskulic et al, 2015). De qualquer forma, parece que apresentar um bom funcionamento neurocognitivo é um “pré-requisito necessário mas não suficiente” para apresentar um bom funcionamento psicossocial (Mehta et al, 2013). Em suma, é pertinente direcionar a atenção aos processos neurocognitivos que mais especificamente estão na base da forma como nos desenvolvemos cotidianamente, a fim de aprimorar os programas atuais de CRT. Por exemplo, há mais de um século, Eugen Bleuler (1911), em seu conhecido modelo das 4 As (i.e., alterações na capacidade de associação, afetividade, autismo e ambivalência), já sugeriu que era preciso atender a outros processos psíquicos além dos sintomas da esquizofrenia. Em específico, Bleuler concentrou sua atenção nos processos pelos quais se formam e se integram ideias complexas sobre si mesmo e os outros. Desde uma perspectiva neurofuncional, Donald Stuss (2011) propôs um modelo de lobo frontal e das funções executivas dividido em 4 grandes grupos de processos mentais.

Grupos de processos mentais:

• As funções cognitivas executivas ou de “nível alto” (i.e., planejamento, monitoramento, inibição ou flexibilização cognitiva) localizadas nas regiões do córtex pré-frontal dorsolateral;
• As funções de autorregulação emocional e comportamental, ou seja, os processos mentais que fundamentam a tomada de decisões e respostas em contextos de ganho e perda em que não servem a experiência ou os sinais do ambiente, e que se localizam nas regiões do córtex pré-frontal ventromedial.

Ambos processos correspondem à divisão tradicional das funções executivas. Stuss acrescenta mais dois grupos:

• os processos mentais, talvez mais fisiológicos, relacionados com a regulação dos níveis de ativação ou arousal e que incluiriam a apatia, a abulia e a ausência de motivações característica de pacientes com lesões nas regiões frontomedianas superiores – e em pacientes com psicose –;
• e os processos metacognitivos que abrangeriam tudo o que tem a ver com a integração das informações de todos os níveis anteriores, a própria personalidade, a intersubjetividade e a autoconsciência para acionar comportamentos direcionados a metas de longo prazo… e que se localizariam principalmente nas áreas frontais-polares, sobretudo do hemisfério direito.

Esse modelo enfatiza que o mais desejável é que os programas de treinamento das funções neurocognitivas de alto nível (planejamento, flexibilidade cognitiva…) e de baixo nível (atenção, memória…) ocupem, no máximo, ¼ do tempo total da intervenção. Dessa forma, uma intervenção holística deve incluir programas de treinamento em autorregulação emocional e comportamental, estratégias de ativação e motivação, e de metacognição (Inchausti et al, em imprensa).

Parece que as hipóteses com um século de diferença de Bleuler e Stuss convergem na necessidade de dedicar maior atenção aos processos metacognitivos ou de integração, ou seja, à capacidade de formar ideias integradas sobre si mesmo, os outros e o mundo para responder de forma adaptativa. Uma definição integrada de metacognição inclui conceitos afins como cognição social, mentalização ou teoria da mente e, conforme proposto por Lysaker et al (2005), pode ser sintetizada em 4 habilidades mentais.

Habilidades mentais:

• A autorreflexividade ou capacidade de pensar sobre os próprios estados mentais;
• A diferenciação ou capacidade de pensar sobre os estados mentais alheios;
• O descentramento ou capacidade de compreender que não se é o centro do mundo e que existem maneiras distintas de entender a realidade;
• O domínio ou capacidade de integrar a informação intersubjetiva em definições amplas dos problemas que permitam responder de forma adaptativa.

Se nos concentrarmos especificamente neste conjunto de habilidades em indivíduos com esquizofrenia, a literatura destaca três aspectos-chave: (1) indivíduos com esquizofrenia e transtornos do seu espectro apresentam déficits marcantes em metacognição (Lysaker et al, 2011); (2) os déficits em metacognição predizem de forma mais significativa o funcionamento psicossocial real desse grupo de indivíduos (Lysaker et al, 2015); e (3) incluir algum tipo de treinamento metacognitivo nas terapias psicológicas atuais, incluindo a CRT, para esquizofrenia e transtornos afins oferece benefícios potenciais significativos (Jiang et al, 2016; de Jong et al, 2016).

Por exemplo, recentemente Moritz et al, 2015 propuseram um tratamento de CRT com metacognição aumentada (em inglês, Metacognition-augmented CRT) para pacientes ambulatoriais com esquizofrenia e transtornos do seu espectro. Com base em uma avaliação neuropsicológica prévia, esses autores estabeleceram um treinamento neurocognitivo personalizado. O critério adotado para considerar que uma área era deficitaria foi que o usuário se situasse 1 desvio padrão abaixo da média de seu grupo de referência em atenção sustentada, velocidade de processamento, memória verbal e visual, raciocínio e resolução de problemas (ou seja, as áreas do Consenso MATRICS). As tarefas foram, ainda, projetadas especificamente para que os pacientes melhorassem sua consciência e reflexividade ao emitir uma resposta e reduzissem dois vieses metacognitivos que têm sido amplamente relacionados com a patogênese dos sintomas positivos da esquizofrenia: o salto para conclusões precipitadas e a confiança excessiva ao emitir uma resposta.

Para esse fim, após cada item, perguntava-se aos usuários seu nível de confiança na resposta dada; ou seja, de 1 a 10 em que medida estavam certos de que sua resposta estava correta. Caso a resposta estivesse incorreta porque o usuário respondeu muito rápido (i.e., em menos da metade do tempo atribuído para o item) ou com confiança excessiva (quando o sujeito avalia sua resposta acima de 6), automaticamente era incentivado a levar mais tempo para completar o item e/ou a diminuir sua confiança na resposta dada.

Os resultados clinicamente mais relevantes deste estudo foram que o programa de CRT com metacognição aumentada provocou melhorias significativas em ambos os vieses metacognitivos e os autores concluem que esse tipo de tarefas pode ser muito útil para aumentar a capacidade desses pacientes de refletir sobre suas próprias respostas, um elemento certamente importante ao trabalhar psicologicamente os síntomas positivos, especialmente os de natureza delirante.

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