Avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH – Respondendo dúvidas

O catedrático de psicologia Mateu Servera responde às dúvidas pendentes sobre sua palestra acerca da avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH realizada no dia 24 de março de 2022.

Palestra sobre avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH

O professor universitário Mateu Servera realizou uma palestra online e gratuita na NeuronUP Academy sobre avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH. Sua atividade docente foca em Psicopatologia e na avaliação e intervenção em transtornos do comportamento infantil. Sua área de pesquisa concentrou-se no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), e mais especificamente no Tempo Cognitivo Lento (TCL).

Após a conclusão da palestra, foi aberto um espaço para perguntas ao vivo. No entanto, algumas ficaram pendentes, as quais serão respondidas a seguir:

Dúvidas sobre a palestra

1. Paz Fernández:

• Pergunta:

Ao aplicar os testes do paradigma de vigilância e do paradigma de execução contínua, em qual dos dois é previsível que as crianças com TDAH tenham pior desempenho?

• Resposta:

Ao aplicar os testes de atenção e comparar os dois estilos que mais utilizamos, paradigma de vigilância e execução contínua, onde devem apresentar mais problemas é na vigilância.

Geralmente, no paradigma de vigilância eles tendem a ter mais problemas do que na execução contínua. Além disso, devo dizer que a diferença, mais do que no desempenho (no resultado final ou na capacidade atencional), costuma estar na variabilidade do tempo de reação. Essa é a medida-chave em crianças com TDAH.

Um aumento da variabilidade fora do padrão, isto é, ficam em certos momentos muito focados e parecem rápidos dentro do padrão, e em outros momentos muito fora de tarefa, em geral detecta melhor a variabilidade do tempo de reação do que o resultado final. Mas, comparativamente, o resultado final também deve apresentar mais problemas na vigilância do que na execução contínua.

2. Cynthia Canales:

• Pergunta:

Trabalho com crianças de Alta Capacidade, aplico regularmente o WISC-V e tenho detectado com frequência reclamações de pais e professores sobre TDAH. No entanto, ou os resultados estão dentro da norma ou acima dela; em muitos casos há tendência de queda no índice de memória de trabalho e velocidade de processamento. Sabe-se que essas crianças dependem muito do interesse ou motivação que a tarefa gera. Por exemplo, em testes mais repetitivos, tendem a se envolver menos. Qual seria a chave para detectar o TDAH nessa população?

• Resposta:

Testes como o WISC-V talvez não sejam o melhor indicador para detectar TDAH. Isso se deve ao fato de que o desempenho, em geral, costuma ser alto em quase todas as medidas. Em geral, quando há tendência a um índice baixo de memória de trabalho e velocidade de processamento, a chave costuma estar na memória de trabalho.
Em Alta Capacidade, geralmente as diferenças são muito menores e é mais difícil de detectar. Portanto, o WISC-V não seria o melhor teste de avaliação, pois, em geral, eles podem superá-lo ou obter resultados elevados em todas as escalas.

Para mim, nessas crianças a chave é mais clínica, ou seja, verificar se seus problemas de atenção, impulsividade e hiperatividade motora estão muito fora do padrão, e, certamente, não podem ser explicados por falta de motivação, dada sua alta capacidade em sala de aula. Muitas vezes, nos problemas de comportamento assemelhados ao TDAH, é preciso ter certeza de que não fazem parte de suas próprias características comportamentais.

3. Inés Ferreira:

• Pergunta:

Em que medida os problemas atencionais invalidam testes que medem QI, isto é, QI baixo ou no limite, os quais são mais decorrentes das dificuldades que a criança apresenta ao realizar a tarefa? Nesse caso, qual teste seria menos sensível a isso que menciono?

• Resposta:

Sim, os problemas atencionais de focalização dessas crianças afetam seu QI global. No entanto, é preciso diferenciar que em crianças com TDAH o QI global deve estar um pouco abaixo, mas ainda dentro da normalidade (entre aproximadamente 90 e 97). Então, o problema atencional não deveria chegar ao ponto de invalidar a prova e provocar um QI limite ou baixo. Se apresentarem QI muito baixo, eu duvidaria que tudo seja TDAH e seria necessário considerar se essa criança tem baixas capacidades cognitivas e se aproxima mais dessa condição.

No momento atual, embora seja permitido o duplo diagnóstico entre deficiência intelectual e TDAH, faço parte do grupo de clínicos que não adere muito a essa abordagem. Ou seja, para mim, o que prevalece nesse diagnóstico é a deficiência intelectual. Pois, cabe destacar que crianças com deficiência intelectual apresentam problemas de atenção e impulsividade, portanto, eu acredito que abordaria dessa forma.

4. Emma Morales:

• Pergunta:

Quando há um diagnóstico principal, como o Transtorno do Espectro Autista, que aspectos devemos considerar para suspeitar de uma comorbidade com o TDAH?

• Resposta:

O duplo diagnóstico de TEA e TDAH é muito frequente. Se ambos aparecerem, para mim prevalece o TEA, que é um transtorno que pode englobar mais problemas para a criança com TDAH, como problemas nos âmbitos social, emocional e da comunicação.

Além disso, a maioria das crianças com TEA apresenta problemas de desatenção e impulsividade. O duplo diagnóstico seria útil se for um TEA leve, pois seria possível trabalhar com a criança tanto do ponto de vista farmacológico quanto psicoeducativo.

Mas, excluindo este caso, em geral no TEA típico, não acredito que o duplo diagnóstico acrescente muito apenas por haver comportamentos de TDAH.

5. Antonia García Jiménez:

• Pergunta:

Como deve ser esse primeiro contato com uma criança com suspeita de TDAH em uma avaliação neuropsicológica? Devem ser seguidos certos passos de forma protocolar na primeira vez que a criança vem à consulta?

• Resposta:

Estamos em uma unidade onde as crianças já são encaminhadas com suspeitas de TDAH e os pais já sabem por que vieram, mas as crianças não. Uma pergunta que costumamos fazer à criança antes de começar é: Você sabe por que está aqui?

As respostas são múltiplas. Me doeu muito a resposta de uma criança de 7 anos que disse: “estou aqui porque sou burro”. Foi muito cruel, considerando que se trata de uma criança acostumada ao fracasso acadêmico, a ser muito repreendida, punida, etc. Chega um momento em que ela passa por várias avaliações e conclui que é burra. Por essa razão, é muito importante explicar a essas crianças que elas não são burras nem esquisitas, mas que existem formas diferentes de funcionar e que todos temos diferentes formas de ser. Deve-se focar nesse aspecto. Existem vários livros infantis sobre TDAH que servem para introduzir essas crianças ao seu possível problema, mas certamente é preciso evitar qualquer contato com termos como deficiência, transtorno e outras palavras que para as crianças fazem pouco sentido ou relevância.

A ideia é dizer a eles que todo mundo é diferente, que podem ter algum problema não esperado que os impede de funcionar melhor e que devem treinar certas habilidades. É preciso envolvê-los para que você possa prestar atenção, ouvir e compreender melhor e focar nessa área a possível problemática deles.

6. Linda Ornelas:

• Pergunta:

Em caso de obter um resultado inespecífico, devemos seguir um plano de tratamento focado no atendimento de pacientes com TDAH, mesmo sem ter um diagnóstico formal? Deve-se encaminhar ao médico imediatamente ou aguardar alguns meses para realizar a reavaliação?

• Resposta:

Há diferentes opções; para mim, quando nos deparamos com um TDAH inespecífico, o plano a seguir é o acompanhamento. Deve-se realizar um treinamento para os tutores das crianças e fazer um acompanhamento de 3 a 6 meses aproximadamente, para observar como respondem e o quanto avançam conforme se adaptam à escola, como vão as avaliações, etc.

A ideia é que, em no máximo 6 meses, possamos tomar uma decisão definitiva. Ou damos um diagnóstico definitivo e é TDAH, para o qual a criança deve receber um tratamento padrão, ou descartamos e analisamos o que pode ter ocorrido.

Se o resultado for inespecífico, o ideal é colocá-lo em observação e realizar esse acompanhamento, e não intervenção direta, pois ainda não há um transtorno definido e há limitações.

7. Eliana Sánchez:

• Pergunta:

No caso de observarem-se sinais de TDAH, mas houver predominância de um transtorno de linguagem receptiva, pode-se considerar o TDAH como uma comorbidade?

• Resposta:

Todos os transtornos do neurodesenvolvimento atualmente permitem duplo diagnóstico entre si, mas é preciso definir bem qual é o diagnóstico principal e quais são os secundários. Eu também colocaria o transtorno de linguagem receptiva como diagnóstico principal. Para mim, o TDAH é, entre aspas, um transtorno residual diante da clara predominância de um transtorno mais diagnosticável, como um transtorno de linguagem ou de comunicação. Seria necessário resolver esse problema primeiro antes de tratar o TDAH. Quando estiver melhorado, aí sim pode-se naturalmente focar nele.

Portanto, do meu ponto de vista e como venho dizendo no caso das comorbidades, o TDAH é um transtorno por exclusão, não o transtorno principal, a menos que seja o único ou prioritário. Se houver outros transtornos do neurodesenvolvimento ou comportamentais presentes, eu os colocaria em primeiro lugar.

8. Cecilio Pérez:

• Pergunta:

O CARAS-R fornece um ICI; eu costumo usá-lo em avaliações com menores de 8 anos. Você não o recomenda por algum motivo específico? Qual sua opinião sobre o R2 para maiores de 8 anos? Eu uso esses dois. O que os difere do EMI ou STOP?

• Resposta:

O teste CARAS-R é um teste perceptivo do meu ponto de vista. Não nos trouxe bons resultados em atenção. Usamo-lo no início, mas já faz vários anos que não o utilizamos. Embora eu não seja especialista, não fiquei convencido. Depois que o testamos, passamos para os testes CPT e para testes de vigilância específicos. Não tenho mais experiência além do uso inicial, mas considero que em TDAH, tanto por pesquisa quanto por referências, os testes específicos de atenção são mais recomendados.

Nossas formas de escolher os testes são aquelas que vemos ter um bom respaldo em pesquisa ou que já usamos em clínica e nos oferecem boas respostas.

Os testes EMI e STOP são duas provas de impulsividade, uma cognitiva e outra comportamental. Por um lado, o EMI é um teste no qual a criança deve desenvolver uma estratégia de resolução. Por outro lado, o teste STOP é mais direto. É um teste de controle motor bastante experimental em que a criança é submetida a uma série de estímulos aos quais aprende a responder. Posteriormente, há um sinal sonoro no qual deve inibir a resposta.

9. Belén Prieto-Corona:

• Pergunta:

Vocês não consideram útil acrescentar a avaliação do funcionamento executivo de forma ecológica com o uso dos BRIEF?

• Resposta:

Concordo totalmente em incorporar o teste BRIEF no protocolo. Além disso, usamos a escala de Barkley de funcionamento executivo para crianças. É muito parecida com o BRIEF, que também considero ideal e que deveria fazer parte da avaliação. Da mesma forma, os testes de funcionamento executivo ecológico distinguem muito bem o TDAH.

10. Natalia Astudillo:

• Pergunta:

Existe um protocolo IMAT de avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH para TEA? É possível usar testes não normatizados em meu país caso não se encontre um já normatizado?

• Resposta:

Não temos um protocolo IMAT para TEA, pois não costumamos trabalhar esse transtorno. Entretanto, se lidamos com alguma medida de TEA em crianças com comorbidade com TDAH. Existem, sim, vários testes derivados de muitas teorias que abordam esse tema. Há diversos testes que podem ser encontrados até mesmo de forma gratuita.

11. Patricia Vázquez:

• Pergunta:

O que você acha de algumas opiniões de outros profissionais da Espanha que dizem que o TDAH é um problema de desparentalização?

• Resposta:

Há movimentos contrários a considerar o TDAH como transtorno, como movimentos negacionistas ou movimentos condicionais. Minha forma de entender o problema é a partir de uma perspectiva neuropsicológica.

De fato, há uma base e um funcionamento a nível neuropsicológico que não funciona bem nessas crianças. Esse deve ser o ponto básico de diagnóstico. Embora não tenhamos um teste definitivo, temos muitas evidências em pesquisa que, para mim, são suficientes para considerar que esse é o ponto de partida. Depois, esse ponto de partida é influenciado por fatores ambientais, como a criação, a educação, o ambiente escolar, etc. É claro que o TDAH é um transtorno muito sensível a condições ambientais, mas não do ponto de vista causal. Uma coisa é ter fatores moderadores do problema que precisam ser levados em conta, e outra são fatores de risco.

Em conclusão, eu consideraria o TDAH como um problema de neurodesenvolvimento muito influenciado por questões contextuais, entre elas o âmbito parental.

12. Juan Carlos Gutiérrez:

• Pergunta:

Qual é sua opinião sobre o uso do Nesplora para a avaliação do TDAH?

• Resposta:

Me parece uma ferramenta interessante. No entanto, é mais complexa do que testes de computador, evidentemente. Além disso, oferece um relatório de mobilidade da cabeça e do corpo da criança durante os testes, o que me parece interessante e gosto muito.

O Nesplora publicou trabalhos apresentando índices de sensibilidade e especificidade de diagnóstico bastante elevados, os quais, acredito, deveriam ser replicados não apenas por autores do âmbito do Nesplora. Da mesma forma, considero que é um bom teste na área de atenção e deve ser usado de forma complementar com outros.

Por outro lado, pode-se dizer que é um teste com preço mais elevado que os demais e que se podem obter resultados semelhantes com outras provas de atenção similares.

13. Maria Fernanda Misti:

• Pergunta:

Podemos usar esse protocolo de avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH depois que um neurologista nos encaminhe, ou a avaliação que fazemos constituiria o processo para dar o diagnóstico propriamente dito?

• Resposta:

O protocolo que usamos é por encaminhamento. As crianças chegam encaminhadas de diversas origens: podem ser da escola, por suspeita dos pais, ou encaminhadas por um profissional. Por exemplo, um pediatra, um psicólogo ou um neurólogo que nos solicita uma avaliação. Quando o profissional nos pede uma avaliação, elaboramos um relatório e posteriormente o profissional avalia nossa proposta e é ele quem conduz a intervenção.

Se a criança for encaminhada por um profissional, fazemos nós o trabalho de avaliação e o profissional conduz a intervenção.

14. Patricia De la Vega:

• Pergunta:

Qual diagnóstico seria atribuído a menores de 6 anos quando o TDAH se torna evidente?

• Resposta:

Não fazemos diagnóstico antes dos 6 anos. Nesse caso, colocamos a criança em observação. Ou seja, não haveria diagnóstico específico. No entanto, se a criança apresentar dificuldades em alguns âmbitos, fazemos um acompanhamento mais específico. Uma vez no ingresso no ensino fundamental, seria feito o diagnóstico.

15. Daniel Óscar Rodríguez:

• Pergunta:

Crianças com TDAH e autismo, poderia-se usar o IMAT?

• Respuesta:

Pode ser empregado desde que sejam crianças com autismo leve ou Asperger. Insisto no que disse antes: se há um diagnóstico claro de autismo, o ponto central da intervenção seria esse. O que o TDAH pode aportar como comorbidade é relativo.

Neste caso de crianças com TDAH e autismo leve, aplicamos o protocolo IMAT e não tivemos problemas.

16. Alejandra Olea:

• Pergunta:

Podem ser utilizados instrumentos de avaliação validados em cada país que avaliem funções similares às mencionadas aqui, seguindo o protocolo IMAT para avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH?

• Resposta:

Usamos escalas americanas, mas validadas na Espanha. Da mesma forma, utilizamos as duas normas, a americana e a espanhola. As comparamos nos relatórios e são bastante semelhantes. Trabalhamos para tentar adequar ao máximo as normas ao contexto.

Em alguns países há trabalhos de validação de cada um dos testes e em outros não. Seria necessário pesquisar em periódicos se esses resultados estão disponíveis.

17. Marta Cid:

• Pergunta:

Cai em minhas mãos um relatório em que o diagnóstico é TDAH com transtorno desafiador de oposição e medicação prescrita. Mas, pela Agora, apenas mantém a medicação. Isso está correto ou deveria haver acompanhamento?

• Resposta:

Se apenas consta a medicação, deve ser um tipo de medicação para TDAH, que costuma ser controlada periodicamente. Por essa razão, também deve haver certo controle por parte do médico.

Além da medicação, também deveria haver uma parte de capacitação de pais, de educadores e trabalho com a criança diretamente sobre controle e impulsividade. Ou seja, deveria existir um tratamento concomitante à medicação.

18. Irma Fernández:

• Pergunta:

No TDAH, apresentam-se alterações sensoriais?

• Resposta:

Não é uma característica comum do TDAH. Se aparecerem, teríamos que verificar se há alguma outra comorbidade do neurodesenvolvimento que as cause diretamente. Por exemplo, espectro autista ou outro transtorno do neurodesenvolvimento.

19. Alma Isabel Hernández:

• Pergunta:

Os testes Moxo e Aula Nesplora podem ser determinantes, por si só, para identificar déficit de atenção?

• Resposta:

Ambos são bons testes atencionais. Na minha opinião, não servem para determinar o TDAH sozinhos, embora apresentem resultados muito impressionantes. Em testes de TDAH como esses, se obtivermos um resultado positivo e foram aplicados corretamente, geralmente algo ocorre. Mas, se derem negativo, não se pode descartar nada.

20. Ana Pareja:

• Pergunta:

Neste protocolo de avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH vocês não incluem o CABI como questionário para pais e professores?

• Resposta:

O teste CABI é relativamente novo e estamos o incorporando cada vez mais no protocolo de avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH. Atualmente, estamos em um projeto em andamento e confiamos que nos próximos anos teremos um CABI normatizado para todo o território espanhol, dos 6 aos 18 anos. Por enquanto, o que temos está sendo utilizado, mas até que não esteja mais desenvolvido, não é o teste principal.

21. Susana Liszka:

• Pergunta:

O que determina a utilização de medicação farmacológica no TDAH, na sua experiência?

• Resposta:

Fundamentalmente, de acordo com as principais diretrizes sobre o tema, a medicação farmacológica não precisa ser a primeira escolha. Entretanto, é uma ótima alternativa quando o TDAH se manifesta em grau moderado a grave e quando a intervenção psicoeducativa é muito difícil. Além disso, costuma-se usar medicação quando há comorbidades que podem se aproximar de comportamentos graves.

Além disso, como a medicação não é uma solução definitiva, mas sim um controle de sintomas, pode ser introduzida quando quiser. Por exemplo, você pode começar com uma intervenção psicoeducativa com a criança e, se em 2 ou 3 meses perceber que não está evoluindo, pode incorporar a medicação farmacológica de forma adequada.

22. Daniela Chamblas:

• Pergunta:

Na avaliação cognitiva, pode-se supor que crianças com TDAH apresentam um desempenho cognitivo mais deficiente ou lento?

• Resposta:

Em parte, sim. Especialmente, os TDAH predominantemente desatentos, pois a lentidão e a deficiência na focalização ficam mais evidentes. Até mais do que nos impulsivos e hiperativos, cuja própria atividade às vezes permite um desempenho cognitivo melhor.

23. Carolina González:

• Pergunta:

Se há dificuldades marcadas no nível atencional, tanto auditivo quanto visual, e MT e VP levemente alterados, mas se observam dificuldades significativas na memória, isso ainda é considerado TDAH?

• Resposta:

A parte neuroé complementar. É preciso primeiro olhar o perfil comportamental do protocolo que for aplicado para determinar o que acontece. Uma vez que saibamos o que acontece a nível comportamental, procede-se a analisar a parte neuro. Nessa parte, buscamos uma alteração, mas não específica do TDAH.
Os perfis neuro alterados não são específicos de uma área. Ou seja, há crianças com TDAH onde se pode ver que a memória de trabalho está muito alterada e outras a atenção. Não se deve buscar um protocolo direto que indique TDAH, mas sim observar o espectro e ver se lá ocorre essa alteração.

24. Almudena Ibáñez:

• Pergunta:

No subtipo desatento, pode haver um perfil comportamental pouco relevante e, na minha opinião, é o mais difícil de diagnosticar. Como esse subtipo funcionaria em seu modelo?

• Resposta:

O desatento passa muito mais despercebido, principalmente porque pode falhar no perfil comportamental. Também porque no perfil comportamental pode demonstrar pouca participação. No perfil comportamental em que normalmente se nota o TDAH é nas condutas de desatenção. Nessa parte, tanto pais quanto educadores costumam detectar que algo não vai bem. Isso ocorre porque a criança está dispersa, desatenta, perdida em seu mundo, costuma confundir, etc. E é nesse ponto que normalmente se detecta o problema na parte comportamental. Embora, evidentemente, passe mais despercebido, pois pode ser uma criança sem impulsividade nem hiperatividade.

Nós focaríamos na parte de desatenção do perfil comportamental e depois observaríamos o que acontece na parte neuro. Um bom conselho seria introduzir a medida de tempo cognitivo lento.

25. Fabio Silva:

• Pergunta:

O Teste D2 e o Trail Making Test, você acha que são bons para avaliar um caso de TDAH?

• Resposta:

Com relação ao teste D2, utilizei-o no início, mas não funcionou bem para nós. Pois nos detectava muito pouco, pelo menos em crianças. Por outro lado, o Trail Making Test nós usamos mais em adultos algumas vezes, mas não a fundo. Esse teste também não nos convenceu. No meu caso, não recomendaria nenhum dos dois testes, pois acredito que existem outras tarefas atencionais muito mais específicas.

26. Marcela Gómez:

• Pergunta:

Em algumas ocasiões, não é consistente a forma como uma criança interage nos diferentes grupos aos quais pertence (família, escola, clube social ou esportivo e outros). Também há grupos que normalizam comportamentos, de modo que não representam um sintoma para um grupo, mas sim para outro. Como se procede nesses casos?

• Respuesta:

Quando fazemos o protocolo IMAT de avaliação neuropsicológica em crianças com TDAH, às vezes recebemos avaliações de pais, tutores escolares, professores de atividades extracurriculares e de outros contextos. Pode-se coletar informações de 3 ou 4 avaliadores distintos que interagem com a criança em ambientes diferentes, o que pode gerar falta de consistência. Isso encontramos com certa frequência.

É preciso ter muito cuidado porque, como vocês sabem, o TDAH tem caráter sindrômico. Ou seja, precisa manifestar-se em dois ou mais ambientes. E, muitas vezes, essa condição não é levada em conta.

Se o TDAH ocorrer apenas em um ambiente, colocamos em grande dúvida, e tecnicamente não seria possível fazer o diagnóstico. Entretanto, revisamos o caso e ficamos muito atentos ao que ocorreu com os outros avaliadores.

27. Daniela Chamblas:

• Perguntas:

São oferecidos cursos de capacitação para certificar-se na aplicação do teste IMAT? Quem pode se certificar?

• Resposta:

Não, temos alguns cursos de atualização profissional, mas não específicos de IMAT. Já tivemos pessoas que passam alguns meses em nossa unidade para ver como funcionamos, geralmente alunos.

28. Andrea Lazcanoiturburu:

• Pergunta:

O que você faria se a escola não colaborasse e não respondesse aos questionários?

• Resposta:

É um problema, pois é necessário demonstrar que o problema ocorre ao menos em dois ambientes. E os ambientes clássicos da criança são a casa e a escola. Por isso, você precisa da colaboração da escola. Se o tutor não responder, conversamos com a escola ou procuramos outro professor que tenha no mínimo 3 meses de interação com a criança. Uma vez que o tutor compreenda como é a criança, ele deverá responder aos questionários.

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