Riabilitazione neuropsicologica nella malattia di Parkinson

Il neuropsicologo Ramón Fernández de Bobadilla spiega in questo articolo come effettuare una riabilitazione neuropsicologica nella malattia di Parkinson.

Che cos’è la malattia di Parkinson?

La malattia di Parkinson è il disturbo neurodegenerativo motorio più frequente, con una prevalenza stimata in Europa di 108-207 ogni 100.000 abitanti. Anche se esiste una minoranza di casi di origine genetica, la causa è fondamentalmente sconosciuta, essendo l’età il principale fattore di rischio per il suo sviluppo.

L’evoluzione della malattia è molto lenta e gran parte della sintomatologia è dovuta alla morte dei neuroni dopaminergici e alla conseguente diminuzione delle terminazioni relative a questo neurotrasmettitore.

Sintomi della malattia di Parkinson

I quattro pilastri diagnostici della malattia di Parkinson sono:

• bradicinesia,
• rigidità,
• tremore,
• instabilità posturale.

I sintomi appaiono tipicamente in modo unilaterale e, benché col tempo diventino bilaterali, generalmente si mantiene l’asimmetria. Anche se il sintomo più identificativo a livello pubblico è il tremore, in realtà non si tratta di un sintomo definitorio né specifico. Ciò che definisce realmente la malattia di Parkinson è il parkinsonismo. Questo implica necessariamente la presenza di bradicinesia (povertà e lentezza nei movimenti volontari, evidenti durante l’esame clinico per l’alterazione dei movimenti ripetitivi).

Fase iniziale

Dopo la comparsa dei sintomi motori, i pazienti presentano una fase iniziale con buona risposta alla terapia farmacologica mediante il ripristino dopaminergico, che di solito si estende per circa 5 anni.

Evoluzione

A partire da questo momento, gradualmente, si svilupperanno complicanze e compariranno nuovi sintomi man mano che la neurodegenerazione progredisce. Il tempo trascorso dall’inizio della sintomatologia motoria fino all’invalidità varia notevolmente tra i pazienti e generalmente oscilla tra 10 e 20 anni.

Sintomatologia non motoria

Nonostante l’importanza dei sintomi motori, sempre più attenzione viene dedicata alla sintomatologia non motoria della malattia di Parkinson. Ciò non è utile soltanto dal punto di vista diagnostico (poiché è presente in tutti gli stadi della malattia), ma è di importanza capitale per il monitoraggio e la cura di questi pazienti per il loro notevole impatto sulla qualità di vita.

La sintomatologia non motoria è altamente complessa e comprende aspetti sia cognitivi che neuropsichiatrici, nonché disturbi del sonno, disfunzioni autonomiche, sintomi gastrointestinali o sensoriali. Alcuni di questi sintomi possono essere provocati o aggravati dalla stessa terapia dopaminergica (sindrome da disregolazione dopaminergica, allucinazioni, psicosi, ipotensione posturale, sonnolenza diurna, ecc.).

Deterioramento cognitivo nella malattia di Parkinson

La malattia di Parkinson comporta un deterioramento cognitivo quasi inevitabile nel suo corso, e fino al 80% dei pazienti sviluppa demenza dopo 20 anni di evoluzione. Negli stadi iniziali, circa il 30% dei pazienti presenta un deterioramento cognitivo lieve, che rappresenta un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo successivo di demenza.

Oltre al deterioramento cognitivo, nella malattia di Parkinson sono molto frequenti ansia, depressione, apatia, illusioni e allucinazioni.

I disturbi cognitivi sono oggi riconosciuti come sintomi molto prevalenti e di vitale importanza per la qualità di vita di questi pazienti.

Classicamente, sono stati attribuiti alla deplezione dopaminergica secondaria alla neurodegenerazione della substantia nigra, che comporta un deficit di questo neurotrasmettitore a livello striatale e, di conseguenza, un malfunzionamento dei circuiti fronto-subcorticali.

Tuttavia, negli ultimi anni questa visione si sta ampliando grazie alle crescenti evidenze riguardanti il coinvolgimento di strutture corticali ed extrastriatali.

Profilo neuropsicologico nella malattia di Parkinson

I deficit cognitivi iniziali nella malattia di Parkinson possono non essere clinicamente evidenti e, invece, rilevati mediante un esame neuropsicologico strutturato.

In questo modo, possiamo individuare deficit cognitivi in pazienti apparentemente non compromessi, deficit che nella maggior parte dei casi sono di natura disesecutiva.

Anzi, il profilo neuropsicologico riscontrato nei pazienti con malattia di Parkinson assomiglia a quello osservato in pazienti con danno del lobo frontale.

Tuttavia, possiamo anche trovare pazienti che fin dalle fasi iniziali presentano disturbi clinici, come difficoltà nel mantenimento dell’attenzione mentre leggono, nel sostenere sforzi mentali prolungati o nel dover eseguire determinate operazioni mentali.

È tipica la difficoltà a “trovare la parola” (fenomeno del “nodo alla gola”), che si collega ai deficit nella fluenza verbale semantica gi0 in stadi molto precoci.

I problemi nel richiamo di fatti episodici recenti sono anch8 frequenti e si correlano con il coinvolgimento nei test di memoria verbale a richiamo libero e nei test di memoria visiva.

Le difficoltà nello svolgimento di compiti simultanei, nella pianificazione delle attività e nell’organizzazione della vita quotidiana (corrispondenza, finanze, progetti di lavoro) possono essere percepite fin da subito dai pazienti e sono state correlate a disfunzioni esecutive.

Nonostante la comparsa precoce di deficit nella percezione visiva, questo normalmente non si traduce in lamentele riguardo alla percezione del movimento o al riconoscimento visivo da parte dei pazienti.

Man mano che il deterioramento cognitivo progredisce, i sintomi legati alla memoria e alle funzioni esecutive diventano più evidenti sia per il paziente che per il suo contesto.

Problemi nella transizione verso la demenza

Nella transizione verso la demenza, emergono problemi del linguaggio, e i pazienti con malattia di Parkinson riscontrano difficoltà nella comprensione e produzione del linguaggio e una tendenza a perdere il filo del discorso.

I problemi del linguaggio negli stadi medi e avanzati sono caratterizzati da compromissione della comprensione delle frasi, produzione verbale povera e ridotta attivazione semantica.

Pertanto, altri sistemi diversi da quello dopaminergico e circuiti diversi da quelli fronto-striatali devono necessariamente essere coinvolti nella malattia di Parkinson. Ci sono sempre più evidenze che il coinvolgimento del sistema colinergico abbia un’importanza capitale nel disturbo cognitivo associato alla malattia di Parkinson.

Riabilitazione neuropsicologica nella malattia di Parkinson

Alcuni studi hanno analizzato i benefici che l’uso di inibitori della colinesterasi apporta alla cognizione, al comportamento e alla qualità della vita in pazienti con malattia di Parkinson e demenza, ma non è ancora stato approvato un approccio farmacologico specifico per trattare il deterioramento cognitivo lieve in questi pazienti o per prevenire l’evoluzione dei sintomi.

Tuttavia, sebbene le evidenze siano ancora limitate, si osserva anche un miglioramento della cognizione in pazienti con malattia di Parkinson mediante interventi non farmacologici.

L’utilizzo della terapia cognitivo-comportamentale ha dimostrato notevole efficacia come trattamento per depressione e ansia in questi pazienti, comportando un beneficio nella loro capacità di affrontare la malattia e migliorando la qualità della vita.

Ma ciò che sempre più si consolida come strategia chiave per ritardare il declino verso stadi prossimi alla demenza nella malattia di Parkinson è il lavoro che combina allenamento cognitivo, esercizio fisico o la combinazione di entrambi.

L’allenamento cognitivo si mostra sicuro e produce un miglioramento misurabile delle prestazioni cognitive, in particolare nella memoria di lavoro e nelle funzioni esecutive, soprattutto nella velocità di elaborazione delle informazioni.

Il suo utilizzo spazia dalla stimolazione con esercizi su carta e penna fino a strategie basate su programmi computerizzati.

Allo stesso modo, sono stati osservati benefici sia tramite un lavoro generalizzato sia focalizzato su processi cognitivi specifici (principalmente funzioni esecutive), oltre che su esercizi controllati attraverso il movimento.

Il lavoro attraverso videogiochi o realtà virtuale si trasforma inoltre in un allenamento di abilità spesso percepito come piacevole, coinvolgendo aspetti motivazionali ed em’>