Breve rassegna storica del TDAH e il suo impatto sul funzionamento esecutivo

La psicologa, docente, ricercatrice e magister in sviluppo umano e educazione Carolina Robledo Castro ci offre in questo articolo una breve introduzione alla storia dell’ADHD e di come influisce sul funzionamento esecutivo di chi ne soffre.

Cos’è l’ADHD

Attualmente, disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è il termine clinicamente riconosciuto per riferirsi a un disturbo del neurosviluppo caratterizzato da comportamenti di disattenzione, impulsività e iperattività (APA, 2013). Tuttavia, questo concetto rimane un costrutto psicologico in evoluzione, che ha attraversato diverse concezioni e approcci nel corso dei decenni e che molto probabilmente continuerà a evolversi.

Evoluzione clinica dell’ADHD

Alexander Crichton

I primi approcci clinici a ciò che oggi conosciamo come ADHD si possono far risalire al XVII secolo, quando il medico Alexander Crichton, basandosi su diverse osservazioni cliniche, pubblicò un’opera intitolata “Sull’attenzione e le sue malattie” (On Attention and its Diseases), in cui descrisse un quadro caratterizzato dall’incapacità di mantenere l’attenzione in modo sostenuto su qualsiasi oggetto, accompagnata da un’irrequietezza motoria costante che chiamò agitazione mentale (Mental Restlessness) e che somiglia alla descrizione attuale dell’ADHD (Lange, 2010).

Heinrich Hoffmann

Si riscontra inoltre un’allusione alle manifestazioni dell’ADHD nei testi del medico Heinrich Hoffmann del 1844. Hoffmann scrisse una serie di storie illustrate che descrivono il comportamento impulsivo e distratto di un bambino che chiamò “l’irrequieto Phil” (Struwwelpeter), storie basate sull’osservazione del proprio figlio (Filomeno, 2007). Sebbene l’approccio di Hoffmann non fosse clinico, la storia de l’irrequieto Phil è spesso utilizzata come allegoria dell’ADHD (Lange, 2010).

George Frederic Still

Nel campo della pediatria uno dei primi a occuparsi clinicamente di questa condizione fu George Frederic Still, che nel 1902 descrisse un schema comportamentale nei bambini caratterizzato da mancanza di attenzione e apparente incapacità di controllare il proprio comportamento.

Inizialmente, Still attribuì questo comportamento a un difetto di controllo morale, ma in seguito lo associò a una possibile malattia neurologica o di natura ereditaria (Robledo, 2017; Filomeno, 2007). Successivamente, questo quadro di disattenzione e impulsività fu collegato all’encefalite letargica durante l’epidemia che si diffuse tra il 1917 e il 1928, poiché i soggetti colpiti presentavano alterazioni cognitive e comportamentali analoghe:

• cambiamenti significativi nella personalità,
• instabilità emotiva,
• deficit cognitivi,
• difficoltà di apprendimento,
• scarso controllo motorio.

Questo quadro fu definito “danno cerebrale minimo” e rimase in uso fino agli anni Settanta, quando venne rinominato “disfunzione cerebrale minima” (Lange, 2010).

ADHD nelle decadi tra gli anni Trenta e Sessanta

Tra gli anni Trenta e Cinquanta, la comunità medica mise particolare enfasi sui sintomi di impulsività e iperattività a scapito delle manifestazioni cognitive, e il termine venne cambiato in sindrome ipercinetica, un’attività motoria notevole che impedisce ai bambini di stare fermi anche per un secondo.

L’influenza delle prospettive comportamentali negli anni Sessanta portò in primo piano il lavoro di autori come Stella Chess e iniziò a definirsi come sindrome del bambino iperattivo (Robledo, 2017).

Infine, nel 1968 questa condizione fu inclusa per la prima volta nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, DSM II (APA, 1968), con il nome di reazione ipercinetica.

ADHD nelle decadi tra gli anni Settanta e Novanta

La difficoltà a mantenere l’attenzione sostenuta e il controllo degli impulsi riemersero negli anni Settanta con i lavori di Virginia Douglas (Douglas, 1972). Per gli anni Ottanta, il Manuale Diagnostico dei disturbi mentali nella sua terza edizione stabilì che l’iperattività non era un criterio diagnostico differenziale per il disturbo, coniando il termine Disturbo da Deficit di Attenzione (ADD) e indicando che questo poteva presentarsi in due sottotipi: con e senza iperattività (APA, 1980).

All’inizio degli anni Novanta, il DSM-IV coniò il termine disturbo da deficit di attenzione e iperattività e ampliò la classificazione distinguendo i sottotipi: prevalentemente disattento, iperattivo-impulsivo o combinato (APA, 1990).

A quell’epoca, questo disturbo fu classificato nel gruppo dei disturbi dell’esordio nell’infanzia e nell’adolescenza, specificamente nella categoria dei disturbi dell’attenzione e dei comportamenti perturbatori.

ADHD dagli anni Novanta a oggi

Dagli anni Novanta a oggi, progressi nelle neuroscienze, nella genetica, nell’utilizzo di immagini diagnostiche e nella modellazione computazionale hanno promosso nuove conoscenze che hanno ampliato la concettualizzazione e l’approccio al disturbo da deficit di attenzione e iperattività.

Con l’ultima edizione del manuale diagnostico, il DSM-5, sono state introdotte alcune modifiche significative nel modo di concettualizzare e comprendere l’ADHD. Sebbene una gran parte dei criteri diagnostici sia rimasta invariata rispetto alla versione precedente, ora l’ADHD è inserito nella sezione dei disturbi del neurosviluppo insieme ad altri, come il disturbo dello spettro autistico. Inoltre, per la prima volta nei criteri diagnostici, si riconosce che questa condizione non è esclusiva dell’infanzia, ma può persistere nell’adolescenza e nell’età adulta; contestualmente, viene differenziata in livelli lieve, moderato e grave (APA, 2013).

Come risultato di un lavoro di oltre 40 anni con bambini, adolescenti e adulti che presentavano questo schema comportamentale, Russel Barkley (2002) affermò: “Ora vedo l’ADHD come un disturbo nello sviluppo della capacità di autoregolare il proprio comportamento e di prevedere il futuro” (p. 35).

Barkley, basandosi sui progressi scientifici dell’epoca, concluse che l’ADHD deriva dall’ipoattività di un’area cerebrale responsabile di fornire risorse per l’inibizione del comportamento, l’autoregolazione, l’autoorganizzazione e la previsione man mano che il soggetto cresce e quest’area neurologica matura. Inoltre, questa ipoattività provoca un deficit nella capacità delle persone di regolare il funzionamento quotidiano, adattarsi alle richieste dell’ambiente e prepararsi per il futuro.

Negli anni Duemila, le scoperte scientifiche confermarono alterazioni nei meccanismi biochimici della corteccia prefrontale negli individui con ADHD, specialmente nei neurotrasmettitori dopamina e noradrenalina (Nigg 2006, Duda 2011).

Ricerche di neuroimaging suggeriscono un possibile ritardo fino a tre anni nella maturazione della corteccia prefrontale nelle persone con ADHD (Shaw 2007), nonché un’associazione tra l’ADHD e alterazioni del volume e del livello di attivazione in aree prefrontali correlate alle funzioni esecutive (Seidman et al., 2005).

Basandosi su queste scoperte e altri riscontri clinici, autori come Brown (2002) e Barkley (2011) hanno suggerito che il disturbo da ADHD non origina principalmente da un deficit di attenzione, ma è il risultato di un’alterazione nei circuiti sinaptici di specifiche aree cerebrali, incluso il neocorteccia prefrontale, che svolgono un ruolo cruciale nella regolazione e nel controllo cognitivo. Di conseguenza, si è concluso che i deficit nell’organizzazione e nell’autogestione degli individui con ADHD sono legati all’alterazione del funzionamento esecutivo (Barkley, 1997; 2011).

Che cosa sono le funzioni esecutive

Le funzioni esecutive (FE) sono processi cognitivi che consentono all’individuo di interiorizzare comportamenti per anticipare cambiamenti futuri e, in questo modo, massimizzare nel lungo termine i benefici per la persona (Barceló, 2005; Flores & Ostrosky-Shejet, 2012).

Sono precursori della capacità di autoregolazione efficace (Kalbfleisch, 2017), risultando quindi fondamentali per l’apprendimento scolastico, il rispetto delle istruzioni, l’osservanza delle regole e il funzionamento generale nella vita quotidiana.

Intervengono nella realizzazione di compiti orientati a obiettivi, quelli che implicano esaminare opzioni, organizzare, pianificare, monitorare l’esecuzione, prevedere conseguenze future, valutare le prestazioni e adattarsi a situazioni nuove (Portellano & García, 2014). In altre parole, questi processi cognitivi rendono possibile pianificare, organizzare, guidare, revisionare, regolare e valutare il comportamento nel raggiungimento degli obiettivi.

Funzioni esecutive influenzate dall’ADHD

Secondo Brown (2008), le FE influenzate nelle persone con ADHD sono le seguenti:

1. L’attivazione, necessaria per organizzare i compiti e i materiali, stimare il tempo, stabilire le priorità delle attività e iniziare l’azione;
2. la focalizzazione, necessaria per concentrare e mantenere l’attenzione, nonché per cambiare il focus di interesse;
3. la regolazione dell’impegno, che comprende la gestione dello stato di allerta, la tolleranza alla fatica e la velocità di elaborazione;
4. la gestione emotiva, che permette all’individuo di gestire la frustrazione e controllare le emozioni;
5. la memoria di lavoro, incaricata di trattenere le informazioni in entrata ed evocare quelle immagazzinate fino al completamento di un compito;
6. e il controllo dell’azione, che consente di monitorare il comportamento, apprendere dagli errori e inibire risposte automatiche e impulsive.

Attività sfidanti a causa dell’ADHD

Basandosi sui risultati di Brown (2008), Beatriz Duda (2011) descrive una serie di attività associate al funzionamento esecutivo che risultano spesso sfidanti per bambini, giovani e adulti con ADHD, raccolte nella tabella seguente:

Funzione esecutiva (Brown, 2008)	Sottofunzione	Attività difficili per le persone con ADHD (Duda, 2011)
Focalizzazione: Capacità di concentrare l’attenzione sugli elementi importanti, mantenere e cambiare l’attenzione su specifici compiti.	Focalizzare	Rivolgere l’attenzione verso ciò che è importante. Es. prestare attenzione all’insegnante invece di parlare con i compagni.
	Mantenere il focus	Mantenere l’attenzione per tutto il tempo necessario, per esempio durante una lezione, o alternare l’attenzione tra due compiti.
	Flessibilità	Es. smettere di cercare su Internet e iniziare a scrivere.
Azione: Capacità di valutare il proprio comportamento, riconoscere difficoltà, autoregolarsi, inibire impulsi e comportamenti automatici.	Inibizione	Evitare comportamenti automatici, aspettare il proprio turno, rimandare le ricompense. Es. correre fuori all’orario della ricreazione.
	Auto-monitoraggio	Gestire efficacemente il tempo. Riconoscere errori e successi come apprendimento per situazioni future.
Emozione: Abilità di controllare e gestire gli stati affettivi, reagire con il giusto livello emotivo alle circostanze.	Gestione della frustrazione	Mantenere la calma quando le cose non vanno come desiderato.
	Gestione delle emozioni	Reagire in modo adeguato alle situazioni. Es. non urlare o colpire quando qualcosa disturba.
Memoria di lavoro: Abilità di trattenere nella mente le informazioni necessarie per portare avanti le azioni.	Trattenere	Mantenere le informazioni necessarie durante lo svolgimento di un compito. Es. in una conversazione, non ricordare di cosa si stesse parlando dopo essere stati interrotti.
	Evocare	Accedere alle informazioni importanti. Es. studiare per un esame e non ricordare le risposte durante la prova.
Sforzo sostenuto: Regolazione dello stato di allerta, mantenimento dello sforzo e velocità di elaborazione dell’informazione.	Velocità di elaborazione	Completare i compiti nei tempi assegnati. Es. richiedono più tempo rispetto ai compagni per terminare un compito.
	Mantenimento dello sforzo	Tolleranza alla fatica. Es. la loro attenzione si esaurisce più rapidamente rispetto agli altri bambini.
	Regolazione dello stato di allerta	Mantenere lo stato di allerta in attività poco stimolanti.
Attivazione: Capacità di attivarsi per lavorare, stabilire un ordine di priorità e pianificare azioni in funzione di obiettivi nel tempo.	Attivarsi	Alzarsi la mattina e iniziare le attività della giornata. Smettere di giocare e avviare lo svolgimento dei compiti.
	Prioritizzare	Decidere cosa fare prima e stabilire un ordine delle azioni in base alle priorità. Es. iniziano molte attività contemporaneamente.
	Organizzare	Mantenere l’ordine. Es. difficoltà a pianificare il modo in cui risolvere una situazione.

Intervento e riabilitazione delle funzioni esecutive in bambini con e senza ADHD

Per quanto riguarda l’intervento e la riabilitazione delle funzioni esecutive in bambini con e senza ADHD, Diamond (2011; 2012) distingue quattro tipi di interventi che hanno dimostrato risultati promettenti:

1. gli allenamenti cognitivi,
2. le pratiche di mindfulness orientate alla regolazione dell’attenzione,
3. approcci curriculari con enfasi sullo scaffolding cognitivo,
4. programmi incentrati sulle abilità sociali e sulla regolazione emotiva.

Allenamento cognitivo computerizzato

L’allenamento cognitivo computerizzato è stato uno degli interventi maggiormente implementati per migliorare le funzioni esecutive e ridurre i sintomi di impulsività e disattenzione nel contesto dell’ADHD (Pauli-Pott et al., 2021; Robledo et al., 2023).

Questo tipo di intervento mira a ottimizzare il funzionamento cognitico tramite la pratica di istruzioni intenzionali e distingue due paradigmi:

1. uno basato sui processi, in cui l’individuo ripete l’esecuzione di un compito;
2. un altro basato sulle strategie, in cui si esplorano diverse strategie per affrontare un compito specifico (Jolles e Crone, 2012; Portellano, 2018).

Alcune revisioni sistematiche e meta-analisi hanno raccolto prove da studi clinici e trial controllati in cui sono stati utilizzati allenamenti cognitivi computerizzati per la stimolazione e la riabilitazione delle funzioni esecutive in popolazioni con ADHD (Sonuga-Barke et al., 2014; Alabdulakareem e Jamjoom, 2020; Robledo et al., 2023).

Questi studi hanno riscontrato che gli allenamenti cognitivi computerizzati hanno avuto effetti su:

1. attenzione e memoria;
2. la riduzione dei sintomi dell’ADHD in bambini e adolescenti (Sonuga-Barke et al., 2014);
3. effetti positivi sulle funzioni esecutive come attenzione, controllo inibitorio e memoria di lavoro (Robledo et al., 2023);
4. miglioramenti nelle prestazioni accademiche e nell’autocontrollo dei bambini con ADHD;
5. una maggiore soddisfazione e aderenza al trattamento (Alabdulakareem e Jamjoom, 2020).

Pur avendo raccolto finora evidenze sugli usi e i benefici degli allenamenti cognitivi computerizzati sulle funzioni esecutive e sui sintomi dell’ADHD in bambini, questo rimane un campo di studio in sviluppo che suscita grande interesse nella comunità accademica e tra i professionisti responsabili dell’attenzione e dell’intervento con persone con ADHD.

Bibliografia

• APA – American Psychiatric Association (1968) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (2ª Edición) (DSM-II). Asociación Estadounidense de Psiquiatría, Washington DC.
• APA – American Psychiatric Association (1980) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (3ª Edición) (DSM-III). Asociación Estadounidense de Psiquiatría, Washington DC
• APA – American Psychiatric Association (1990) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (3ª Edición) (DSM-IV). Asociación Estadounidense de Psiquiatría, Washington DC
• APA – American Psychiatric Association. (2014). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5 Washington: Autor.
• Barkley, R. (2002). Niños hiperactivos: cómo comprender y atender sus necesidades especiales. 3a. Ed. Barcelona: Paidós.
• Barkley, R. (2011). Executive functioning and self- regulation: Integration, extended phenotype, and clinical implications. The Guilford Press.
• Barkley, R.A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions. Psychological Bulletin, 121 (1), 65-94. https://doi.org/10.1037/0033-2909.121.1.65
• Barkley, R.A. & Edwards, G. (1998). Diagnostic interview, behavior rating scales and the medical examination. In R.A. Barkley, Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (2 ed.) (pp.510-551). The Guilford Press.
• Bauermeister, J. (2014). Hiperactivo, impulsivo, distraído: ¿Me conoces?. 3ª Ed. New York: The Guilford Press.
• Brown, T.E. (2005). Attention Deficit Disorder. The Unfocused Mind in Children and Adults. New Heaven: Yale University Press.
• Douglas, V.I. (1972). Stop, look and listen: The problem of sustained attention and impulse control in hyperactive and normal children. Canadian Journal of Behavioural Science, 4, 259-282.
• Duda, B. (2011). El Coaching para el TDAH: aspectos teóricos y prácticos. Lima: Asociación Peruana para Déficit de Atención
• Filomeno, A. (2009). El niño con déficit de atención o hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito. 2ª. Ed. Lima: Universidad San Cayetano de Heredia.
• Flores, J. & Ostrosky-Shejet, F. (2012). Desarrollo neuropsicológico de los lóbulos frontales y funciones ejecutivas. México DF: Manual Moderno.
• Jolles, D., & Crone, E. (2012). Training the developing brain: A neurocognitive perspective. Frontiers in Human Neuroscience, 6. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnhum.2012.00076
• Kalbfleisch, L. (2017). Neurodevelopment of the executive functions. En Executive functions in health and disease (pp. 143-168). Elsevier Academic Press. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-803676-1.00007-6
• Lange, K. W., Reichl, S., Lange, K. M., Tucha, L., & Tucha, O. (2010). The history of attention deficit hyperactivity disorder. Attention deficit and hyperactivity disorders, 2(4), 241–255. https://doi.org/10.1007/s12402-010-0045-8
• Nigg, J. (2006). What Causes ADHD?: Understanding What Goes Wrong and Why. New York NY: The Guilford Press
• Pauli-Pott, U., Mann, C., & Becker, K. (2021). Do cognitive interventions for preschoolers improve executive functions and reduce ADHD and externalizing symptoms? A meta-analysis of randomized controlled trials. European Child & Adolescent Psychiatry, 30(10), 1503-1521. https://doi.org/10.1007/s00787-020-01627-z
• Portellano, J. A., & García Alba, J. (2014). Neuropsicología de la atención, las funciones ejecutivas y la memoria. Síntesis.
• Portellano, J.A. & García, J. (2014). Neuropsicología de la atención, las funciones ejecutivas y la memoria. Editorial Síntesis.
• Robledo, C. (2018). Déficit de atención e hiperactividad: Algunas preguntas y respuestas. Sello editorial Universidad del Tolima
• Seidman, L. J., Valera, E. M., & Makris, N. (2005). Structural brain imaging of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological psychiatry, 57(11), 1263–1272. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2004.11.019
• Shaw, P., Eckstrand, K., Sharp, W., Blumenthal, J., Lerch, J. P., Greenstein, D., Clasen, L., Evans, A., Giedd, J., & Rapoport, J. L. (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 104(49), 19649–19654. https://doi.org/10.1073/pnas.0707741104
• Soprano, A. (2010). Cómo evaluar la atención y las funciones ejecutivas en niños y adolescentes. Buenos Aires: Paidós.

Se ti è piaciuto questo articolo sulla storia dell’ADHD e su come influisce sul funzionamento esecutivo, potrebbero interessarti questi articoli di NeuronUP: