Terapia occupazionale in pazienti con danno cerebrale acuto

Il terapista occupazionale Ángel Sánchez, dopo aver spiegato in un precedente articolo gli obiettivi e le funzioni della terapia occupazionale, ci parla oggi del ruolo della terapia occupazionale nei pazienti con danno cerebrale acquisito.

La terapia occupazionale rappresenta l’uso propositivo dell’attività o di interventi progettati per raggiungere obiettivi funzionali che promuovano la salute, prevengano la malattia e favoriscano il miglioramento, il mantenimento o il recupero del più alto livello possibile di indipendenza per qualsiasi soggetto che abbia subito una lesione, una malattia o altre difficoltà, in questo caso per i pazienti con danno cerebrale acquisito (DCA).

Introduzione

L’obiettivo principale della terapia occupazionale consiste nel abilitare l’individuo a svolgere quelle attività che considera essenziali nella propria vita. Il terapista occupazionale valuta le abilità motorie, cognitive, percettive e interpersonali sottostanti alle attività della vita quotidiana, nonché le occupazioni e i ruoli personali. In base al potenziale di recupero della persona, facilita lo svolgimento delle attività migliorando le capacità, insegnando e sviluppando strategie compensative e di recupero per mantenere l’indipendenza personale.

Tale intervento si caratterizza per possedere tratti intrinseci alla pratica professionale della terapia occupazionale, tra cui si evidenziano:

• Abilitare il paziente con DCA a essere indipendente nelle attività della vita quotidiana (d’ora in avanti, AVQ).
• Stabilire nuovi ruoli e attività significative per il paziente.
• Fornire strategie che faciliteranno la generalizzazione dell’apprendimento dall’ambito clinico a quello quotidiano.
• Utilizzare l’analisi, la selezione e l’elaborazione delle attività come processo di intervento terapeutico per contribuire al raggiungimento degli obiettivi rilevanti del paziente.

Il danno cerebrale acquisito definisce un gruppo di pazienti caratterizzati dall’aver subito un evento che ha interrotto il loro sviluppo vitale. All’interno di questo insieme eterogeneo, quelli che hanno avuto un ictus o un trauma cranio-encefalico sono i più frequenti, sebbene si possano riscontrare anche tumori cerebrali, aggressioni, encefaliti e molteplici cause di anossia cerebrale (apnea, intossicazioni, infarti miocardici, ecc.). Gli incidenti stradali, sul lavoro o sportivi, l’aumento dell’aspettativa di vita e il miglioramento delle cure acute sono fattori che ne aumentano la morbilità.

Principali deficit

È difficile stabilire un pattern generale di compromissione dopo un DCA, poiché le alterazioni riscontrate dipenderanno da diversi fattori, tra cui gravità iniziale della lesione, tipo e localizzazione della stessa e presenza di complicanze nella fase acuta, senza trascurare altri elementi rilevanti come età, personalità e capacità cognitive pregresse all’evento.

Tra i principali deficit si evidenziano le alterazioni sensitivomotorie (alterazioni del tono muscolare, coordinazione e controllo motorio, riduzione della sensibilità superficiale e/o profonda); i problemi del linguaggio e della comunicazione (forme diverse di afasia, disartria, difficoltà nella fluidità verbale e nelle abilità pragmatiche); e i disturbi neuropsicologici (cognitivi e comportamentali).

Queste alterazioni non devono essere considerate isolatamente, ma prestando particolare attenzione alle difficoltà che comportano nel funzionamento quotidiano del paziente nello svolgimento delle sue AVQ.

Attività della vita quotidiana

Le AVQ sono quelle occupazioni che la persona svolge quotidianamente in base al proprio ruolo biologico, emotivo, cognitivo, sociale e lavorativo, tra cui distinguiamo:

• AVQ di base: comprendono le capacità di autocura più elementari e necessarie, come alimentazione, igiene personale, vestizione, controllo degli sfinteri, mobilità e trasferimenti.
• AVQ strumentali: hanno un carattere più complesso e richiedono maggiore elaborazione per essere svolte; indicano la capacità dell’individuo di condurre una vita indipendente nella comunità. Tra queste: fare la spesa, gestire il denaro, preparare i pasti, utilizzare il veicolo, i mezzi pubblici, ecc.

L’obiettivo fondamentale della terapia occupazionale è abilitare l’individuo a sviluppare le attività significative all’interno dei propri ruoli personali nella maniera più indipendente possibile. Tradizionalmente, l’intervento con questo tipo di pazienti è stato suddiviso in due modelli:

1. Modello di recupero, basato sul ripristino delle capacità fisiche, cognitive e percettive.
2. Modello di adattamento o funzionale, che enfatizza l’uso delle capacità residue del soggetto per compensare i deficit.

Descrizione dei modelli

Il principio di trattamento del modello di recupero utilizza attività che richiedono elaborazione corticale delle informazioni, concentrandosi sulla stimolazione della funzione compromessa per creare nuove connessioni neuronali, in particolare attraverso compiti volti all’analisi delle capacità lesionate nel processamento delle informazioni. Implicitamente si assume che, una volta recuperata la funzione, il soggetto sarà in grado di generalizzare questo apprendimento in qualsiasi contesto.

Il modello di adattamento o funzionale si basa sull’idea che il cervello ha la capacità di riorganizzarsi e recuperare, fino a un certo punto, la capacità di elaborazione delle informazioni; in tal modo aiuta la persona ad apprendere come sfruttare il proprio potenziale residuo e ad adottare strategie per sostituire o compensare le proprie limitazioni.

Valutazione e trattamento

Valutazione e trattamento si basano sulla funzionalità (AVQ), cioè su ciò che il paziente può o non può fare. Si enfatizza inoltre la consapevolezza individuale dei propri limiti fisici, cognitivi e percettivi per affrontare il trattamento (compensazione interna). Allo stesso modo, si riconosce che lo sviluppo avviene se l’ambiente o il compito sono modificati per adattarsi alle caratteristiche personali (compensazione esterna).

È importante considerare anche un modello riflessivo di presa in carico del danno cerebrale, nel quale le decisioni si basano sul ragionamento clinico combinato con le evidenze scientifiche disponibili, al fine di offrire prospettive di intervento che rispondano alle esigenze dell’utente selezionando le strategie terapeutiche adeguate in ogni fase dell’evoluzione del soggetto, tramite un processo di riabilitazione concordato.

Intervento basato sull’attività

La terapia occupazionale rende possibile l’apprendimento e il recupero attraverso la modifica degli stimoli ambientali, del modo di presentare i compiti occupazionali e del contesto in cui si svolgono. Pertanto, basa il suo intervento sull’attività, per i seguenti motivi:

• È il modo di massimizzare il potenziale di ciascun paziente per migliorare i deficit conseguenti alla lesione e prevenire eventuali disabilità.
• Minimizza per quanto possibile i processi di dipendenza, abilitando l’individuo a svolgere le attività rilevanti in funzione dei propri ruoli personali.
• Riduce le restrizioni alla partecipazione, facilitando l’acquisizione di nuovi ruoli e affrontando il processo di riabilitazione nella maniera più olistica possibile, rispettando gusti e preferenze del soggetto quando possibile.
• Stimola e facilita la generalizzazione degli apprendimenti affrontando la riabilitazione nell’ambiente più ecologico possibile, cioè svolgendo direttamente le attività della vita quotidiana in un contesto reale. Ciò rende la terapia occupazionale una delle discipline più adeguate per questi pazienti, garantendo che l’apprendimento e l’applicazione siano efficaci.

Attività e funzioni cognitive

La pratica intesa come ripetizione di movimenti o funzioni cognitive isolate tende a diminuire, lasciando spazio alla pratica integrata in attività funzionali in diversi contesti. La terapia occupazionale utilizza queste conoscenze per strutturare le condizioni della pratica professionale, concentrandosi sulle condizioni necessarie nella fase di acquisizione per ottimizzare la ritenzione e il trasferimento degli apprendimenti da parte del paziente.

Le ricerche attuali indicano che le abilità richieste per completare un’attività “reale” non possono essere acquisite in contesti distanti dalla realtà, né tramite esercizi esclusivamente ripetitivi.

Il terapista occupazionale modifica l’ambiente per stimolare comportamenti e strategie motorie o cognitive che desidera lavorare a fini terapeutici. Gli ultimi studi evidenziano l’efficacia dell’attività come mezzo terapeutico rispetto ai programmi basati su esercizi isolati e ripetitivi.

Lo strumento di base della terapia occupazionale

Lo strumento di base della terapia occupazionale è l’analisi dell’attività, in cui si individuano e selezionano i compiti utili agli scopi terapeutici definiti in base alle caratteristiche del paziente. Il suo utilizzo ha tre funzioni generali:

1. Valutazione delle AVQ
2. Strumento di misurazione delle abilità: motorie, cognitive, comportamentali, ecc.
3. Obiettivo di trattamento

Questi obiettivi si affiancano alla visione complessiva della comprensione della situazione globale del paziente in relazione ai suoi interessi personali, ruoli e capacità residue dopo la lesione, al fine di definire le attività propositive da utilizzare come modalità di trattamento.

Trattamento individualizzato

Riguardo alle abilità del paziente, il terapista occupazionale valuta le AVQ nel contesto in cui verranno svolte per determinare i componenti necessari e confrontarli con le competenze del paziente dopo il danno cerebrale. Ciò permette l’elaborazione di un piano di trattamento individualizzato volto a correggere e compensare i deficit migliorabili e a stabilire le linee guida per la gestione del paziente.

Quest’analisi include, da una prospettiva sensoriomotoria, la “postural set” appropriata per svolgere un’attività quotidiana, nonché la strutturazione dei componenti cognitivi della stessa e le variabili contestuali che possono influenzarne l’esecuzione.

L’uso dell’attività in terapia occupazionale differisce dall’uso delle attività da parte di altri professionisti in:

• Presenta un duplice obiettivo. Da un lato, completare un’attività in modo appropriato secondo il punto di vista del paziente, in base a età, genere, ambiente e interessi. Dall’altro, migliorare i deficit stimolando il loro recupero.
• Capacità del terapista occupazionale di adattare aspetti selezionati e condizioni contestuali dell’attività. L’adattamento del materiale, del modo di presentazione, della taglia, del peso, della consistenza, dell’ordine, delle norme e delle procedure per completare l’attività è caratteristica basilare del trattamento.
• Il terapista occupazionale agisce anche come facilitatore per portare avanti il compito. Può operare in vari modi: posizionando correttamente il paziente, allungando gruppi muscolari coinvolti, applicando stimoli visivi o verbali, movimenti guidati, usando dispositivi ortoprotesici, ecc. Gli stimoli vengono graduati nella difficoltà fino a quando il paziente riesce a eseguire il compito senza aiuto. Inoltre, il terapista ha un ruolo chiave nelle prime fasi dell’apprendimento per prevenire strategie compensatorie che potrebbero generare deficit secondari indesiderati.
• La selezione dell’attività è unica per ogni paziente, considerando il soggetto con DCA come unico e diverso da qualsiasi altro con la stessa patologia.

Scopi dell’occupazione terapeutica

L’uso dell’occupazione terapeutica si realizza con due scopi:

1. L’occupazione come fine è propositiva per definizione. Il carattere propositivo dell’occupazione come fine si riflette nella sua capacità di organizzare il comportamento delle persone, la quotidianità e la vita degli individui. Non è solo propositiva, ma anche significativa. Le attività o i compiti che una persona svolge sono legati all’importanza che essa attribuisce loro. Solo le attività significative rimangono nel repertorio abituale di comportamento.
2. L’occupazione come mezzo si riferisce al suo ruolo di agente di cambiamento terapeutico per correggere deficit di abilità o capacità del soggetto. In questo senso, occupazione è sinonimo di “attività propositiva”. L’attività propositiva richiede risposte più specifiche e personalizzate rispetto all’occupazione come fine.

Cosa rende terapeutica l’occupazione come mezzo?

1. L’attività deve avere uno scopo o un obiettivo che richieda un cambiamento e permetta di raggiungere il successo.
2. Deve avere significato e rilevanza per la persona che la svolge, per motivare l’apprendimento e il miglioramento.

Pertanto, l’aspetto terapeutico dell’occupazione utilizzata come mezzo per modificare i deficit risiede nel suo carattere propositivo e significativo.

Si basa sul presupposto che l’attività possieda di per sé proprietà terapeutiche in grado di produrre cambiamenti organici o miglioramenti nei deficit comportamentali. Tuttavia, questi aspetti intrinseci non sono facilmente identificabili nell’analisi dell’attività condotta durante il processo di terapia occupazionale.

Se l’occupazione significativa ha uno scopo in sé, strettamente parlando un’attività propositiva potrebbe non essere significativa. Lo scopo di un’attività è l’obiettivo, ossia il risultato finale atteso. Il significato è il valore che essa ha per la persona e che integra l’obiettivo. Perciò, è un elemento individuale che dipende dalle convinzioni, preferenze, contesto e cultura, nonché dalle aspettative del paziente nel suo percorso di recupero.

Durante la terapia, il significato si sviluppa attraverso lo scambio personale tra paziente e terapista, per costruire e dare significato alle attività all’interno di un contesto culturale, di momento ed esperienza di vita e disabilità, tenendo conto dei bisogni attuali.

Obiettivi principali nell’intervento di terapia occupazionale nei pazienti con danno cerebrale acquisito

Di seguito sono descritti in generale alcuni degli obiettivi principali dell’intervento della terapia occupazionale nei pazienti con DCA:

Allineamento posturale corretto

La debolezza di alcuni gruppi muscolari e la perdita di controllo motorio sugli aggiustamenti posturali necessari per arti e tronco sono le principali alterazioni osservate dopo un DCA. Pertanto, la prevenzione e il trattamento delle alterazioni muscolo-scheletriche secondarie alla lesione avvengono attraverso il corretto allineamento posturale nelle varie posizioni in cui il paziente svolge le attività quotidiane (decubito, seduta, bipedestazione); inoltre, è fondamentale la corretta posizione del paziente nelle fasi precoci dopo il danno cerebrale (sistemi di posizionamento) e l’esecuzione di diverse attività motorie.

Valutazione e ripristino dell’allineamento posturale

Il paziente con danno cerebrale spesso perde la capacità di associare efficacemente catene muscolari a specifiche azioni (ad esempio usare un cucchiaio per mangiare); ciò può dipendere da alterazioni del tono muscolare delle strutture coinvolte, mancanza di allineamento articolare o perdita del programma motorio necessario per eseguire una sequenza di movimenti. Il ruolo della terapia occupazionale a questo livello consiste nell’adeguata valutazione degli elementi compromessi, nel ripristino dell’allineamento posturale e nella facilitazione delle catene cinetiche muscolari adeguate per completare con successo le AVQ.

Stimolare la metacognizione del paziente

La terapia occupazionale deve stimolare la metacognizione del paziente, particolarmente nelle prime fasi del recupero della consapevolezza della propria malattia, evidenziando i deficit presenti in modo che il soggetto possa prevedere le difficoltà nell’affrontare un’attività, stimare i possibili risultati e valutare la propria esecuzione.

Successivamente insegnerà al paziente strategie generali da praticare in contesti diversi. Ad esempio, raccogliere le informazioni rilevanti per svolgere un compito come preparare un caffè prima di eseguirlo può fungere da strategia che stimola la supervisione e la definizione del piano motorio e delle possibili difficoltà. Facilitiamo così anche la sua pianificazione e realizzazione.

Strategie cognitive

Così come le catene cinetiche muscolari e l’allineamento posturale sono alla base del corretto funzionamento motorio, le strategie cognitive forniscono il quadro di riferimento per stimolare la capacità del paziente di interpretare e gestire informazioni complesse provenienti da diverse situazioni e contesti. Queste strategie mirano a far sì che il soggetto selezioni le informazioni rilevanti dall’ambiente e dall’attività, scartando quelle che non lo sono e che potrebbero perturbare il corretto processamento dell’informazione, al fine di pianificare la condotta (motoria, sensoriale, ecc.) più appropriata.

Allo stesso modo, non si può dimenticare, soprattutto nel danno cerebrale acquisito, che lo svolgimento di un’AVQ richiede sempre la partecipazione e integrazione di prerequisiti o componenti base a livello sensoriomotorio, cognitivo e comportamentale, la cui alterazione ha una relazione diretta con le limitazioni funzionali e il loro impatto sullo svolgimento delle AVQ.

Valutazione dei bisogni

È anche compito del terapista occupazionale valutare i bisogni relativi alla raccomandazione di ausili tecnici o prodotti di supporto che favoriscano l’indipendenza del paziente, come calzascarpe con manico lungo o taglieri adattati per la preparazione degli alimenti, tra gli altri. Inoltre, spetta a questo professionista le attività legate alle adattamenti domestici e all’accessibilità dei luoghi frequentati dal paziente [33]. Infine, non possono essere trascurati i documenti relativi alla pratica professionale, come documenti amministrativi riguardanti il livello di dipendenza per lo svolgimento delle AVQ o la necessità di ausili diversi.

Le caratteristiche del paziente con danno cerebrale richiedono un approccio specifico in valutazione e trattamento, sottolineando l’importanza dei deficit cognitivi come predittori a lungo termine di un cattivo prognosi funzionale in relazione alla necessità di assistenza di terzi per le AVQ.

Generalizzazione

L’obiettivo della terapia occupazionale nel paziente con DCA deve concentrarsi sulla generalizzazione di nuove abilità acquisite in molteplici contesti reali.

È consigliato l’uso delle AVQ come fine e mezzo terapeutico, piuttosto che la pratica ripetitiva di esercizi isolati, considerando le caratteristiche del paziente dopo la lesione.

La Terapia Occupazionale come disciplina ha assunto nell’ultima decade un ruolo sempre più rilevante sia nel contesto ospedaliero sia in quello comunitario, dimostrando efficacia, costo-efficacia e necessità per il miglioramento dei risultati funzionali nei pazienti con danno cerebrale acquisito.

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