Nuove proposte di stimolazione sensoriale per il trattamento dei disturbi cronici della coscienza

La neuropsicóloga Lidia García Pérez explica las nuevas propuestas en estimulación sensorial para los trastornos de conciencia.

Los programas de estimulación sensorial tienen una larga historia de uso en neurorrehabilitación, siendo una de las opciones terapéuticas más utilizadas en el abordaje de los trastornos globales de conciencia tras un daño cerebral grave[1].

La idea en la que se basan es que los entornos enriquecidos promueven la plasticidad neuronal y, por tanto, la recuperación de estos pacientes[2, 1]. Sin embargo, diversas revisiones sistemáticas recientes[3, 4, 5, 6], incluyendo una publicada por La Colaboración Cochrane[3], concluyen que aún falta evidencia confiable que respalde o controle la efectividad de la estimulación sensorial en pacientes con trastornos globales de conciencia (estados de coma, vegetativo o vigilia sin respuesta, mínima conciencia).

Por otra parte, en los últimos años se han dado avances en el conocimiento del cerebro en general y de los trastornos de conciencia en particular, y han surgido nuevos paradigmas y nociones teóricas que hacen necesario evaluar si las principales características del método de estimulación sensorial siguen siendo adecuadas en función de lo que hoy conocemos.

Recientemente, Frontiers in Human Neuroscience ha publicado un trabajo[2] en el que los autores revisan las características principales de la estimulación sensorial, evaluando cuáles quedan desactualizadas y cuáles no, y proponiendo algunos cambios que son acordes con los conocimientos y perspectivas teóricas actuales.

El post de hoy hablo brevemente de la estimulación sensorial y de la concepción actual de conciencia y trastornos de conciencia, para dar paso después a un resumen de dicho trabajo.

Concepción actual de conciencia y de los trastornos globales de la conciencia.

Tradicionalmente, se han venido definiendo el estado normal de conciencia y los trastornos de la conciencia (estados de coma, vegetativo o vigilia sin respuesta y mínima conciencia) en función de dos componentes:

• El arousal (el nivel de alerta o activación, “estar consciente”) que se define como la capacidad para despertar y mantener los ciclos sueño-vigilia.
• El awareness (contenido de la consciencia o “ser consciente”) que se define como capacidad de integrarlos diferentes estímulos sensoriales en un conocimiento que nos permite darnos cuentas de nosotros mismos y de lo que ocurre a nuestro alrededor[7].

Así, el estado de coma se caracteriza por ser una condición normalmente transitoria, en la que hay el paciente no presenta arousal ni awareness y permanece con los ojos cerrados sin responder a la estimulación ni comunicarse.

En el estado vegetativo o de vigilia sin respuesta el paciente muestra los ojos abiertos, reflejando la preservación del sistema reticular de activación ascendente y por tanto arousal. Pero, al no ser capaz de generar un comportamiento determinado, se considera que carecen de conciencia o awareness

Y, por último, en el estado de mínima conciencia los pacientes son capaces de generar comportamiento, que aunque variable es reproducible, por lo que se considera que poseen awareness además de arousal [8].

Sin embargo, en los últimos años, los mecanismos de conciencia se han asociado a nuevas concepciones tales como información distribuida[9], áreas corticales que interactúan y conectividad cerebral [10, 11]. Y, actualmente, la conciencia es vista como la capacidad de un sistema para integrar información que parece depender de la capacidad del cerebro para sustentar patrones complejos de actividad distribuidos entre las áreas corticales que interactúan [2].

En línea con esta perspectiva, los trastornos de la conciencia se han redefinido recientemente como un síndrome de desconexión, en el que una interrupción funcional y/o estructural a nivel de un mesocircuito cortico-estriado-pálido-tálamo-cortical afecta a la reaparición de la capacidad de respuesta consciente [12], una opinión respaldada por numerosas líneas de evidencia recientes [1].

Bajo este paradigma conexionista entran en juego nuevas nociones teóricas y, por tanto, es pertinente considerar también nuevos factores a la hora de plantear los tratamientos idóneos para los pacientes con trastornos de la conciencia, tanto a nivel global en cuanto a una posible integración de las diversas aproximaciones de tratamiento que existen (neuromodulación, tratamiento farmacológico, estimulación sensorial, etc.), como a nivel particular en cuanto a cada una de ellas se refiere, en el caso que nos ocupa, respecto a los programas de estimulación sensorial.

¿Qué es la estimulación sensorial?: fundamento y características principales.

La estimulación sensorial para pacientes con trastornos de la conciencia es una metodología dirigida a promover el arousal y la respuesta conductual de estos pacientes mediante la aplicación de estímulos ambientales [13], de modo que al proporcionar información sensorial gradualmente a su sistema nervioso provoquemos que el paciente realice alguna acción, al nivel que este pueda responder [7].

Para ello, se hace uso de olores y sabores diferentes de intensidad moderada-alta, sonidos verbales y no verbales (dentro de estos últimos, ruido blanco o música), estímulos visuales (objetos, fotografías) y estímulos táctiles (contacto físico, sentir el propio cuerpo, objetos de diferentes texturas, desplazar un objeto, etc.)[7].

Aunque se han adoptado diferentes versiones y procedimientos dentro de este método, estos coinciden invariablemente en las siguientes características [2]:

• Los estímulos que se presentan son simples,
• con una intensidad de moderada a alta,
• posiblemente tienen un contenido autobiográfico y/o emocional,
• se presentan repetida y frecuentemente,
• se administran por múltiples canales sensoriales.

La estimulación sensorial es una metodología poco invasiva, que no entraña peligro, económica y fácil de aplicar, razones por las cuales sigue siendo un método de rehabilitación atractivo [14]. Sin embargo, como se menciona más arriba, su base teórica no se ha definido claramente en el pasado y en general, existen resultados contradictorios sobre su efectividad que hacen necesaria la investigación adicional de sus procedimientos con una metodología más controlada [3, 4, 5, 6], así como la actualización de sus características en función del conocimiento actual[2].

Nuevas propuestas en estimulación sensorial para los trastornos de conciencia

Abbate et al.[2] han evaluado las características principales del método de estimulación estándar y hacen una propuesta actualizada que incluye algunas modificaciones. Sus propuestas son:

Estimulación compleja, incluyendo estímulos estructurados y significativos

Como señalan los autores, en los protocolos estándar de estimulación sensorial se suelen utilizar estimulaciones simples y a menudo sin significado (descontextualizadas), siguiendo la hipótesis tácita de que los pacientes con trastornos de la conciencia tienen capacidades de atención reducidas y que, por tanto, los estímulos simples son más adecuados al resultar más fáciles de procesar cognitivamente.

Sin embargo, estudios recientes indican que estos pacientes pueden participar en tareas estructuradas y pueden haber conservado respuestas complejas, que sugieren que mantienen preservadas “islas de funcionamiento cognitivo de alto orden”.

En base a estos hallazgos, los autores proponen que el objetivo de los futuros protocolos sea la estimulación de esas funciones cognitivas aisladas, pero preservadas de alto orden, para lo cual los estímulos complejos podrían resultan más eficientes que los simples.

Evitar la alta frecuencia y repetición de los estímulos

Generalmente, los programas estándar consisten en presentar una estimulación simple, repetitiva, frecuente y de intensidad moderada a alta.

Los autores destacan que este proceder es contrario a los objetivos de estimulación de los procesos cognitivos, ya que se puede estar produciendo una respuesta de habituación, que como recuerdan, consiste en una disminución de la respuesta neuronal y conductual que resulta de la estimulación repetida.

Por tanto, proponen evitar tanto la repetición como la alta frecuencia de presentación de los estímulos, ya que también una estimulación más frecuente da como resultado una disminución de la respuesta más rápida y/o más pronunciada.

Administrar estímulos de intensidad apropiada, intercalados ocasionalmente con estímulos de alta intensidad

En cuanto a la intensidad, la ventaja de la estimulación intensa (estímulos de inicio abrupto y alta energía) es que dispara la atención fácilmente; no obstante, dados los resultados mixtos que ha dado la investigación al respecto, los autores cuestionan si la estimulación intensa puede inducir también habituación o no, por lo que proponen intercalar estimulación de intensidad adecuada (por ello yo entiendo, de intensidad natural) con estímulos intensos de forma ocasional.

Stimolazione multisensoriale integrata e simultanea

Un tipico protocollo di stimolazione sensoriale di solito implica la stimolazione di molte diverse modalità sensoriali (visiva, uditiva, tattile, ecc.) perciò viene spesso definito multimodale. Tuttavia, gli stimoli utilizzati sono di una sola modalità, stimolando ogni canale sensoriale separatamente. Pertanto, la stimolazione praticata non è realmente multisensoriale, poiché vengono somministrati in serie diversi stimoli unimodali.

Come indicano gli autori, la ricerca recente sull’integrazione multisensoriale segnala che l’attenzione tende a orientarsi più facilmente verso gli input o ingressi sensoriali che possiedono proprietà multisensoriali e che ciò avviene automaticamente.

Inoltre, citano anche diversi studi neurofisiologici che suggeriscono che il processamento corticale cerebrale è multisensoriale non solo nelle cortecce associative, ma anche nelle corteccie primarie. Perciò concludono che gli stimoli multisensoriali sono una scelta migliore rispetto ai unimodali, poiché sono potenzialmente più capaci di catturare processi attentivi e las funzioni cognitive di alto livello preservate isolatamente nei pazienti con disturbi globali della coscienza.

Stimoli emotivi

Basandosi su studi pubblicati dal 2005, gli autori concludono che l’uso di stimoli emotivi rimane un’opzione valida nelle procedure di stimolazione sensoriale.

In particolare, riportano risultati su:

• Il accesso prioritario che l’informazione emotiva ha alla cognizione (attenzione e coscienza)
• la sua migliore memoria rispetto alle informazioni senza contenuto emotivo,
• la sua influenza su rappresentazioni di alto livello come pensieri e azioni,
• sulla possibile facilitazione dell’integrazione del processamento emotivo con processi cognitivi top-down come l’attenzione, il contesto del compito e la coscienza.

Stimoli con contenuto autobiografico

Gli stimoli con contenuto autobiografico hanno anche il sostegno della ricerca recente per essere considerati opzioni adeguate, poiché sulla base delle evidenze indicate promuoverebbero l’integrazione che favorisce la coscienza e avrebbero gli stessi vantaggi del processamento emotivo.

In concreto, i ricordi autobiografici attivano una ampia rete di regioni cerebrali e con ciò diversi sistemi di memoria (episodica, semantica personale) e altri processi (immaginazione visiva, autoriferimento, processi emotivi e di controllo esecutivo), il che suggerisce che questi ricordi facilitano l’integrazione dell’informazione.

È stata anche proposta una stretta relazione tra la memoria episodica e un alto livello di coscienza (livello autonoetico) come meccanismo di facilitazione della coscienza.

Stimolare le risposte chiedendo al paziente di eseguire azioni

I protocolli standard di stimolazione sensoriale tendono a limitarsi a stimolare la percezione, o al massimo, la memoria e il processamento emotivo associato ad alcuni stimoli.

Sulla base di studi di neuroimmagine funzionale e neurofisiologici che recentemente hanno riferito che un sottogruppo di pazienti con disturbi della coscienza mostra “risposte occulte”, gli autori suggeriscono che possa essere benefico chiedere al paziente durante la seduta di eseguire azioni complesse, in modo che oltre a stimolare il suo arousal stimoliamo anche comportamenti definiti, mediante ripetizioni ed esercizi.

Anche se le evidenze indicano che praticamente ogni esperienza (inclusa la percezione) ha il potenziale di modificare il cervello e produrre cambiamenti duraturi, questa plasticità in molti casi è specifica. Perciò, la stimolazione limitata alla percezione potrebbe indurre cambiamenti ristretti, mentre si prevederebbero risultati maggiori stimolando sia il processamento di ingresso o percettivo, sia quello di uscita o d’azione.

Inoltre, è stata proposta una teoria della rappresentazione dell’azione che considera l’azione come il nucleo delle reti rappresentazionali più importanti (pertanto, gli autori suggeriscono che l’approccio alle azioni, oltre a quello alle percezioni, potrebbe promuovere l’integrazione.).

Azioni naturalistiche e dinamiche in un contesto reale o virtuale

I contesti in cui solitamente vengono svolte le sedute di stimolazione (clinici) sono spesso artificiali, portando il terapeuta a utilizzare stimoli semplici e ripetitivi e ad amministrarli in modo controllato, simile a quanto si potrebbe fare in un laboratorio. Inoltre essendo stimoli senza rilevanza emotiva né contenuto autobiografico, e diretti a stimolare solo il processamento di ingresso.

Gli autori propongono di realizzare azioni naturalistiche e dinamiche in contesti più adeguati, che permettano di introdurre i pazienti in situazioni che coinvolgano copioni comportamentali specifici (per esempio, fare colazione con la famiglia).

I compiti naturalistici, sia in situazioni reali che virtuali, implicano stimoli complessi e richiedono sia processamento di ingresso (percezione) sia di uscita (azione). Perciò, secondo gli autori, sono contesti ideali per l’introduzione di stimoli emotivi e autobiografici.

Pertanto, le possibili direzioni per una stimolazione sensoriale aggiornata indicate da questi autori si basano fondamentalmente su concetti di stimolazione complessa. Ciò implica l’utilizzo di stimoli strutturati e significativi, somministrati contemporaneamente attraverso molteplici canali sensoriali in modo integrato. Così come l’approccio al processamento cognitivo sia di ingresso che di uscita, e l’esecuzione di azioni dinamiche e naturalistiche che eviterebbero stimolazioni ripetitive e frequenti prive di significato. Includerebbero anche stimolazioni con l’intensità adeguata, le quali si intercalerebbero occasionalmente con stimoli intensi.

Tutte queste azioni manterrebbero gli aspetti validi di rilevanza emotiva e rilevanza autobiografica.

Bibliografia

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