La multifattorialità dei test neuropsicologici: Cosa valutiamo quando valutiamo?

Lo neuropsicologo e ricercatore Ángel Martínez Nogueras affronta il problema della multifattorialità dei test neuropsicologici. Nello specifico, nel Test di Stroop.

Mettiamoci in situazione. Immaginate una settimana qualsiasi in cui state valutando diversi pazienti in ambulatorio. State somministrando loro il Test di Stroop e nel foglio Parola-Colore vi trovate di fronte a quanto segue:

• Il paziente 1 raggiunge l’item 23, commette 5 errori e li corregge tutti e 5 da solo, senza necessità di intervento dell’esaminatore;
• il paziente 2 raggiunge l’item 19, commette 8 errori, ma ne rileva e autocorregge solo 1; l’esaminatore fornisce feedback immediato dopo ogni errore, il soggetto si corregge, ma continua a commettere errori negli item successivi;
• il soggetto 3 raggiunge l’item 21, non arriva a commettere alcun errore, ma in molti item esita e minaccia di sbagliare prima di dare la risposta corretta, trovando molto faticoso controllare la risposta e non sbagliare;
• il soggetto 4 raggiunge l’item 9, commettendo 9 errori non autocorretti, non beneficia del feedback dell’esaminatore e abbandona la prova all’item 9 a causa dello sforzo richiesto per svolgere il test, senza esaurire i 45 secondi.

Sono casi reali del mio ambulatorio e, rispettivamente, sono:

• un paziente di 54 anni con ictus,
• un paziente di 32 anni con trauma cranioencefalico,
• una paziente di 66 anni con angiopatia amiloide,
• un paziente di 69 anni con morbo di Parkinson.

Alla luce di quanto sopra, possiamo concludere che nei quattro casi il basso punteggio ottenuto sia mediato da un deficit inibitorio? In altre parole, possiamo diagnosticare un deficit di inibizione a tutti e quattro i pazienti?

Vi lascio anticipare la risposta: effettivamente, no. Allora, che posto lascia ciò all’assunto, quasi routinario in neuropsicologia, per cui un’esecuzione scadente della parte Parola-Colore può essere interpretata come riflesso di un deficit dei processi di inibizione? Non so dirvi esattamente dove, ma di certo è lontano dagli obiettivi della valutazione neuropsicologica.

Cit. Banich¹, “prendere in considerazione soltanto il punteggio finale del compito di Stroop rappresenta una limitazione nella comprensione dell’effetto Stroop, poiché questo riflette la somma dei processi cognitivi implicati nella sua risoluzione, ma non ci informa sulla partecipazione relativa di tali processi durante la risoluzione”. Non l’avrei potuto esprimere meglio.

Per chiarire quanto sopra e definire il problema di fondo che qui si affronta, ovvero la multifattorialità dei test o prove di valutazione, mi concentrerò su uno in particolare, il Test di Stroop.

La multifattorialità dei test neuropsicologici: il Test di Stroop

Di seguito vi presento un breve riassunto della complessità dell’intreccio cognitivo richiesto per eseguire con successo il Test di Stroop. Lo farò andando oltre la capacità esplicativa dei modelli teorici di inibizione e basandomi sul interessante concetto di controllo cognitivo.

Per chiarire, il controllo cognitivo non sarebbe una funzione cognitiva di per sé, ma emergerebbe in un momento specifico attraverso l’interazione puntuale di processi cognitivi quali la memoria di lavoro, la flessibilità cognitiva, il monitoraggio, l’inibizione e la selezione della risposta. Il suo scopo sarebbe quello di fornire un aggiustamento dinamico e flessibile del comportamento in base agli obiettivi e alle esigenze del compito in corso, soprattutto in situazioni non routinarie che richiedano risposte non abituali o dominanti, come nel caso del Test di Stroop^2,3.

Processi cognitivi inclusi nel Test di Stroop

Analizzando il processo di controllo cognitivo nella sua attivazione per risolvere il Test di Stroop, metteremmo in gioco una cascata di processi cognitivi che include:

Memoria di lavoro

La rilevanza della memoria di lavoro in compiti tradizionalmente considerati di inibizione riceve sempre più supporto in letteratura. A questo proposito, Tiego et al. (2018) hanno proposto un modello di controllo inibitorio di tipo gerarchico in cui la memoria di lavoro si colloca come un processo di ordine superiore che modula la prestazione di altri processi cognitivi, in questo caso dell’inibizione.

Durante l’esecuzione della parte Parola-Colore del Test di Stroop, un fallimento nel mantenimento di un livello di attivazione sufficiente nella memoria di lavoro sia degli obiettivi del compito sia delle informazioni rilevanti (nominare il colore della parola) potrebbe causare un deficit nell’inibizione. Di conseguenza, favorirebbe l’emissione di una risposta predominante non adeguata al contesto (leggere la parola).

In altre parole, gli individui con una maggiore capacità di memoria di lavoro sarebbero anche meno suscettibili a commettere errori di inibizione.

Inibizione

Il processo di inibizione, da un lato, eviterebbe l’interferenza o l’accesso alla memoria di lavoro delle informazioni non rilevanti per il corretto svolgimento del compito, facilitando il processamento preferenziale delle informazioni rilevanti, ovvero il colore delle parole.

E, d’altro canto, permetterebbe di “fermare” una risposta automatica, come la lettura delle parole, consentendo la selezione e l’emissione di una risposta alternativa in base alle esigenze del contesto, in questo caso, nominare il colore dell’inchiostro.

Pertanto, si potrebbe dire che per la risoluzione del Test di Stroop memoria di lavoro e inibizione devono agire in modo coordinato. Infatti, ci sono studi che dimostrano che soggetti con un maggiore controllo inibitorio e una migliore memoria di lavoro mostrano un effetto Stroop minore rispetto a coloro che presentano un scarso controllo inibitorio e una bassa capacità di memoria di lavoro^5,6.

Flessibilità cognitiva

La parte Parola-Colore del Test di Stroop, oltre a porre una situazione nuova o poco comune, richiede un cambiamento o un aggiornamento rapido o agile sia dell’obiettivo sia del set di risposta rispetto alle parti precedenti del test, ossia le parti Parola e Colore, poiché si passa da una situazione in cui si deve rispondere a stimoli congruenti, che richiedono risposte abituali o già apprese, a un’altra che richiede di emettere una risposta nuova o poco frequente di fronte a stimoli incongruenti generatori di conflitto.

Così, un rendimento deficitario del processo di flessibilità cognitiva potrebbe portare all’emissione di risposte inadeguate o perseverative. Sia per mancanza di adeguamento ai nuovi obiettivi, mantenendo un set di risposta precedentemente efficace ma non idoneo alle nuove esigenze del compito (inerzia nella risposta), sia per difficoltà nel cambiare o adeguare la risposta in base al feedback ricevuto dopo la commissione di un errore^7,8.

Monitoraggio

Il processo cognitivo di monitoraggio è solitamente caratterizzato come un processo esecutivo incaricato di temporeggiare lo svolgimento dell’attività, supervisionare che il comportamento si adatti ai requisiti del compito o dell’ambiente e rilevare errori o discrepanze tra la risposta e l’obiettivo del compito in corso, indicando che è necessaria un’aggiornamento o un cambiamento della risposta⁹.

All’interno dell’ingranaggio che costituisce il controllo cognitivo, affinché il processo di monitoraggio possa operare con successo, è necessario che la memoria di lavoro mantenga attivo l’obiettivo del compito. Il suo scopo è consentire di supervisionare che il comportamento rimanga in linea con esso. Inoltre, è fondamentale che la flessibilità cognitiva agisca adeguatamente, adeguando il set di risposta nei casi in cui venga rilevato un errore o si riceva un feedback negativo sul risultato della risposta data¹⁰.

Un aspetto correlato al monitoraggio studiato tramite il compito di Stroop si concentra sull’analisi degli errori e delle autocorrezioni, valutati separatamente, nonché sull’adeguamento della risposta in base al feedback ricevuto dopo la commissione di un errore¹¹.

Il punto di vista precedente enfatizza che, oltre alla registrazione del numero di item che un paziente riesce a leggere, sarebbe davvero interessante raccogliere aspetti qualitativi relativi all’analisi degli errori, come mezzo per arricchire i dati e aumentare la precisione delle conclusioni tratte.

Velocità di elaborazione

È noto che il rallentamento della velocità di elaborazione delle informazioni può influire negativamente sulle prestazioni di processi cognitivi come l’inibizione, la memoria di lavoro e la flessibilità durante lo svolgimento di compiti complessi.

D’altra parte, disponiamo di pubblicazioni e studi di validità di costrutto sul Test di Stroop che indicano che la velocità di elaborazione è un fattore importante per la sua corretta risoluzione¹². Del resto, la prestazione nelle diverse parti del test viene misurata in base al numero di item che un soggetto riesce a completare in 45 secondi, ossia la sua velocità di esecuzione.

Conclusione

In definitiva, e in fondo, questo testo affronta il tema della multifattorialità dei test che utilizziamo abitualmente per la valutazione della cognizione. Il nostro obiettivo nella pratica clinica di neuropsicologia non è dire a un paziente dove si trovi il suo limite, definito dalla psicometria, ma qual è la causa di quel limite e come possiamo superarlo.

Immaginate la portata dell’errore e la limitazione nello sviluppo della neuropsicologia in cui incorriamo se fondiamo le nostre ipotesi di lavoro e le conclusioni cliniche solo sull’interpretazione quantitativa del punteggio finale di un paziente in un test.

Invece, il nostro obiettivo non può che essere quello di affrontare la valutazione di un soggetto con la prospettiva o l’intento di analizzare la rete di processi cognitivi che sostiene l’esecuzione dei compiti che proponiamo, al fine di determinare il contributo specifico di ciascuno di essi nel tentativo di risoluzione.

Tempo fa ho inciso a fuoco nella mia memoria la seguente affermazione di Benedet⁹¹ “la neuropsicologia inizia dove finisce la psicometria”, a cui si potrebbe aggiungere che il percorso dopo la psicometria deve essere lastricato di modelli teorici, e quanto migliore è il modello teorico, tanto più solido sarà il progresso.

Il testo che avete appena letto è un breve riassunto di un articolo pubblicato nella Revista Iberoamericana de Neuropsicología intitolato Test di Stroop, qualcosa di più che l’inibizione. Una revisione secondo il concetto di controllo cognitivo. Al seguente link potete accedere all’articolo completo: https://neuropsychologylearning.com/portfolio-item/test-de-stroop-algo-mas-que-inhibicion-una-revision-bajo-el-concepto-de-control-cognitivo/

Bibliografia

1. Banich MT. The Stroop Effect Occurs at Multiple Points Along a Cascade of Control: Evidence From Cognitive Neuroscience Approaches. Front Psychol. 2019 Oct 9;10:2164.
2. Lenartowicz A, Kalar DJ, Congdon E, Poldrack RA. Towards an ontology of cognitive control. Top Cogn Sci. 2010 Oct;2(4):678-92.
3. Soutschek A, Strobach T, Schubert T. Working memory demands modulate cognitive control in the Stroop paradigm. Psychol Res. 2013 May;77(3):333-47.
4. Tiego J, Testa R, Bellgrove MA, Pantelis C, Whittle S. A Hierarchical Model of Inhibitory Control. Front Psychol. 2018;9:1339.
5. Kane MJ, Engle RW. Working-memory capacity and the control of attention: the contributions of goal neglect, response competition, and task set to Stroop interference. J Exp Psychol Gen. 2003 Mar;132(1):47-70.
6. Duell N, Icenogle G, Silva K, Chein J, Steinberg L, Banich MT, et al. A cross-sectional examination of response inhibition and working memory on the Stroop task. Cognitive Development 2018; 47: 19-31.
7. Miyake A, Friedman NP. The Nature and Organization of Individual Differences in Executive Functions: Four General Conclusions. Curr Dir Psychol Sci. 2012; Feb;21(1):8-14.
8. Amieva H, Lafont S, Rouch-Leroyer I, Rainville C, Dartigues JF, Orgogozo JM, Fabrigoule C. Evidencing inhibitory deficits in Alzheimer’s disease through interference effects and shifting disabilities in the Stroop test. Arch Clin Neuropsychol. 2004 Sep;19(6):791-803.
9. Tirapu-Ustárroz J, García-Molina A, Luna-Lario P, Roig-Rovira T, Pelegrín-Valero C. Modelos de funciones y control ejecutivo (I) [Models of executive control and functions (I)]. Rev Neurol. 2008 Jun 1-15;46(11):684-92.
10. Grange JA, & Houghton G. Task switching and cognitive control: An introduction. In Grange JA, & Continue Unchanged …

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