La evaluación de la toma de decisiones en neuropsicología 

Marcos Ríos-Lago expone la complejidad de evaluar la toma de decisiones en neuropsicología clínica, analizando su base cerebral y los instrumentos más utilizados para su valoración.

Evaluación neuropsicológica y funciones ejecutivas

Los neuropsicólogos debemos abordar, como parte de nuestro trabajo cotidiano, la evaluación de la atención, la memoria, y otros procesos cognitivos. De entre todos los mecanismos, podemos destacar la complejidad de la evaluación de las funciones ejecutivas. Se trata de un constructo complejo (quizá la unión de varios constructos bajo un mismo paraguas conceptual) para el que no disponemos de un modelo cognitivo aceptado por toda la comunidad científica. 

Modelos actuales para el estudio de las funciones ejecutivas

Existen algunos modelos como el de Mateer (1999), de gran utilidad clínica, o el de Diamond (2013), que encuentra un buen equilibrio entre la realidad del funcionamiento del sistema nervioso y el pragmatismo necesario en el día a día de la neuropsicología clínica. Sin embargo, ninguno de ellos, siendo excelentes herramientas, describen con detalle una actividad cotidiana como la toma de decisiones, algo que muchos diríamos que podría englobarse dentro de este conjunto de funciones ejecutivas. 

Propuestas teóricas recientes

Existen algunas propuestas teóricas, como la que recogen Morelli et al (2022) o Lebreton y Lopez-Persem (2022), mostrando aún más si cabe, la tremenda complejidad de un proceso de toma de decisiones.

¿Qué es la toma de decisiones desde una perspectiva neuropsicológica?

La toma de decisiones es una función que integra procesos cognitivos, afectivos y motivacionales. Se trata de una función compleja dirigida a seleccionar una opción o una acción de entre varias alternativas y elegir la más adaptativa para alcanzar una meta, basándose en las capacidades/habilidades del individuo, emociones, valores, preferencias y creencias, y está influido por factores contextuales, motivacionales y sociales. 

Este proceso suele terminar en una elección, que puede o no ser llevada a la acción. Además, es aplicable a elementos más concretos (como elegir qué comer o que calle seguir), o abstractos (como elegir qué creer, si abandonar o no un puesto de trabajo, si invertir en bitcoin, etc.). 

Tipos de decisiones y factores implicados en la toma de decisiones

De acuerdo con Glimcher (2013), existen decisiones de tipo perceptivo, decisiones basadas en valor, o decisiones generales.

Pero los elementos implicados son múltiples, complejos y cuya interacción nos resulta desconocida: 

• niveles de abstracción o tangibilidad de la decisión, 
• impacto de la decisión (a corto y largo plazo), 
• automatismo en el proceso (vs. control), 
• análisis de ganancias y pérdidas, 
• cálculos de probabilidades, 
• gestión de la incertidumbre, 
• elementos emocionales implicados, 
• así como el contexto físico y social.

Importancia clínica de la evaluación de la toma de decisiones desde la neuropsicología

Desde un punto de vista neuropsicológico, el estudio de la toma de decisiones es crucial para comprender cómo algunas alteraciones en el funcionamiento cerebral pueden afectar la capacidad de una persona para elegir de manera adaptativa, lo cual tiene implicancias directas en la vida cotidiana, la autonomía y la calidad de vida.

Modelos teóricos útiles para guiar la evaluación de la toma de decisiones

Como siempre, disponer de modelos que guíen la evaluación y nos ayuden a interpretar los hallazgos es fundamental. 

Algunos incorporan las siguientes fases (Ernst, 2005; Doya, 2008; Robinson, 2016; Heilbronner y Hayden, 2016): 

1. Presentación de varios estímulos que predicen outcomes medibles.
2. Evaluación de las opciones y formación de preferencias.
3. Selección de opciones.
4. Selección de las acciones y ejecución.
5. Evaluación de las acciones y resultados.

Además, conocemos el elevado coste de analizar fríamente la información disponible (si somos justos debemos reconocer la imposibilidad de hacerlo) y partir de ahí, calcular la mejor opción posible. 

La perspectiva evolucionista señala que, debido a esta complejidad inabarcable con razonamiento frío, disponemos de un sistema que aplica heurísticos. Dicho de otro modo, ponemos toda nuestra historia de aprendizajes a disposición de la toma de decisiones presentes (Van der Pligt, 2015; Lerner et al., 2015; Damasio, 1996; Bechara et al., 1994). 

Estructuras cerebrales implicadas en los procesos de toma de decisiones

Pese a su complejidad, a día de hoy se conocen algunas estructuras implicadas en estos procesos, recogidas de forma resumida en la Tabla 1. 

Estructura cerebral	Función principal
Corteza dorsolateral prefrontal	Planificación, razonamiento, regulación emocional
Corteza orbitofrontal	Representación de recompensas y probabilidades, flexibilidad adaptativa
Corteza ventromedial	Codificación de valor subjetivo
Cíngulo anterior	Supervisión, evaluación del esfuerzo, detección de errores
Ínsula	Evaluación de estados internos, anticipación emocional
Amígdala	Evaluación de la relevancia
Estriado	Predicción de recompensa, aprendizaje por refuerzo
Corteza parietal	Cálculo probabilístico y espacial de opciones

Alteraciones clínicas en la toma de decisiones

Las lesiones de estas estructuras, o su degeneración asociada a enfermedades, suelen producir déficits en cada uno de los elementos que conforman la toma de decisiones. Su estudio desde la neuropsicología permite comprender las alteraciones asociadas a diversas condiciones neurológicas y psiquiátricas. 

A modo de resumen, se esbozan algunas de las características principales que pueden observarse en diferentes grupos clínicos (Tabla 2). Los errores más frecuentes llevan a que los individuos den respuestas desadaptativas, distintas de las observadas en la población sana. 

Trastorno	Alteración en la toma de decisiones
TCE	Impulsividad, desinhibición, riesgo elevado
Demencia frontotemporal	Desregulación social, apatía, elecciones rígidas
Alzheimer	Pérdida de juicio, evaluación deficiente de consecuencias
TDAH	Decisiones precipitadas, bajo control inhibitorio
Trastorno bipolar	Conductas arriesgadas en manía, indecisión en depresión
Esquizofrenia	Déficits en motivación, atribución de valor y aprendizaje por retroalimentación
Depresión y ansiedad	Sesgo negativo, evitación, sobreestimación del riesgo, rumiación e indecisión, déficit en búsqueda de refuerzo, alteraciones en valoración del coste
Apatía	Ausencia de preferencia entre opciones, valor diluido de las opciones, falta de ejecución
Adicciones	Sobrevaloración del refuerzo inmediato

Instrumentos disponibles para la evaluación de la toma de decisiones

En cuanto a los instrumentos disponibles para su evaluación, no existe un método único aceptado por toda la comunidad científica. Tampoco existen guías clínicas para el registro adecuado de este proceso y los criterios existentes son variables y con escaso consenso. 

En todo caso, es necesario incorporar algunos elementos éticos (que dificultan aún más la tarea de evaluación), como es buscar un equilibrio entre respetar la libertad del individuo y su seguridad, estar capacitado para evaluar la toma de decisiones, y ser capaz de seleccionar, aplicar e interpretar adecuadamente las herramientas y los resultados que se obtengan. 

La evaluación, como en la mayoría de las ocasiones en neuropsicología, debe ser capaz de responder una pregunta específica. Esta puede ir dirigida a establecer un diagnóstico, detectar una dificultad para una posible indemnización, diseñar un plan de rehabilitación o, incluso, responder una pregunta específica en el contexto forense (capacidad parental, gestión de las propias finanzas, responsabilidad sobre la comisión de un delito, capacidad de testar, etc.). 

Veamos algunos ejemplos:

1. Diagnóstico diferencial: algunos trastornos presentan perfiles específicos de alteración en la toma de decisiones (por ejemplo, el juego patológico, la demencia frontotemporal, el TDAH o la esquizofrenia).
2. Valoración de la autonomía funcional: especialmente relevante en adultos mayores, personas con deterioro cognitivo o daño cerebral, ya que decisiones inapropiadas pueden afectar su capacidad para manejar finanzas, firmar documentos legales o vivir de forma independiente.
3. Planificación de intervenciones: una evaluación precisa permite diseñar estrategias de rehabilitación o apoyo que mejoren la capacidad de elección o compensen sus déficits.

De acuerdo con Freedman, Stuss y Gordon (1991), es necesaria la evaluación de los procesos cognitivos subyacentes a la capacidad de tomar decisiones competentes, con énfasis en la identificación de funciones preservadas que puedan ser utilizadas para compensar los déficits existentes. 

Así, hay que valorar el rendimiento de la atención, el lenguaje, la memoria y las funciones ejecutivas. El paciente debe tener una atención adecuada para participar en la evaluación de funciones cognitivas específicas. Se debe evaluar si el paciente es capaz de comprender instrucciones relevantes, retener información el tiempo suficiente para evaluarla en relación con experiencias recientes y pasadas, y expresar sus deseos. 

A continuación, se debe determinar si el paciente tiene una capacidad de juicio suficientemente intacta y un nivel adecuado de conciencia de su rendimiento y de las dificultades. Los clínicos deben conocer también qué elementos ejecutivos pueden tener influencia en el proceso de toma de decisiones. 

Por ejemplo, la inhibición de respuestas impulsivas, la capacidad para planificar y secuenciar las acciones, la flexibilidad para adaptarse a contingencias nuevas y, la capacidad para supervisar el desempeño, detectar y corregir los errores. El examinador debe decidir si las habilidades cognitivas preservadas del paciente son suficientes para permitirle tomar una decisión adecuada en relación con la pregunta específica que se le plantea. 

Si se detecta un deterioro cognitivo significativo, el examinador debe realizar una evaluación detallada de las habilidades compensatorias que puedan ayudar a superar los déficits. A esta valoración neuropsicológica inicial se deben añadir las pruebas que permitan evaluar de forma específica algunos componentes de la toma de decisiones. 

Para ello se dispone de algunas tareas específicas recogidas en la Tabla 3.  

Prueba	Evaluación específica
Iowa Gambling Task	Decisión bajo incertidumbre y aprendizaje emocional
Cambridge Gambling Task	Riesgo conocido y aversión al riesgo
Game of Dice Task	Riesgo explícito y planificación
Balloon Analogue Risk Task	Impulsividad y propensión al riesgo
Delay Discounting Task	Preferencia por recompensas inmediatas
Columbia Card Task	Regulación emocional y sensibilidad a pérdida/recompensa
Probabilistic Reversal Task	Flexibilidad cognitiva, sensibilidad a cambios de contingencia
Dilemas morales (p.ej. Problema del tranvía)	Razonamiento ético y emocional

Conclusiones

La toma de decisiones no es un proceso puramente lógico y frío, ni exclusivamente emocional. Es el resultado de una interacción dinámica entre múltiples variables cognitivas, emociones, contexto y experiencia previa. 

A través de métodos clínicos, pruebas estandarizadas y observación, el neuropsicólogo puede identificar alteraciones en esta capacidad, contribuyendo al diagnóstico, la planificación terapéutica y la toma de decisiones éticas y legales informadas. 

Comprender estos procesos en profundidad y evaluar sus alteraciones con herramientas adecuadas permitirá responder adecuadamente las preguntas para las que fue diseñada la evaluación y, en caso de necesidad, programar las intervenciones clínicas más eficaces. 

Aunque aún existen limitaciones metodológicas, el avance en modelos neurocientíficos y herramientas con mayor validez ecológica continúa enriqueciendo este campo, que se sitúa en la intersección entre la cognición, la emoción y el comportamiento social. 

Parece que en el futuro próximo dispondremos de modelos híbridos que combinen evaluaciones tradicionales con tecnologías avanzadas y, como parece que empieza a ser una norma en neuropsicología, el uso de la inteligencia artificial y la predicción algorítmica del rendimiento.

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