Tratamiento cognitivo en la Esquizofrenia: Programas para mejorar la percepción social y el reconocimiento emocional

El psicólogo Carlos Rebolleda expone en este artículo varias terapias para el tratamiento cognitivo en la esquizofrenia.

La esquizofrenia requiere de un tratamiento perpetuo aún tras la desaparición de los síntomas. A lo largo de los últimos años, han sido múltiples los programas destinados al tratamiento de los déficits en cognición social que habitualmente se presentan en el caso de la esquizofrenia y que, a su vez, han sido científicamente validados. En este artículo relacionado con este tema, se verán algunos de ellos.

Entrenamiento del reconocimiento del afecto

Según Durá y cols (2008) el Entrenamiento en Reconocimiento del Afecto (TAR) (Frommann y cols, 2003; Wölwer y cols, 2005) es un entrenamiento estandarizado e informatizado para el reconocimiento de la expresión facial.  

El programa comprende 3 bloques con 4 sesiones por bloque, con una duración por sesión de 45 minutos aproximadamente y un total de 12 sesiones. Se trabaja por parejas de pacientes con la guía del psicoterapeuta. Las tareas que se van presentando son de dificultad creciente:

• En el primer bloque los pacientes aprenden a identificar y discriminar, así como a verbalizar los principales signos faciales de las 6 emociones básicas. La pregunta que se les hace es “¿qué afecto expresa esta persona?”.
• En el segundo bloque, se intenta integrar esta visión del afecto detallada en un modo de procesamiento cada vez más global, a partir de las primeras impresiones, del procesamiento no-verbal y del procesamiento de expresiones faciales con baja intensidad. La tarea que han de realizar es “Clasificar las fotos según la intensidad de la afectividad facial”.
• El tercer bloque comprende, por una parte, el procesamiento de expresiones no prototípicas y ambiguas del afecto, que a menudo ocurren en la vida diaria y, por otra, la integración de expresiones faciales en el contexto social, conductual y situacional. Un ejemplo de tarea que se pide aquí es contestar a la pregunta “¿cuál de estas personas acaba de recibir flores y está pensando: qué bonitas son?”.

A lo largo del programa se usan un conjunto de estrategias de sustitución (repetición, aprendizaje sin errores, feedback instantáneo) y estrategias de compensación (abstracción de características, verbalización, autoinstrucciones). La estrategia compensadora principal es la verbalización de la expresión facial en términos de gestos elementales.

En un reciente estudio Vaskinn y cols (2019), encuentran que el entrenamiento de reconocimiento de afecto proporciona evidencia acerca de efectos beneficiosos que son generalizables y perduran en el tiempo, pero también destacan la necesidad de un tratamiento adicional para trabajar la cognición social en esquizofrenia y así lograr beneficios sobre el funcionamiento psicosocial.

Entrenamiento en gestión de emociones

Según Ruiz y cols (2006) el Emotion Management Training (EMT; Hodel y cols, 1998) es un programa que valora los déficits en la percepción de emociones, así como las consecuencias de estos en el ajuste social y la psicopatología.

Es administrado en pequeños grupos en tres pasos:

• En el primer paso, los déficits en percepción de emociones son tratados mediante la valoración paso a paso de la expresión de uno mismo y de los demás.
• En el segundo paso, el pobre ajuste social es tratado mediante el recuerdo de las estrategias de afrontamiento usadas actualmente.
• Por el último, en el tercer paso, tanto el ajuste social como la baja tolerancia al estrés, son mejorados mediante la adquisición por parte de la persona de estrategias de afrontamiento eficaces.

Se entrena a los participantes en alcanzar los objetivos del programa mediante el uso de intervenciones conductuales como el role-play o ejercicios en vivo

Terapia psicológica integrada

Además de un primer modulo denominado de Diferenciación Cognitiva, también cuenta con otros cuatro módulos destinados al abordaje del tratamiento de la cognición social en esquizofrenia y la mejora de las competencias interpersonales.

Estos módulos consisten en lo siguiente:

• Percepción Social: Pretende la mejora de la capacidad perceptiva e interpretativa del paciente en situaciones sociales y se explicará más adelante en profundidad.
• Comunicación Verbal: Su objetivo principal es estimular el intercambio y la comunicación social entre los miembros del grupo.
• Habilidades Sociales: Es un módulo destinado a la mejora de la ejecución interpersonal de los sujetos. Su metodología de trabajo no difiere de los procedimientos tradicionales de intervención ya diseñados en esta área.
• Resolución de Problemas Interpersonales: Se abordan de forma abierta y flexible situaciones problemáticas aportadas por los participantes. Se trabaja sobre la discusión y análisis de dichas situaciones, incorporando la posibilidad de utilizar el role-play para moldear la respuesta adecuada a la situación.

El módulo de percepción social

Según Ruiz y cols (2006) de los cinco módulos, el segundo, denominado Percepción Social, es el más estrechamente relacionado con la cognición social, ya que se trata de uno de sus componentes. En el mismo se emplean 40 diapositivas que representan distintas situaciones sociales. Varían en cuanto al grado de complejidad cognitiva y de la carga emocional del contenido. Al principio se trabajan las diapositivas menos complejas que habitualmente presentan un contenido emocionalmente neutro y,  a medida que avanza la terapia, se van trabajando diapositivas más complejas y con más carga emocional.

El modulo está dividido en tres fases:

• En la primera fase, denominada recogida de la información de la diapositiva, se pide a los participantes que describan los elementos presentes en la imagen proyectada. Algunas de las tareas consisten en: enfocar, tratar contenidos relevantes de la imagen, llamar la atención sobre lo olvidado y resumir.
• En la segunda fase denominada interpretación y discusión de la diapositiva, los participantes ofrecen una explicación sobre los contenidos de la diapositiva. Cada opinión debe ser justificada tomando como referencia la información visual recogida en la primera etapa. Después se debate sobre qué interpretación les parece la más adecuada o la más probable. Las tareas, por tanto, consisten en: interpretar, fundamentar la interpretación y debatir en grupo.
• Finalmente, en la tercera fase denominada asignación de un título, cada participante indica un título breve que resuma lo más importante de la situación descrita en la imagen y, a continuación, se establece un nuevo debate sobre qué título les parece más adecuado.

A lo largo de los últimos años, han sido múltiples los programas destinados al tratamiento de los déficits en cognición social que habitualmente se presentan en el caso de la esquizofrenia y que, a su vez, han sido científicamente validados.

Terapia Neurocognitiva Integrada para Pacientes con Esquizofrenia

Según Durá y cols (2008) la Terapia Neurocognitiva Integrada para Pacientes con Esquizofrenia (INT) (Roder y cols, 2007) funciona de manera similar a la Integrated Psychological Therapy (IPT) (Roder y cols, 1996). Tiene dos grandes módulos, uno de neurocognición y otro de cognición social. Se seleccionan las intervenciones que se aplicaran de cada módulo en función de la evaluación individual realizada. Aumenta la dificultad y carga emocional según se avanza en el programa, mientras progresivamente se va produciendo una disminución de la estructuración. Y también, como algo diferencial con respecto a la IPT, el grado de importancia de la activación emocional y de la referencia a uno mismo aumenta progresivamente, considerando el insight como otro componente de la cognición social.

Varios estudios recientes han probado la eficacia de esta terapia (por ejemplo, De Mare y cols, 2018; Mueller y cols, 2017; Mueller, Schmidt y Roder, 2015)

Terapia de mejora cognitiva

Consta de una segunda parte, Cognitive Enhancement Therapy (CET) Hogarty y Flesher, 1999; Hogarty y Cols, 2004), en la que se interviene sobre diversos aspectos de la cognición social. En este segundo momento de la intervención, los ejercicios se desarrollan en un formato grupal estructurado de una hora y media por semana, durante un periodo de tiempo de cincuenta y cinco a sesenta semanas a las que hay que sumar seis semanas adicionales en las que la estructura del plan se va desvaneciendo para favorecer la finalización gradual.

El objetivo básico es el desarrollo de las habilidades cognitivas y metacognitivas necesarias para una adecuada comprensión y manejo de las situaciones sociales, así como, de los problemas derivados de la vida cotidiana. En los ejercicios, se incluyen situaciones derivadas de la vida real de los pacientes y que son planteadas como problemáticas por éstos. Cada actividad tiene varios niveles de participación, desde el nivel de observador hasta ser sujeto central, así como múltiples objetivos cognitivos que van desde mantener la atención hasta desarrollar una adecuada perspectiva de pensamiento en situaciones sociales. En esta fase del entrenamiento se solicita la participación activa del paciente a través de la asignación de tareas para casa, cuya revisión y discusión suele ocupar la primera parte de la sesión.

Diferencias entre la IPT y la CET

Según Ruiz y cols (2006), Algunas diferencias entre IPT y  CET residen en los efectos del tratamiento de la cognición social en esquizofrenia. En la IPT los efectos del tratamiento se supone que ocurren de modo escalonado. Primero se ejercitan los procesos cognitivos moleculares, de manera que estos procesos moleculares luego puedan aumentar la adquisición de habilidades molares. Por lo que el proceso rehabilitador progresa desde el entrenamiento de procesos cognitivos básicos hasta habilidades sociales más convencionales y la solución de problemas interpersonales. Por su parte, la CET es menos lineal y escalonada. En estudios controlados, ambas IPT y CET han demostrado ser efectivas en la mejora del funcionamiento social (Hogarty y Flesher, 1999; Spaulding y cols ,1999).

Por último, cabe destacar que varios estudios recientes corroboran la eficacia de CET (por ejemplo, Eack y cols, 2015, 2016; Keshavan y cols, 2017).

Entrenamiento en Cognición social e Interacción

Según Durá y cols (2008) el Entrenamiento en Cognición social e Interacción (SCIT) (Penn y cols, 2005) es uno de los programas más recientes, junto con la Terapia Neurocognitiva Integrada (INT), para trabajar la cognición social, resultando ser los dos más completos hasta el momento.

EL SCIT se divide en tres partes, cada una con una serie de sesiones y unos conceptos para trabajar. En todo el entrenamiento se realizan multitud de ejercicios en las sesiones y se proponen tareas para realizar fuera de las mismas con el fin de conseguir la generalización. Estas partes son las siguientes:

• La primera parte se llama comprensión de emociones y está formada por 6 sesiones. En estas sesiones se explica el funcionamiento del programa, qué es la cognición social, se establece la alianza en el grupo y se revisa el papel de las emociones en las situaciones sociales.
• La segunda parte denominada estilo de cognición social, va de la sesión 7 a la 13, y pretende entrenar no saltar a las conclusiones precipitadamente, el estilo atribucional, la tolerancia a la ambigüedad, la distinción entre hechos y suposiciones, y la recogida de datos para mejorar la distinción anterior.
• La tercera parte llamada integración, va de la sesión 14 a la 18, y pretende que se consoliden las habilidades y se generalicen a problemas de la vida diaria mediante ejercicios.

Diferencias entre el SCIT, la IPT y la CET

Según Ruiz y cols (2006) existen diferencias entre SCIT, IPT y CET, puesto que el primer programa está centrado en la cognición social, mientras que la IPT y CET son más amplios, ya que, también trabajan la rehabilitación de otras áreas cognitivas tales como atención o memoria. De ahí que sean también programas más largos en el tiempo.

Destacar que son multiples los estudios recientes en los que se sigue corroborando la eficacia de esta intervención (por ejemplo, Gordon y cols, 2018; Hasson-Ohayon y cols, 2019; Voutilainen y cols, 2016).

Por último, cabe señalar que este programa ha sido adaptado en población española por Lahera y cols (2013)

Programas destinados al tratamiento de los déficits en cognición social

Veremos los programas destinados al tratamiento de los déficits en cognición social que habitualmente se presentan en el caso de la esquizofrenia.

Programa de rehabilitación cognitiva en psicosis

Como señalan Ojeda y cols (2012), el programa REHACOP (rehabilitación neuropsicológica en psicosis), también consta de cuatro módulos destinados a la intervención sobre algunos de los componentes de la cognición social. Dichos módulos se denominan percepción emocional, conocimiento social, teoría de la mente y dilemas morales.

Además, en recientes investigaciones se ha comprobado las mejoras significativas que produce este programa en el tratamiento de la cognición social en esquizofrenia (Peña y cols, 2015, 2016).

Programa de entrenamiento emocional

A este programa se accede desde el sitio web www.e-motionaltraining.com y se desarrolla completamente en soporte informático.

Las primeras 4 sesiones (1 hora cada sesión) están dedicadas a reconocer emociones faciales. Esta sección incluye una prueba previa y posterior, tutoriales y minijuegos de escala comenzando con ojos y boca y finalmente micro-entrenamientos de expresión.

Las siguientes 8 sesiones (1 hora cada una) incluyen ver un corto de dibujos animados en los que una pareja invita a sus amigos a su casa para una fiesta. A medida que se desarrolla la historia, se produce una falta de comunicación entre los actores, lo que provoca diversas emociones y condiciones mentales como ira, afecto, aprecio y celos. Después de cada escena, se le pregunta al usuario qué sucedió, con preguntas sobre teoría de la mente (interpretación de ironía, insinuaciones, faux pas, creencias falsas de segundo orden, etc.), percepción social (interpretación y análisis de la situación social a través del contenido visual de cada escena) y estilo atribucional, así como, preguntas de control. En caso de cometer errores, el juego muestra un hipervínculo con información y estrategias metacognitivas, cuyo objetivo es ayudar a los usuarios a comprender la escena que estuvieron viendo.

Programa de entrenamiento en cognición social

Al igual que el programa anterior, esta intervención también se aplica enteramente por ordenador, siendo posible acceder a ella desde la pagina web www.proyectoscores.es.

Consta de cuatro módulos que se centran en el entrenamiento del reconocimiento de emociones, teoría de la mente y estilo atribucional, percepción social y personalización de contenidos. Los primeros tres módulos incluyen contenido teórico y ejercicios que refuerzan lo revisado en la teoría. El programa incluye un total de veintiocho sesiones.

Los cuatro módulos enfocados en el tratamiento de la cognición social en esquizofrenia

El módulo 1 está destinado a trabajar el procesamiento de emociones. Consta de nueve sesiones que se centran en el reconocimiento de los rasgos faciales que constituyen cada una de las seis emociones básicas, el análisis acerca de la influencia de los pensamientos y lo externo sobre cada emoción, así como, las reacciones que vienen suscitadas por las emociones. Asimismo, hay un énfasis especial en aprender a hacer frente a las reacciones negativas y se trata de favorecer la aparición de emociones positivas a través de la realización de actividades placenteras.

El módulo 2 se centra en teoría de la mente y estilo atribucional. Está compuesto por diez sesiones dedicadas a describir el concepto de teoría de la mente, a comprender el lenguaje con doble sentido, y a tratar de hacer un uso adecuado de la información, evitando errores como, por ejemplo, saltar rápidamente a las conclusiones. Además del  externo e interno, los estilos atribucionales se describen y se vinculan con posibles ideas delirantes o distorsionadas, tratando de seguir el enfoque que propone la terapia cognitiva para el manejo de los síntomas.

El módulo 3 se centra en la percepción social. Consta de cuatro sesiones y durante el mismo se introducen los conceptos de normas y roles sociales. También, se hace  especial hincapié en la importancia del contexto de cara a una correcta interpretación de las situaciones sociales y, generalmente, se diferencia entre dos contextos: el formal y el informal.

Por último, el módulo 4 denominado de “personalización” consta de cinco sesiones y en el mismo se insta a los pacientes a aplicar todo el contenido revisado a experiencias personales. Para su desarrollo se emplean diez ejemplos o supuestos.

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