Instruções em reabilitação cognitiva: métodos, design e eficácia

O neuropsicólogo Javier Tomas Romero expõe alguns princípios para elaborar instruções em reabilitação cognitiva. Instruções diretas e instruções programadas, o design delas e quais produzem o maior efeito.

Em seguida, vamos apresentar alguns princípios para elaborar instruções em suas atividades de reabilitação cognitiva. Se o que você pretende é personalizar as atividades (o que não é obrigatório), as instruções são uma parte importante a ser trabalhada com seu paciente. Adaptar as instruções às características da aprendizagem requer esforço, pois é necessário entender como seu paciente pensa, raciocina e aprende. Por isso, descrevemos vários métodos baseados na literatura científica.

Instrução direta e instruções programadas

Os principais métodos de instrução são (Ehlhardt, Sohlberg e Glang e Albin; 2005):

Instrução direta

É um método de instrução estruturado que não pretende monitorar o pensamento do paciente. Alguns dos principais métodos de instrução direta são:

• Step-analysis (sequências)
• Modelagem
• Feedback massivo
• Prática massiva: há três tipos: massiva, mista e espaçada
• Diagramas de ação espaçada
• Observação de modelos
• Aprendizagem sem erro

Instruções programadas

Seu objetivo é fazer com que os pacientes monitorem seu pensamento. Faz parte das habilidades metacognitivas. Obviamente, não se pode aplicar a todos os pacientes, pois requer um nível mínimo de compreensão, linguagem, raciocínio, memória prospectiva e planejamento… por isso você deve adaptar a instrução ao nível ou perfil cognitivo de cada paciente. Alguns dos principais métodos são:

• Método “Scaffolded”: envolve a elaboração de fluxos ou diagramas. São representações gráficas do processo de pensamento.
• Estrategias metacognitivas
  • Estimativas (das habilidades)
  • Processos de automonitoramento e controle (por comparação na tarefa)
  • Atribuições (da execução da tarefa, de possíveis complicações na tarefa, dos recursos…)
  • Análise de problemas
  • Treinamento em expectativas
  • Sequências de autoinstrução
  • Autorregulação verbal

Design das instruções de reabilitação cognitiva (Sohlberg, Ehlhardt, Kennedy, 2005).

As instruções devem cumprir uma série de critérios:

• Análise de conteúdo para detalhar as “grandes ideias”, conceitos, regras e estratégias generalizáveis.
• Determinar habilidades necessárias e pré-requisitos.
• Sequenciar as competências, de simples a mais complexas.
• Desenvolver análise das tarefas.
• Desenvolver e sequenciar uma ampla gama de exemplos de treinamento para facilitar a generalização.
• Criar instruções simples e consistentes com linguagem clara e roteirizá-las para reduzir a confusão e focar a pessoa que aprende no conteúdo relevante.
• Estabelecer claramente os objetivos de aprendizagem
• Estabelecer os critérios de sucesso
• Fornecer modelos e, gradualmente, estabelecer um desvanecimento das pistas e avisos para facilitar a aprendizagem sem erro.
• Pré-correção por meio da instrução das capacidades pré-requeridas à tarefa em primeiro lugar, ou então isolando os passos difíceis da instrução.
• Prover um feedback consistente e rápido (fornecer o modelo “correto” imediatamente se o paciente cometer um erro).
• Oferecer grandes quantidades de prática massiva correta, seguida de prática distribuída.
• Prover revisão suficiente e acumulativa (integração de material novo e antigo).
• Individualizar a instrução (linguagem, ritmo, tempo, capacidades…)
• Avaliação progressiva do comportamento para avaliar a evolução da função.

Um modelo combinado (instrução direta e instrução programada) produz os melhores resultados (Ehlhardt, Sohlberg, Glang, Albin; 2005). Após esse tipo de modelo, e por ordem de efetividade demonstrada, encontramos:

• A estratégia em instruções programadas.
• A instrução direta.
• As instruções não diretas (tipo treinamento social ou ensaio e erro).

Quais instruções produzem o maior efeito?

• Prática explícita: prática e revisão distribuída, prática repetida, revisão da execução sequenciada, feedback e revisões contínuas.
• Orientação às tarefas/organizadores avançados: estabelecimento dos objetivos da instrução, revisão de materiais prévios à instrução, instrução para atenção a informações específicas, fornecimento de informações prévias sobre a tarefa.
• Apresentação de novo material para aprendizagem: diagramas, representações mentais, informações sobre execuções anteriores relacionadas à tarefa que você irá realizar com o paciente.
• Modelagem de passos para completar a tarefa.
• Sequenciação
• Pesquisa/validação sistemática e reforço: uso de validações e feedback contínuo. Você deve fazer com que seu paciente se pergunte sobre as consequências de emitir comportamentos em determinadas situações e tarefas. Ao expor uma consequência, é melhor começar por um reforço negativo (que tem um efeito mais generalizado) e terminar com um positivo (que produz maiores benefícios na recuperação).

Estes são alguns dos métodos e princípios que você pode adaptar para seu paciente. A próxima postagem foca no método scaffolded (literalmente, significa andaime) para reabilitação.

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